糖尿病患者的社区管理
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需要建立社区─上级医院的合作 以及标准化的防治流程
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病患者的社区管理
糖尿病未诊断率较高(2007-2008)
糖尿病未诊断率
70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 总
52.5%
城市
67.64%
农村
中国实用乡村医生杂志 2008 年15卷12期
百分比 (%)
中国糖尿病HbA1c达标率现状
50
P<0.01
40 41.1
30
随访，教育 （社区）
糖尿病规范化 检查、治疗（医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
注射部位的轮换 注射角度 捏皮 注射并发症以及如何避免 理想的专用针头 锐器的安全处置
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
专用注射器
胰岛素注射装置
胰岛素笔式注射器
胰岛素泵
费用低廉 操作步骤繁琐
胰岛素和注射装置合 二为一
严重高血糖、血浆渗透压显著 升高、失水和意识障碍
血糖33.3~66.6mmol/L； 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或 弱阳性。
糖尿病乳酸 性酸中毒
疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；
呼吸深大、嗜睡等
明显酸中毒，血尿酮体不升高
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症的分类
下肢血管病变 糖尿病足
糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变
糖尿病神经病
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症初筛
慢性并发症 糖尿病肾病
初筛（社区） 尿常规-尿蛋白
视网膜病变 临床症状-视物模糊
确诊（医院） 微量白蛋白尿
眼底照相
随访
3个月一次（社区） 每年一次（医院） 每年一次（医院）
神经病变
临床症状
确诊后每年一次（医院） 相关神经功能检查 合并微血管病变未确诊，
胰岛素注射管理教育要点
医护人员或教育人员须和患者探讨
对胰岛素自身和注射过程的 焦虑
对教育各部分内容进行充分 的探讨，并确保信息准确
每次随诊均须观察患者注射 过程，并触诊检查注射部位
胰岛素注射是一种有效的治疗方法 胰岛素注射装置的选择和管理 胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗
无知 愤怒 自责 社交障碍 抵抗胰岛素治疗
措施
社区成立糖尿病患者俱乐部
定期交流治疗感受 定期进行各种讲座
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、
隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛
• 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 • 既往病史 • 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病
的理解程度等
高危人群
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度 • 全身状态及既往病史
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的筛查及诊断流程
FPG≥5.6 mmol/L 或
随机血糖≥11.1mmol/L（社区）
OGTT、 HbA1c、 胰岛素、C肽释放试验（医院）
正常 随访（社区）
糖调节异常
糖尿病
糖尿病的急性并发症
急性并发症
临床表现
初筛指标
轻度：糖尿病酮症
糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 尿糖、尿酮体阳性或强阳性； 酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或无 血糖升高在
（DKA） 意识障碍，但二氧化碳结合力 16.7~33.3mmol/L
低于10mmol/L
高血糖高渗 透压综合征 （HHS）
3-6个月/次(医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
20
17.8 10
0 HbA1c<7%
平均HbA1c值：
1998年 2006年
8.7% 7.6%
26.8 9.7 HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45
中国社区糖尿病治疗的现状
社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善
糖尿病需要筛查的高危人群
T2DM的 一级亲属
超重、Leabharlann Baidu胖
年龄≥45岁
糖调节受损史
巨大儿生产史， 妊娠糖尿病史
高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等
最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者进 展为T2DM
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病患者及高危人群建档内容
糖尿病患者
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受 教育程度
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病患者的社区管理
糖尿病未诊断率较高(2007-2008)
糖尿病未诊断率
70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 总
52.5%
城市
67.64%
农村
中国实用乡村医生杂志 2008 年15卷12期
百分比 (%)
中国糖尿病HbA1c达标率现状
50
P<0.01
40 41.1
30
随访，教育 （社区）
糖尿病规范化 检查、治疗（医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
注射部位的轮换 注射角度 捏皮 注射并发症以及如何避免 理想的专用针头 锐器的安全处置
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
专用注射器
胰岛素注射装置
胰岛素笔式注射器
胰岛素泵
费用低廉 操作步骤繁琐
胰岛素和注射装置合 二为一
严重高血糖、血浆渗透压显著 升高、失水和意识障碍
血糖33.3~66.6mmol/L； 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或 弱阳性。
糖尿病乳酸 性酸中毒
疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；
呼吸深大、嗜睡等
明显酸中毒，血尿酮体不升高
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症的分类
下肢血管病变 糖尿病足
糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变
糖尿病神经病
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症初筛
慢性并发症 糖尿病肾病
初筛（社区） 尿常规-尿蛋白
视网膜病变 临床症状-视物模糊
确诊（医院） 微量白蛋白尿
眼底照相
随访
3个月一次（社区） 每年一次（医院） 每年一次（医院）
神经病变
临床症状
确诊后每年一次（医院） 相关神经功能检查 合并微血管病变未确诊，
胰岛素注射管理教育要点
医护人员或教育人员须和患者探讨
对胰岛素自身和注射过程的 焦虑
对教育各部分内容进行充分 的探讨，并确保信息准确
每次随诊均须观察患者注射 过程，并触诊检查注射部位
胰岛素注射是一种有效的治疗方法 胰岛素注射装置的选择和管理 胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗
无知 愤怒 自责 社交障碍 抵抗胰岛素治疗
措施
社区成立糖尿病患者俱乐部
定期交流治疗感受 定期进行各种讲座
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、
隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛
• 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 • 既往病史 • 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病
的理解程度等
高危人群
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度 • 全身状态及既往病史
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的筛查及诊断流程
FPG≥5.6 mmol/L 或
随机血糖≥11.1mmol/L（社区）
OGTT、 HbA1c、 胰岛素、C肽释放试验（医院）
正常 随访（社区）
糖调节异常
糖尿病
糖尿病的急性并发症
急性并发症
临床表现
初筛指标
轻度：糖尿病酮症
糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 尿糖、尿酮体阳性或强阳性； 酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或无 血糖升高在
（DKA） 意识障碍，但二氧化碳结合力 16.7~33.3mmol/L
低于10mmol/L
高血糖高渗 透压综合征 （HHS）
3-6个月/次(医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
20
17.8 10
0 HbA1c<7%
平均HbA1c值：
1998年 2006年
8.7% 7.6%
26.8 9.7 HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45
中国社区糖尿病治疗的现状
社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善
糖尿病需要筛查的高危人群
T2DM的 一级亲属
超重、Leabharlann Baidu胖
年龄≥45岁
糖调节受损史
巨大儿生产史， 妊娠糖尿病史
高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等
最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者进 展为T2DM
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病患者及高危人群建档内容
糖尿病患者
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受 教育程度