糖尿病患者的社区管理
糖尿病社区管理-(目录版)
糖尿病社区管理一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已经成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
糖尿病社区管理是指在社区范围内，通过全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队的合作，对糖尿病患者进行综合管理，提高患者的自我管理能力，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量。
二、糖尿病社区管理的目标1.提高糖尿病患者的自我管理能力，使患者能够有效地控制血糖、血压、血脂等代谢指标，降低糖尿病并发症的风险。
2.提高糖尿病患者的生活质量，缓解糖尿病对患者生活、工作和心理的影响。
3.降低糖尿病患者的医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担。
4.提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识，降低糖尿病的发病率。
三、糖尿病社区管理的内容1.健康教育：通过举办糖尿病知识讲座、发放宣传资料等形式，提高社区居民对糖尿病的认识和预防意识。
2.病情监测：定期对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测，及时发现病情变化，调整治疗方案。
3.用药指导：指导糖尿病患者正确使用降糖药物，遵循医嘱，不随意更改药物种类和剂量。
4.饮食管理：为糖尿病患者提供个性化的饮食指导，帮助患者制定合理的饮食计划，控制热量摄入，保持良好的营养状况。
5.运动指导：鼓励糖尿病患者进行适度的运动，如散步、慢跑、游泳等，提高身体素质，降低血糖。
6.心理支持：为糖尿病患者提供心理咨询和情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
四、糖尿病社区管理的实施策略1.建立糖尿病社区管理团队：由全科医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，共同参与糖尿病患者的管理。
2.开展糖尿病筛查和风险评估：对社区居民进行糖尿病筛查，及时发现糖尿病患者和高危人群，进行风险评估和干预。
3.建立糖尿病患者档案：对糖尿病患者进行登记，建立完整的健康档案，便于病情监测和跟踪管理。
4.制定个性化治疗方案：根据糖尿病患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理、运动指导等。
糖尿病的社区管理
体重与腰围测量
定期测量体重和腰围，评估患 者的肥胖程度，指导患者进行 减肥和改善生活方式。
血脂与血压监测
监测血脂和血压情况，评估患 者心血管疾病风险，及时干预
。
健康教育
糖尿病知识普及
向患者及家属介绍糖尿病的基本知识，提高 对疾病的认知。
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导， 帮助患者保持良好的心态。
管理方式
李女士陪伴母亲参加社区糖尿病 管理项目，共同制定饮食和运动 计划，互相监督和鼓励。
效果体现
在家庭支持下，李女士的母亲血 糖控制得非常好，精神状态也明 显改善。家庭关系更加和谐，生 活质量得到提高。
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降低医疗成本。
合理用药
社区管理可以指导患者合理用药， 避免药物浪费和滥用，降低药品费 用。
定期随访
社区可以定期随访患者，及时发现 病情变化，避免病情恶化导致的昂 贵治疗费用。
促进社区健康
01
02
03
提高居民健康意识
通过社区糖尿病管理，可 以提高居民对糖尿病的认 识和预防意识，促进整体 社区健康。
建立健康档案
06 案例分享
成功案例一：社区糖尿病管理项目介绍
项目名称 项目目标 主要措施 实施效果
健康生活，共享甜蜜
通过社区资源整合，为糖尿病患者提供全方位的管理与服务， 提高患者的生活质量和健康水平。
建立糖尿病管理中心，提供健康教育、饮食指导、运动建议、 药物治疗等综合服务。
项目实施后，患者血糖控制率显著提高，并发症发生率明显降 低。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因包括遗尿、多食、体重下降等，但有些患者可能无明显症 状。长期高血糖可能引起血管病变、神经病变等并发症，影响心脑血管、肾脏、 眼睛等器官功能。
糖尿病社区健康管理服务规范
服务质量的监测与评估
定期评估
定期对服务进行内部和外部评估，收 集患者和相关方的反馈，以便及时发 现问题并进行改进。
数据监测
建立完善的数据监测体系，收集和分 析相关数据，以评估服务的效果和效 率。
服务效果的持续改进
持续改进计划
制定持续改进计划，针对评估结果和服 务反馈，不断优化服务流程和方法。
VS
经验总结与启示
经验总结
成功的糖尿病社区健康管理需要建立多层次的合作机制，整合医疗、社区和患者资源， 提供全面、连续的健康服务。
经验启示
社区健康管理服务应注重患者的个性化需求，通过健康教育、生活方式干预和药物治疗 等手段，提高患者的自我管理能力。
对未来工作的展望
完善服务体系
建立健全的糖尿病社区健康管理服务 网络，覆盖更广泛的人群，提供更加 便捷、高效的服务。
糖尿病的病因和症状
总结词
糖尿病的病因复杂多样，包括遗传、环境、生活方式等多种因素。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，但不同 类型和病程的糖尿病症状可能有所不同。
详细描述
糖尿病的病因主要包括遗传、环境和生活方式等多种因素的综合作用。典型症状为多饮、多尿、多食和消瘦，这 些症状通常被称为“三多一少”。然而，不同类型和病程的糖尿病症状可能有所不同，有些患者可能没有明显症 状，需要通过血糖检测来确诊。
03 社区健康管理服务概述
社区健康管理服务的概念
社区健康管理服务是指以社区为单位，通过组织协调医疗、 预防、保健、康复等资源，为居民提供全面、连续的健康管 理服务，旨在促进社区居民健康水平和生活质量的提高。
社区健康管理服务包括健康教育、预防保健、疾病管理和康 复支持等方面，覆盖全生命周期，关注个体和群体的健康需 求。
糖尿病社区健康管理服务规范
05
糖尿病社区健康管理服务评估与改进
服务评估方法
1 2 3
患者满意度调查
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对社区健康 管理服务的满意度，包括服务态度、服务质量、 服务效果等方面。
服务流程评估
评估社区健康管理服务的流程是否科学、规范、 高效，包括服务内容、服务方式、服务周期等方 面。
服务效果评估
通过对比患者接受服务前后的血糖控制情况、并 发症发生率等指标，评估社区健康管理服务的效 果。
、治疗情况等。
定期随访
定期对糖尿病患者进行随访， 了解病情变化，提供必要的指 导和支持。
健康教育
开展糖尿病健康教育活动，提 高患者对疾病的认识和自我管 理能力。
联合诊疗
与医疗机构合作，为患者提供 联合诊疗服务，确保诊疗质量
和效果。
服务质量标准
有效性
服务应有效控制和改善糖尿病病情，提高患 者生活质量。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟通能力，能 够与患者建立良好的互动关系，提供 有效的指导和支持。
职业道德
服务人员应遵循职业道德规范，保护 患者隐私，尊重患者权益，提供人性 化的服务。
04
糖尿病社区健康管理服务实施
服务实施流程
建立健康档案
定期随访评估
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等。
社区作为糖尿病患者日常生活 的主要场所，在糖尿病管理中 具有重要作用。
随着医疗技术的发展和人们对 健康需求的提高，社区健康管 理服务逐渐成为关注的焦点。
目的和意义
提高糖尿病患者的健康水平和生活质量
通过社区健康管理服务，为糖尿病患者提供全面、连续的健康管理，包括健康教育、饮食 指导、运动干预等，以改善患者的血糖控制，提高生活质量。
糖尿病社区管理
引言概述：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，全球范围内患病人数持续增加。
糖尿病患者需要进行长期的管理和控制，而社区管理在提供全面照护和支持方面起着至关重要的作用。
本文将探讨糖尿病社区管理的相关内容，包括教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测。
正文内容：一、教育培训1.举办糖尿病教育课程，提高患者的知识水平。
2.培训医护人员，提高他们对糖尿病的认识和管理能力。
3.提供营养指导，教患者合理饮食和控制饮食中的糖分。
4.展开运动训练，帮助患者通过适度运动来降低血糖。
二、患者参与1.组织糖尿病患者座谈会，让患者之间互相交流经验和心得。
2.设立患者倡导组织，通过代言和宣传来提高社会对糖尿病的认知。
3.鼓励患者参与临床试验，以促进糖尿病治疗和管理的进展。
4.推动患者参与政策制定，让病人的声音被充分听取和尊重。
三、健康促进1.开展宣传活动，提高社会对糖尿病预防和控制的意识。
2.组织定期体检，早期发现糖尿病患者，促进早期干预和治疗。
3.建立健康风险评估系统，帮助个体了解自己的风险水平。
4.提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的压力和情绪困扰。
四、药物管理1.制定规范用药指南，明确糖尿病患者的药物治疗方案。
2.加强药物管理教育，提高糖尿病患者对药物正确使用的认识。
3.建立患者药物记录，帮助患者及时记录和跟踪用药情况。
4.提供定期用药指导，确保患者按时服药并监测血糖变化。
五、病情监测1.推广家庭血糖监测仪器，让患者可以在家中进行血糖监测。
2.建立远程监测系统，医护人员可以随时了解患者的血糖情况。
3.开展定期糖化血红蛋白检查，评估患者近期的血糖控制情况。
4.设立患者复诊提醒系统，确保患者按时复诊并进行病情评估。
总结：糖尿病社区管理对于提供全面照护和支持糖尿病患者具有重要意义。
教育培训、患者参与、健康促进、药物管理和病情监测是糖尿病社区管理的重要方面。
通过这些措施，可以提高患者的自我管理水平，促进糖尿病的预防和控制，并提高患者生活质量。
糖尿病患者社区管理方案
指导食物选择
教会患者如何选择低糖、低脂、 高纤维的食物，避免高糖、高脂
食品的摄入。
教授餐食搭配技巧
指导患者进行合理的餐食搭配， 如粗细粮搭配、荤素搭配等，以
确保营养均衡。
餐食搭配与调整
1 2
调整餐食结构
根据患者血糖控制情况，适时调整餐食中主食、 蛋白质、脂肪的比例，以维持血糖稳定。
增加膳食纤维摄入
将糖尿病患者纳入社区管理，可以优 化医疗资源的配置和利用，提高医疗 服务的效率和质量。
降低医疗成本
通过有效的社区管理，可以减少患者 的并发症和急诊就诊次数，从而降低 医疗成本。
糖尿病患者现状及挑战
患病率逐年上升
并发症风险高
随着生活方式和饮食结构的改变，糖尿病 的患病率逐年上升，成为全球性的健康问 题。
结果呈现
将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于理解和比较。
持续改进策略制定
问题识别
通过分析效果评价指标，识别 存在的问题和不足之处。
原因分析
针对问题，进行深入的原因分 析，找出根本原因。
改进措施制定
根据原因分析结果，制定相应 的改进措施，如调整治疗方案 、加强患者教育、改进服务质 量等。
实施与跟踪
饮食计划。
运动指导
鼓励患者进行适当的运 动锻炼，提供运动方案 和建议，促进血糖控制
。
用药指导
指导患者正确用药，包 括药物的种类、剂量、 用法等，确保治疗效果
。
自我监测与管理
教育患者进行自我血糖 监测和病情管理，提高 患者的自我保健意识和
能力。
03
药物治疗管理
合理用药指导
根据患者病情和医生 建议，制定个性化的 药物治疗方案。
糖尿病的社区管理ppt课件
根据病因和发病机制的不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型 糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病四种类型。其中，2 型糖尿病占绝大多数，多由不良生活习惯和环境因素引起。
02
社区管理策略与实践
Chapter
政策支持与资源整合
制定糖尿病社区管理政策
明确政府、社区、医疗机构等各方职 责，提供政策支持和经费保障。
专业的心理评估工具
如汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等，用于进一步评估患 者的焦虑、抑郁等心理问题的严重程度。
针对糖尿病患者的特异性心理评估工具
如糖尿病痛苦量表（DDS）、糖尿病心理痛苦问卷（DPDI）等，用于评估糖尿病患者与 疾病相关的心理痛苦。
心理干预措施（如认知行为疗法）应用举例
劝导患者戒烟限酒，减少不良生 活习惯对健康的损害。
合理膳食 适量运动 控制体重 戒烟限酒
指导患者制定科学的饮食计划， 控制总热量摄入，增加蔬菜、水 果、全谷类等健康食品的摄入。
帮助患者制定减重计划，通过饮 食调整和增加运动量等方式，将 体重控制在合理范围内。
03
药物治疗与监测
Chapter
常用降糖药物介绍
安全防范措施
根据患者的具体情况，采取相应的 安全防范措施，如选择合适的运动 场地、穿着舒适的运动装备、避免 空腹运动等。
康复训练方法介绍及效果评估
康复训练方法
介绍针对糖尿病患者的康复训练 方法，如有氧运动、力量训练、 柔韧性训练等，以及各种训练方
法的原理和注意事项。
效果评估
通过定期的身体检查、生化指标 检测和运动能力测试等方式，对 患者的康复训练效果进行评估，
根据患者的年龄、性别、活动量等因素，计算每日所需的热量、蛋 白质、脂肪、碳水化合物等营养素摄入量。
社区糖尿病患者的生活方式干预与管理
家属参与培训
组织家属参与培训，教授他们如 何协助患者进行日常生活管理、 应对突发状况等，提高家属的照
护能力。
构建支持网络
通过建立患者互助小组、线上交 流平台等方式，为患者和家属提 供一个互相交流、分享经验的平 台，帮助他们建立社会支持网络
糖尿病给家庭和社会带来 沉重的经济负担，包括直 接医疗费用和间接生产力 损失。
生活方式干预重要性
生活方式干预是预防和管理糖 尿病的基础措施，包括饮食调 整、增加运动、保持健康体重 等。
合理的生活方式干预可以有效 控制血糖、血脂、血压等代谢 指标，降低并发症风险。
生活方式干预还能改善患者的 心理状态，提高生活质量，促 进全面健康。
。
未来发展趋势预测及挑战应对准备
智能化管理系统的应用
随着科技的发展，未来社区糖尿病管理将更加智能化，如利用大数据、人工智能等技术建 立预测模型，实现患者病情的实时监测和预警。
多学科协作团队的构建
糖尿病管理涉及医学、营养学、心理学等多个学科领域，未来需要构建多学科协作团队， 为患者提供更为全面、专业的服务。
。
05
药物治疗与监测管理
药物治疗方案制定和调整
个体化治疗方案
根据患者的具体病情、年龄、性别、并发 症等因素，制定个性化的药物治疗方案。
药物选择与调整
选择适合患者的降糖药物，并根据血糖监 测结果及时调整药物剂量和种类。
副作用预防与处理
提前告知患者可能出现的药物副作用，并 制定相应的预防措施和处理方案。
活质量。
病情评估
多数患者血糖控制不佳， 需要采取更积极的治疗和
管理措施。
社区糖尿病病例管理流程
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区糖尿病病例管理
糖尿病的双向转诊
转诊原则
• 确保患者的安全和有效治疗。 • 尽量减轻患者的经济负担。 • 最大限度的发挥社区医生和专科医生各
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）
（二）一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院
转诊
– 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏
等明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如
– 血糖控制不满意
• 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常
处理（4）
• 患者规律服药
– 考虑药物无效
• 换用其他药物 • 2周时随访
– 已调整过用药，仍无效——转诊 – 考虑药物有部分效果
• 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访；
糖尿病的社区综合防治管理措施
糖尿病的社区综合防治管理措施随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。
糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。
基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。
1.糖尿病社区管理糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。
此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。
1.1为社区糖尿病患者建立健康档案首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。
社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。
其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。
1.2团队协作提供连续性照顾由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。
在随访期间对患者用药可能出现副作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院治疗。
在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。
1.3为患者及家庭提供心理支撑糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。
糖尿病社区疾病管理方案
个性化运动计划
根据患者的年龄、身体状况 和运动习惯，制定个性化的 运动计划，包括运动类型、 强度、频率和时间等。
有氧运动为主
推荐患者进行有氧运动，如 散步、慢跑、游泳等，有助 于提高心肺功能、降低血糖 和血脂水平。
运动安全指导
告知患者运动过程中的注意 事项，如避免空腹运动、携 带糖果以防低血糖等，确保 运动安全有效。
治疗，降低并发症发生率。
糖尿病现状及趋势
糖尿病患病率逐年上 升，年轻化趋势明显 。
公众对糖尿病的认知 不足，防治意识有待 提高。
患者血糖控制达标率 低，并发症风险高。
社区疾病管理重要性
社区疾病管理是实现糖尿病防 控关口前移的重要手段。
通过社区管理，可以提高患者 的自我管理能力，改善生活质 量。
社区管理有助于降低医疗成本 ，减轻社会负担。
α-葡萄糖苷酶抑制剂
03
抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，常用药物有阿
卡波糖等。
胰岛素治疗及注意事项
胰岛素种类
根据作用时间和效应，分为速效 、短效、中效、长效和预混胰岛
素等。
注射技术
掌握正确的注射部位、注射方法和 注射时间，避免皮下脂肪增生和萎 缩。
剂量调整
根据血糖监测结果，及时调整胰岛 素剂量，避免低血糖和高血糖的发 生。
对于筛查出的疑似患者，及时转诊至上级医院进行确诊和治疗。
个体化治疗方案制定
根据患者病情、年龄、生活习惯 等因素，制定个性化的治疗方案
。
指导患者正确使用药物，包括口 服降糖药和胰岛素注射等。
提供饮食、运动等方面的建议， 帮助患者建立健康的生活方式。
定期随访与评估
对确诊患者进行定期随访，了解病情变 化和治疗效果。
糖尿病社区管理
团队成员分工明确，各司其职， 共同为社区糖尿病患者提供全面 、专业的服务。
制定管理计划
评估病情
对社区糖尿病患者进行全面评估，了解病情状况、自身认知情况以及家庭支持 情况。
制定个性化计划
根据评估结果，为每位患者制定个性化的管理计划，包括饮食、运动、药物治 疗、血糖监测等方面的指导。
实施管理方案
药物治疗与监测
01
02
03
规范药物治疗
根据患者的病情和医生的 建议，指导患者合理使用 降糖药物，确保药物疗效。
定期监测血糖
除了患者自行监测外，社 区医生也应定期监测患者 的血糖水平，评估治疗效 果。
预防并发症
向患者普及糖尿病常见并 发症的预防知识，如眼部 病变、心血管疾病等。
心理支持
提供心理咨询服务
患者依从性差
一些患者对社区管理的重视程度不 够，或者因为种种原因未能按时接 受管理和治疗，影响了管理效果。
02 糖尿病社区管理策略
健康教育
定期开展糖尿病知识讲座
邀请专家讲解糖尿病的成因、症状、 治疗方法及预防措施，提高居民对糖 尿病的认识。
发放糖尿病教育资料
建立糖尿病学习小组
鼓励病友之间分享经验、互相学习， 共同提高自我管理能力。
跨学科协作
01
加强医学、护理、营养、运动等多个学科的合作，共同制定和
实施糖尿病管理计划。
资源共享
02
整合医疗、教育、社区等资源，实现资源共享，提高管理效率。
建立合作机制
03
建立政府、医疗机构、社区、家庭等多方参与的合作机制，共
同推动糖尿病社区管理的可持续发展。
THANKS FOR WATCHING
成功案例一：社区营养干预
糖尿病社区健康管理
目的与意义
通过社区健康管理， 提高糖尿病患者的生 活质量和健康水平。
提高居民对糖尿病的 认识和自我管理能力， 促进社区居民的身心 健康。
降低糖尿病并发症的 发生率，减轻家庭和 社会的负担。
02 糖尿病基础知识
糖尿病的定义与类型
总结词
糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或作用受损导致血糖 升高。
04 糖尿病社区健康管理方案
管理策略与措施
建立健康档案
健康教育
为社区糖尿病患者建立健康档案，记录基 本信息、病情状况、治疗情况等，以便进 行长期跟踪管理。
开展糖尿病健康教育活动，提高居民对糖 尿病的认识和自我管理能力，包括饮食控 制、运动锻炼、血糖监测等方面。
定期随访
联合治疗与管理
对糖尿病患者进行定期随访，了解病情变 化和治疗情况，及时调整治疗方案和管理 措施。
生活质量
评估患者的生活质量，了解患者在心理、社 会、生理等方面的状况。
并发症发生率
评估患者并发症的发生率，如心血管疾病、 肾脏疾病等。
管理效果与服务满意度
评估患者对管理效果和服务质量的满意度， 及时发现问题和改进措施。
05 实施建议与注意事项
政策支持与资金投入
政策支持
政府应制定相关政策，为糖尿病社区 健康管理提供法律和制度保障，包括 资金投入、人员配备、设施建设等方 面。
与医疗机构和社区卫生服务中心合作，共 同开展糖尿病治疗与管理，提高管理效果 和服务质量。
管理流程与步骤
患者筛查
通过体检、问卷调查等方式，对社区 居民进行糖尿病筛查，发现潜在患者 并纳入管理。
效果评估与反馈
定期对患者进行效果评估，了解管理 效果和服务质量，及时反馈问题和改 进措施。
二型糖尿病患者社区综合管理流程
二型糖尿病患者社区综合管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗
无知 愤怒 自责 社交障碍 抵抗胰岛素治疗
措施
社区成立糖尿病患者俱乐部
定期交流治疗感受 定期进行各种讲座
社区糖尿病患者的教育
饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
糖尿病的急性并发症
急性并发症
临床表现
初筛指标
轻度：糖尿病酮症
糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 尿糖、尿酮体阳性或强阳性； 酸中毒 重度：酸中毒伴意识障碍或无 血糖升高在
（DKA） 意识障碍，但二氧化碳结合力 16.7~33.3mmol/L
低于10mmol/L
高血糖高渗 透压综合征 （HHS）
携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、
隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛
糖尿病需要筛查的高危人群
T2DM的 一级亲属
超重、肥胖
年龄≥45岁
糖调节受损史
巨大儿生产史， 妊娠糖尿病史
高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等
最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者进 展为T2DM
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病患者及高危人群建档内容
糖尿病患者
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受 教育程度
需要建立社区─上级医院的合作 以及标准化的防治流程
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
• 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 • 既往病史 • 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病
的理解程度等
高危人群
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度 • 全身状态及既往病史
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
糖尿病神经病
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症初筛
慢性并发症 糖尿病肾病
初筛（社区） 尿常规-尿蛋白
视网膜病变 临床症状-视物模糊
确诊（医院） 微量白蛋白尿
眼底照相
随访
3个月一次（社区） 每年一次（医院） 每年一次（医院）
神经病变
临床症状
确诊后每年一次（医院） 相关神经功能检查 合并微血管病变未确诊，
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的筛查及诊断流程
FPG≥5.6 mmol/L 或
随机血糖≥11.1mmol/L（社区）
OGTT、 HbA1c、 胰岛素、C肽释放试验（医院）
正常 随访（社区）
糖调节异常
糖尿病
注射部位的轮换 注射角度 捏皮 注射并发症以及如何避免 理想的专用针头 锐器的安全处置
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
专用注射器
胰岛素注射装置
胰岛素笔式注射器
胰岛素泵
费用低廉 操作步骤繁琐
胰岛素和注射装置合 二为一
严重高血糖、血渗透压显著 升高、失水和意识障碍
血糖33.3~66.6mmol/L； 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或 弱阳性。
糖尿病乳酸 性酸中毒
疲乏无力、恶心、厌食或呕吐；
呼吸深大、嗜睡等
明显酸中毒，血尿酮体不升高
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症的分类
下肢血管病变 糖尿病足
糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变
3-6个月/次(医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病患者的社区管理
糖尿病未诊断率较高(2007-2008)
糖尿病未诊断率
70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 总
52.5%
城市
67.64%
农村
中国实用乡村医生杂志 2008 年15卷12期
百分比 (%)
中国糖尿病HbA1c达标率现状
50
P<0.01
40 41.1
30
胰岛素注射管理教育要点
医护人员或教育人员须和患者探讨
对胰岛素自身和注射过程的 焦虑
对教育各部分内容进行充分 的探讨，并确保信息准确
每次随诊均须观察患者注射 过程，并触诊检查注射部位
胰岛素注射是一种有效的治疗方法 胰岛素注射装置的选择和管理 胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术
随访，教育 （社区）
糖尿病规范化 检查、治疗（医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作
糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作
• 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
20
17.8 10
0 HbA1c<7%
平均HbA1c值：
1998年 2006年
8.7% 7.6%
26.8 9.7 HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45
中国社区糖尿病治疗的现状
社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善