小儿大面积烧伤患者病例护理查房罗玲
烧伤护理查房 演示文稿(共33张PPT)
• 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注缺乏 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱 ；
诊疗方案：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或已有严重并发症
烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤 躯干、双下肢疼痛、烦躁3小时〞于 2021年12月15日19时27分入住我院烧 伤科，急诊行双下肢深度烧伤创面切开 减压术，术后转入我科。入院情况：T ：36.7℃, P：112次/分, R：21次/分， Bp158／97mmHg。患者烦躁，双下肢 湿冷。专科检查：见躯干前后、会阴部 、臀部、双大小腿散在分布共计45%烧 烫伤创面。其中双下肢约30%创面全层 皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓
补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治 火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢；
2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。
疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体 烧伤引起的病理变化
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丧失，烧伤后分解代谢 〔2〕：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房烧伤病人的护理查房1、病例介绍男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。
查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。
入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。
诊断：80%II-III烧伤2、护理问题（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关（5）营养失调低于机体需要量（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。
3、护理措施（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。
②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。
③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。
④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。
每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。
⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。
而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。
故必须予以湿化。
湿化液滴速5滴/分，24h 约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。
大面积烧伤护理查房PPT课件
增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理
（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有 咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体 或呕血，有无柏油样便。
全身反应：
血容量减少— —低血容量性 休克
能量不足和负 氮平衡，电解 质紊乱
免疫功能降 低——感染 性休克
烧伤程度分类
一度烧伤
浅二度烧伤
三度烧伤
三度四分法
深二度烧伤
烧伤的分期
休克期 36-48小时
感染期 2--4周
修复期
简要病史：
患者做午饭时不小心引火烧身， 全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧 伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻 下行双手环形焦痂切开减张术，术后 为进一步监护治疗转入ICU。
2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期
护理诊断及预期目标
3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后 营养物大量消耗有关
预期目标：病人营养得到改善，体重稳 定
4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组 织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s ， 以防机体缺氧。
一例大面积烧伤患者的护理查房PPT课件
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电解质平衡
患者电解质失衡，需关注钠、钾、钙等摄入与补 充。
个性化饮食方案制定及实施
能量供给
根据患者体重、病情及活动情况，计算每日所需能量，并合理分 配三餐。
蛋白质摄入
增加优质蛋白质摄入，如鱼、瘦肉、蛋、奶等，促进创面愈合。
维生素和矿物质补充
增加新鲜蔬菜和水果摄入，补充多种维生素和矿物质。
肠道功能保护策略分享
确保患者信息准确无误，避免护理差 错。
了解患者病情，为护理提供针对性服 务。
住院号、床号
核实患者住院信息，确保护理工作的 准确性。
病史及诊断结果回顾
01
02
03
烧伤原因
了解患者烧伤原因，有助 于评估病情和制定护理计 划。
烧伤面积及深度
掌握患者烧伤程度，为治 疗和护理提供依据。
合并症与并发症
关注患者其他健康状况， 预防并处理可能出现的并 发症。
痛感。
心理支持
给予患者心理支持和安慰，减 轻其焦虑和紧张情绪，提高疼
痛耐受性。
03 感染防控措施执行情况检 查
手卫生规范执行情况反馈
手卫生设施
检查洗手设施是否完善，包括水池、洗手液、干 手纸巾等。
手卫生依从性
观察医护人员在进行操作前后是否严格执行手卫 生规范，包括洗手、手消毒等。
手卫生知识培训
了解医护人员是否接受过手卫生相关知识的培训 ，并评估其掌握情况。
环境清洁消毒效果评价
清洁消毒制度
检查病房清洁消毒制度是否完善，包括清洁消毒频次、方法等。
清洁消毒效果
对环境表面进行采样检测，评估清洁消毒效果是否达标。
感染防控标识
检查病房内是否设置感染防控标识，以提醒医护人员和患者注意感 染防控。
小儿烧伤护理查房PPT
家属护理培训
烧伤护理知识：向家长介绍烧伤 护理的基本知识和技巧
日常护理指导：指导家长正确进 行日常护理，预防并发症的发生
添加标题
添加标题
添加标题
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心理支持：提供心理支持和安慰， 帮助家长度过难关
紧急情况处理：告知家长在紧急 情况下如何正确处理，避免加重 病情
健康宣教
烧伤的预防与急 救知识
烧伤后家庭护理 的重要性
评估标准：根据小儿烧伤护理的规范和标准，制定相应的评估标准，对护士的操作进行评分和评 价。
评估结果：根据评估结果，针对存在的问题和不足，提出相应的改进措施和建议，提高护理质量 和安全水平。
患儿舒适度评估
疼痛程度评估： 根据烧伤程度 和部位，评估 患儿的疼痛程 度，采取相应 的护理措施。
创面护理评估： 观察创面情况， 保持创面清洁、 干燥，避免感
瘢痕形成预防
早期处理：及 时清创，避免
感染
创面保护：使 用适当的敷料， 避免摩擦和刺
激
减轻张力和压 力：使用适当 的支具或石膏 固定，避免创 面受到过度牵
拉
抑制瘢痕增生： 使用抗瘢痕药 物或进行激光
治疗等
其他并发症处理
感染：严格执行 消毒隔离制度， 及时更换敷料， 使用抗生素预防 感染
休克：密切观察 生命体征，补充 血容量，纠正休 克
饮食与营养建议
心理支持与康复 指导
家属意见反馈
家长对烧伤患儿的护理经验
家长对医护人员的期望和建议
家长对烧伤患儿的心理支持
家长对烧伤患儿的康复计划
护理质量与安全评估
护理操作规范性评估
评估内容：评估护士在小儿烧伤护理过程中的操作规范性，包括护理操作流程、护理技术、护理 安全等方面。
大面积烧伤护理查房精品课件
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
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3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
重症医学科 1
烧伤定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所 致，始于皮肤、由表及里的一 种损伤。狭义的烧伤指由热力 所引起的组织损伤。
2
烧伤引起的病理变化
1、局部反应 2、全身反应
3
局部反应：
轻度
毛细血管 扩张、充 血致—— 红肿。
较严重
毛细血管 壁损坏， 血浆渗出 增多—— 水疱。
11、人总是珍惜为得到。20.9.1214:21:4414:2 1Sep-2 012-Sep -20
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呼吸道护理
补液护理
护理措施
感染护理 创面护理
心理护理
营养支持护理
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1、保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s， 以防机体缺氧。
感染期 2--4周
修复期
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简要病史： 患者做午饭时不小心引火烧身，
全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧 伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻 下行双手环形焦痂切开减张术，术后 为进一步监护治疗转入ICU。
烧伤患者护理查房.doc
护理查房（一）:烧伤患者的护理护理查房类别：整体护理查房时间：8月21日地点：主任办公室主持人：何美萍参加人：护士长：我想对这次护理查房提几点希望。
首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。
通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。
护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。
责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。
神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。
现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。
疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。
1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。
2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。
3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。
小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。
烧伤病人的护理查房
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病史简介
体格检查： T 36.7℃，P 92次/分，R 19次/分， Bp130/80mmHg
查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。浅表淋巴结 未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹平坦，腹式呼吸存在， 肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移 动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
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病因
在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为 社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、 某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾 和烧伤。
烧伤病人的护理查房
一病区：
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个案护理查房
日期：2017-11-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云
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查房主题和查房目的
烧伤是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案 查房，查房主题是：烧伤病人的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练 掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书 写，熟悉烧伤的相关知识，更好为病人提供优质服务。
2、包扎尽量美观、简单，易于活动。 3、给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。 2017-11-13评价：病人情绪稳定，能正确面对现实。
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2017-11-10
七、自理缺陷
【相关因素】与烧伤后活动受到限制有关 【护理目标】患者情绪稳定，能自信 【护理措施】 1、协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。 2、将病人用物放置在病人周围。 3、向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。 2017-11-17评价：患者的生活需要基本得到满足。
烧伤外科大面积烧伤护理教学查房
大面积烧伤护理教学查房查房内容：大面积烧伤患者气管切开后护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、冯护师、责任护士小张、查护士、解护士、罗护士、徐护士、楼护士护士长：烧伤（burn）患者早期即进入水肿期，烧伤面积＞30%时，远隔部位正常皮肤及各内脏均可发生不同程度的水肿，尤其是头面颈烧伤后更容易发生喉头水肿，严重者可致窒息，除了紧急抢救需要气管切开外，还主张预防性气管切开：因后期颈部肿胀明显，操作难度大，早期切开可减轻操作难度；在吸入性损伤患者，早期气管切开可有效地解除上呼吸道烧伤所致的阻塞，减少烧伤后呼吸道的死腔，相对地增加有效通气量，并可随时清除呼吸道分泌物及脱落坏死组织，也有利于局部用药。
然而，随着气道生理解剖被破坏紧随而来的气道干燥、分泌物增多、细菌入侵、不能言语等问题，给护理工作带来难题，需要我们有全面的认识并以完善的护理来帮助患者度过这样一个特殊的时期。
今天，我们就围绕1床韩某的病情，来讨论一下大面积烧伤患者气管切开后的护理。
请责任护士小张汇报病史。
责任护士小张：患者韩某，1床，女性，42岁，因热蜡水烫伤全身多处6。
5h,于20XX 年12月25日16:30入院。
患者于20XX年12月25日10时左右工作时跌入化蜡池中，致全身多处烧伤。
当时池中上层为融化蜡液，下层为热水,温度约90℃,并喝入蜡水，具体量不详。
约Imin后被工友打捞救出，伤后Ih被送至当地医院抢救，予以补液抗休克、气管切开、吸氧、留置导尿管等治疗措施。
为进一步诊治，经约3。
5h长途转运送至我院。
人院诊断：①烧伤（热液）98%全身体表面积（TBSA）II o-HI o全身多处；②上消化道热液烧伤。
入院查体：总烧伤面积98%TBSA,腐皮脱落，基底大部分发白，以四肢及躯干为主；大腿及后躯干呈花斑样，面颈部创面基底红白相间，肿胀明显；口腔、鼻腔黏膜水肿、破溃。
红细胞3。
88×1012∕1,血红蛋白I1Og/1,淋巴细胞3。
烧伤患者护理查房
护理查房:烧伤患者得护理护理查房类别:整体护理查房时间:20１7年８月21日地点:主任办公室主持人:何美萍参加人:护士长:我想对这次护理查房提几点希望。
首先,能对病人得基础病得病因有所了解,并给与了相应得护理、通过这次护理查房后护士对病人得护理有一个完整性概念,最重要得就是让护理查房不流于形式、护士长:首先责任护士介绍一下患者得病情。
责任护士:患者陈思茹,女,19岁,因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红,刺痛,睁眼困难,于20１７年8月17日由家人送我院就医,门诊以“全身多处烧伤 "收住我科,烧伤以来,患者神志清楚,精神尚可,急性痛苦面容,入院诊断:全身多处烧伤。
神志清楚,瞳孔等大等圆,对光反射正常,颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀,未见皮肤破损及水泡,头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦,结膜无水肿,口腔粘膜无水肿,耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药,并予抗感染、消肿等对症支持治疗、现患者入院第5天,一般情况良好,生命体征平稳,无畏寒发热,睡眠、饮食尚可,二便通畅、疼痛基本消除,颜面部肿胀逐步消退,肤色潮红逐步淡化,继续活血换药等对症治疗、护士长:刚才责任护士给我们介绍了患者得病情以及告诉我们患者烧伤面积8%,这么大得烧伤面积我们就是如何计算得呢？它得计算方法以及深度划分得依据就是什么？燕红:烧伤面积就是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算得、1、新九分法:头、颈、面各占３%,共占9%; 双上肢(双上臂7％、双前臂6％、双手5%)共占18%; 躯干(前13％、后13％、会阴１％)共占2７%;双下肢(两大腿21%、两小腿13％、双臀5％、足7%)共占46%。
2、手掌法:伤员自己掌得面积,等于自己身体面积得1%计算。
3、小儿头大,肢体较小,需用下列公式计算。
小儿得躯干与上肢所占体表面积得百分率与成人相同,头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算: 头面颈部面积％=9+(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝4６—(12-年龄)烧伤得程度得判断方法常用三度四分法,将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°(1)Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤、有疼痛与烧灼感,皮温稍增高。
小儿烧伤护理查房PPT课件
目录 引言 烧伤护理评估 烧伤伤口护理 疼痛管理 液体复苏与营养支持 心理支持与康复 急性并发症处理 急救技能与预防知识
引言
引言
欢迎参加小儿烧伤护理查房课 程！ 烧伤护理的重要性及目标介绍
引言
课程大纲概览
烧伤护理评 估
烧伤护理评估
了解烧伤护理的评估流程和重 要指标 体表烧伤面积评估方法
烧伤护理评估
烧伤程度评估方法
烧伤伤口护 理
烧伤伤口护理
清洁伤口的基本步骤与原则 伤口换药的要点和注意事项
烧伤伤口护理
使用现代烧伤敷料的优势和选择方法
疼痛管理
疼痛管理
烧伤疼痛的原因和影响 疼痛评估与处理
疼痛管理
疼痛缓解措施和药物管理
液体复苏与 营养支持
液体复苏与营养支持
烧伤患者的液体需求估算 液体复苏的原则和方法
急救技能与 预防知识
急救技能与预防知识
意外烧伤的预防方法 烧伤急救的基本技能
急救技能与预防知识
遇到烧伤患者的紧急处理步骤
谢谢您的观赏聆听
液体复苏与营养支持
营养支持的重要性和途径
心理支持与 康复
心理支持与康复
烧伤患者常见的心理反应与问 题 提供心理支持的技巧和方法
心理支持与康复
烧伤康复的重要性和常见方法
急性并发症 处理
急性并发症处理
呼吸系统并发症的早期识别与 处理 感染的预防与处理
急性并发症处理
增加压力性损伤和创伤性疾病的处理
大面积烧伤病人的护理查房
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病例汇报
2014-11-20患者生命体征较稳定，转入 烧伤科继续治疗。
2014-11-27 患者呼吸节律不规整，转 入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。
2014-12-01 患者血钾5.67mmol/L,无 尿，在家属知情同意下给予床旁血滤 及对症支持等治疗。
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2）伤后第二个24小时，补液量，按第 一个24小时计算量的1／2，再加每日 生理需水量补给
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补液种类
晶体首选平衡液、林格液等，并适当 补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆， 亦可给全血或血浆代用品，但用量不 宜超过1000ml
生理需水量多用5％～10％葡萄糖液， 在抢救过程中，一时不能获得血浆时， 可用低分子量的血浆代用品，以利扩 张血管和利尿，总用量不超过1000ml
全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细 胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。
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抗休克 1）估计补液量 1）伤后第一个24小时，补液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧 伤为0.75:0.75 2）伤后第二个24小时，补液量，按第一个24小时计算量的1／2， 再加每日生理需水量补给 （2）补液种类 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型 血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获 得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总 用量不超过1000ml
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急性感染期
皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出 液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部 缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致 病菌易感性增加。
烧伤患者的护理查房
烧伤患者的护理查房之杨若古兰创作一·查房记录：患者，男，64岁.因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院.二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时.否认药敏史及既往病史.三·此刻症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解.四·体格检查:T36.5℃ P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg神识清楚，体查欠合作，脸色痛苦，自动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋凑趣无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无挪动性清音.双足背软组织水肿.双下肢可见皮肤挫伤.创缘正常皮肤稍红肿.舌质红，苔黄，脉洪.五·实验室检查六·西医诊断：烧伤（热毒伤津证）西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度）②多发肋骨骨折③L1椎体骨折七·西医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤.结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤.舌质红，苔黄，脉洪.辩证为热毒伤津证.八·诊疗计划：1.普内科护理惯例、一级护理、流质饮食，告病重；2.完美相干检查辅助医治；3.予以抗炎、护胃、补液及养分撑持等医治；4.烧伤清创换药.5.西医治法：泻火解毒，养阴生津；方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：木喷鼻10g 青皮10g 茴喷鼻10g 枳壳10g槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g用法：水煎、日一剂、分两次口服九·西医护理特色技术应用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等十·护理诊断及相干性成绩预期目标：创面得到无效处理，逐步愈合预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3. 养分失调：低于机体须要量与烧伤后养分物大量耗费有关预期目标：病人养分得到改善，体重波动4.有感染的风险与烧伤时皮肤、组织受损、创面净化、免疫力降低有关预期目标：病人未发生感染的并发症预期目标：病人认同自我，情绪波动预期目标：病人能了解疾病相干常识7.潜在并发症：应激性溃疡预期目标：病人未发生应激性溃疡十一·西医护理措施（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰.及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背.（2）吸氧（3）严酷把握并观察记录输液量及速度（4）严酷呼吸道管理及无菌技术，准确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超出15s，以防机体缺氧.2.弥补液体，保持无效轮回（1）普通遵医嘱用药，遵守“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的准绳.（2）观察液体复苏后果观察目标：尿量、心率、末梢轮回、精神、中间静脉压等.（3）做好中间静脉置管的保护，定时观察穿刺部位皮肤，坚持输液通畅.（1）定时翻身，每2h翻身一次.（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%摆布.（3）适当束缚肢体，防止有意抓伤.（4）采取流露疗法，创面不该覆盖任何敷料或被单.要点：坚持敷料干燥，坚持关节功能位，观察肢端血运，抬高患肢.（1）严酷消毒隔离轨制，宜设有层流安装的单人间（2）紧密观察病情，以初期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种医治性导管的护理，严酷无菌操纵（1）耐心倾听.（2）耐心解释病情及预后.（3）鼓励病人面对理想，乐观对待疾病，加强生活信心，积极配合医治.（1）大面积烧伤惹起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢加强，若各种养分素得不到及时合理的弥补，对医治极为晦气，是以，在烧伤医治中，充分无效的养分撑持疗法能为机体提供创面修复所须要的热能和各种养分物资，禁止或减少本身蛋白的分解，添加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症.（2）初期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位.（3）给予鼻饲肠内养分剂或肠外养分.感染：（1）坚持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严酷手消毒.（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变更，观察创面有没有脓性分泌物，有没有坏死异味.（3）预防褥疮：定时翻身.（4）加强养分撑持护理.应激性溃疡：留意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有没有呕吐咖啡色液体或呕血，有没有柏油样便.8烧伤分度及面积计算(1)九分法成人小儿头面颈3 3 3（头颈部9）9+(12-年龄)双手双前臂双上臂5 6 7 (双上肢18) 9x2=18躯干前面躯干后面会阴13 13 1（躯干27）9x3=27双臀双足双小腿双大腿5(6) 7(6) 13 21 （双下肢46）46-（12-年龄）(女)（2）手掌法1%烧伤严重程度分类Ⅱ度烧伤面积＜9%.Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%.烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积缺乏上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤.总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或已有严重并发症.小儿因为生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ度烧伤.②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ度烧伤＜5%.③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ度烧伤5%～14%.④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ度烧伤＞15%.三度四分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度.Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤.有疼痛和烧灼感，皮温稍增高.3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕. Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤. 浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层.因渗出较多，水疱较丰满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高.若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕.短期内可有色素沉着，皮肤功能良好. 深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件.因蜕变的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低.去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，概况渗液少，但底部肿胀明显.若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（留意：从深Ⅱ度开始留瘢痕但基本保管了皮肤功能. ）Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等.皮肤坏死，脱水后可构成焦痂，故又称焦痂性烧伤.创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化.感觉消逝，皮温低.天然愈合甚缓慢，需待焦痂零落，肉芽生长而后构成瘢痕.不但丧失皮肤功能，而且常成畸形.。
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护理诊断
1. 体液不足 与烧伤后血管通透性增强有关。 2. 疼痛 与烧伤后机体失面感染有关 。 4. 组织完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障
功能有关 。
5. 感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 。 6. 营养失调，低于机体需要量 与烧伤应激、
白蛋白：球蛋白 3.0
嗜中性粒细胞绝对值 14.1
淋巴细胞绝对值 4.2
单核细胞绝对值 1.7
CPR 24.3mg/L
凝血酶原时间 16.6
凝血酶原活动度 55
尿素氮 1.8 肌酐 17 尿酸
胆碱酯酶 191
中性 血红蛋
WBC
%
白
血小板
肌酐
5月6 日
5月8 日
5月9 日
40
4-
-
10×1 75
0-9/L %
3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。 4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想
的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左 右。
5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间 内大量输入同一种液体，特别是水分。并根据病 人的情况随时调整液体的质和量。晶体选用平衡
护理措施：休克期护理
6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。 7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总
5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。
护理措施：体温过高
1.监测体温QID，体温达38.5°以上报告 医生及时处理。
2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法 降温。
3.高热寒战时抽血培养送检。 4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。 5.协助医生正确处理创面。 6.遵医嘱按时按量使用抗生素。
05.06 白蛋白：球蛋白3.0，血红蛋白 99g/L。遵医嘱静脉配血，当日及次日输 入机采冰冻血浆200ml。测中心静脉压2/ 日。
05.08 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯 干部切痂植皮术，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮术。术中静滴悬浮
血常规 40
化验检查
WBC 20.1
血红蛋白 99g/L
护理措施：术前护理
1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为 供皮区，因皮肤厚、毛囊多、血运丰富， 4—6天即可愈合，可多次重复切取。患 儿头部皮肤完好，术前一日用温水清洗 头皮，剃除毛发，注意不能剃破头皮。
2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的 使用每一根静脉，术前使用的深静脉置 管预留的两个管道供术中使用。
超高代谢有关 。
7. 躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、 卧翻身床有关
8. 潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、 水电解质失衡、酸碱失衡、 多器官功能衰
护理措施：休克期护理
1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根 静脉。
2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15-20ml/h，并根据尿量调整输液速度。
3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。 4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药
湿敷，待肉芽创面新鲜再行植皮术。
护理措施：术后护理
1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸 及血氧饱和度，防止纱布包扎过紧影响 呼吸。
2.严密观察心率、呼吸、尿量。 3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质
平衡。 4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗
20.1 14.1
31.1 29.6
17.22 11.72
120180g
/L
99
132
137
100300×10-
9/L
344
17
317
341
15
钾离 氯离 子子
5月6 4.1 96 日
5月8 4.2 101 日
5月9 4.5 96 日
5月11 4.7 98 日
5月13 5.1 98 日
钠离 子 141
查房内容
• 病例汇报 • 提出护理问题 • 实施护理措施 • 小儿生理特点 • 小儿烧伤治疗 • 小儿烧伤护理
病情介绍
患儿于2015年04月24日16时30分左右， 在家中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊 于当地医院，行换药及输液治疗，具体 不详且未见好转。与2015年04月29日 转入二炮医院行换药及输液治疗，具体 不详且未见好转。为求进一步治疗，门 诊以“热液烫伤70%，全身多处”收住 我科。入科后见右侧锁骨下静脉置管固 定在位通畅，经此行补液抗休克治疗、 创面清创换药等治疗，遵医嘱持续心电 监护，低流量吸氧2L/min.患儿神志清，
血渗液。如有异常，报告医生及时处理。 5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长
护理措施：翻身护理
1.卧翻身床、每3小时翻一次身。 2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医
护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及 血氧饱和度。
3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定 各种管道，防止管道脱落。
4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射， 保持创面干燥。
结伤后8小时出入量及12小时、24小时 出入量，3个24小时后按一般病人总结 12小时及24小时出入量。 8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效 进行。
9.大型远红外烤灯、室内空调及多源治疗 仪保暖。
护理措施：创面护理
早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿 敷，待肉芽创面新鲜后植皮。 1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何 物品，直接暴露于空气中，床单上垫消 毒棉垫，及时更换浸湿的纱垫，保持创 面干燥。 2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长 期受压而加深。 3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂 下有无积脓，如有应减去痂皮，清除脓 液，并做创面分泌物培养。
138
138
141
141
总蛋 白 64.1
62.1 61.2 63.2
白蛋 前白 白 蛋白 48.0 153
40.4 163 40.7 41.4 206
C反应 蛋白 24.3
43
15.6
主要的治疗方法
• 新入院补液抗休克治疗 • 抗感染，清创换药治疗 • 手术治疗 • 浸浴疗法 • 营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳） • 对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红
一般资料
一.床号：21床 二.姓名：韩文超 三.性别：男 四.年龄：1岁5个月20天 五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村 六.病案号：472339
诊断
• 热液烫伤70%TBSA Ⅲ° Ⅳ° 全身多处
诊疗经过
05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留 置导尿管接引流袋并记量，翻身床翻身治 疗 ½ 小时，大型远红外线治疗机治疗烧伤。 会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点换药1/ 日