儿童肾病综合征诊治新进展

等报告应用 506 治疗19个患儿
16个达到完全缓解(84%)，2个部分缓解(10.5%)
1例无效；3个因严重副作用而中止506治疗；
平均达到缓解时间 63.2 ± 44 ，
平均剂量 0.18 ± 0.07 。
（2008）
（ 506 口服1月后） (2007)
南京军区总医院儿科： 506 治疗12例患儿 2个月后 完全缓解 8例： 4例， 4例； 部分缓解 3例： 1例， 1例， 1例， 无效1例()； 显效时间为1O～ 38d
➢治疗：免疫抑制剂治疗
环孢素A（） ： 3～7(·d)，调整剂量使血药
谷浓度维持在80～120 ,疗程12～24月
他克莫司（506）： 0.10-0.15(·d)，维持血
药浓度5～10μ, 疗程12～24个月
改善肾上腺皮质功能
0.4()(≯25U)
静滴3-5天，然后激素减量，再用1次以防复发，
➢的免疫抑制剂治疗原则
根据患儿个体情况、在激素诱导缓解期治疗的反应、 激素的副作用和经济承受能力等综合考虑; 在积极控制高血压（类和/或类）、高血脂、高凝状态 （双密达莫、肝素），有效预防和治疗各种并发症基础上 制定出最适当的治疗方案； 缺乏肾脏病理时，可将作为 的首选治疗药物 分析结 果表明大剂量静脉冲击与泼尼松联合治疗效果最好。
➢ 病理诊断
微小病变 （） 局灶性节段性肾小球硬化（） 系膜增生性肾炎（） 膜增生性肾炎（） 膜性肾病（） 其他
微小病变 （）
局灶性节段性肾小球硬化（）
系膜增生性肾炎 （）
膜增生性肾炎（）
膜增生性肾炎（）
膜性肾病（）
膜性肾病（）
新月体肾炎
➢初发治疗
诱导缓解： 足量泼尼松1.5～2()(按身高的标准体重), 最大剂量60ｄ, 分次口服； 尿蛋白阴转巩固2 周，足量治疗不少于4周; 初治的1周内患儿可出现缓解，2周内75%患 儿、4周内90%患儿可达到缓解。 巩固维持： 逐渐减量并改隔日晨顿服，隔日晨1.5或 402（最大剂量60）4周, 尿蛋白持续阴性，每 2～4周减量2.5～5，至停药; 疗程6个月-1年。
➢的治疗
治疗时间＞36月、治疗时患儿年龄<5岁及大量蛋白 尿的持续时间＞30天是环孢素肾毒性（）发生的危险 因素；发生的患儿其复发率明显高于无的患儿。。 患儿血肌酐水平较基础值增高30%，即应减少的用量， 对服用 2年以上的患儿应进行肾活检明确有无肾毒性 的组织学证据。
➢ 的治疗
506的生物学效应是的10-100倍，不良反应较小。 苯丁酸氮芥()与的疗效相似,但其致死率、感染率、 诱发肿瘤、惊厥发生率均高于。其性腺抑制剂量与治 疗有效剂量十分相近,故目前已很少推荐用于临床。
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➢滤过膜孔径屏障损伤 ➢ 学说 ➢ 1974年等提出 ➢ “”模型 ➢电荷屏障损伤学说 ➢裂隙膜分子结构损伤 ➢ 学说
➢ 临床诊断（儿肾学组修订标准）
1、大量蛋白尿 尿蛋白()-()，1周内3次 24ｈ尿蛋白定量≥50ｍｇ/ｋｇ, 或尿蛋白定量≥40(m2), 随机或晨尿 尿蛋白/肌酐()≥2.0
③ 肾功能不全，血超过10.7,并排除血容量 不足所致;
➢分型（根据治疗反应）
❖ 激素敏感型 ( ) ❖ 泼尼松足量治疗4周内尿蛋白转阴 ❖ 激素耐药型 ( ) ❖ 泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍阳性者， ❖ 约10-20% 的儿童对激素耐药 ❖ 激素依赖型 ( ，) ❖ 对激素敏感, 但连续两次减量或停药2周内复发者
2、血清白蛋白低于 25ｇ/Ｌ 3、血清胆固醇高于 5.7ｍｍＬ 4、不同程度的水肿
1和2为诊断必备条件
➢ 分型（根据临床表现）
单纯型 ( ) 肾炎型 ( )
① 2周内3次以上离心尿检查 ≥10个,并证实 为肾小球源性血尿；
② 反复或持续高血压(学龄儿童≥130/90,学 龄前儿童≥120/80)，并除外糖皮质激素所致；
➢的免疫抑制剂选择 （2008儿肾学组诊疗指南）
– 首选：静脉 冲击的完全缓解率可达82.4%， 口服 8～12 周的缓解率70%； ： 应用3个月以上完全缓解率50%； 霉酚酸Fra Baidu bibliotek（）、雷公藤多甙疗效有待观察
➢的免疫抑制剂选择
– ：首选，至少应用3个月半数以上的患 儿部分缓解, 1/3患儿完全缓解； 他克莫司 ()： 不良反应较少，完全缓 解率为84%, 对经济条件许可的患儿可 考虑选用 大剂量甲基泼尼松龙冲击序贯泼尼松 联合冲击；
➢的免疫抑制剂选择
– 霉酚酸酯（) 尚待远期疗效观察； 长春新碱冲击治疗可能有效； 利妥昔单抗可能有效。
3752，静脉滴注，复发可静滴第2 次，
或每周1次，连续使用4次。
➢的免疫抑制剂选择
– 静脉冲击或或或雷公藤多甙；
– 首选大剂量甲基泼尼松龙冲击（）序贯
泼尼松和冲击，也可选用或或； –
可选用咪唑立宾()或或。
每次激素减量均按上述处理，直至停激素
更换激素种类：
➢ 治疗
循证医学证据显示、能延长缓解期和减少复发, 治 疗的患儿复发率较更低，无复发时间更长，但需注意 该药对性腺的影响。 毒副反应较小，长疗程治疗可减少激素用量、降低 复发率, 但有研究报告停药后出现频复发或重新激素 依赖，需其它药物治疗。
➢治疗：激素治疗
拖尾疗法 给予能维持缓解的最小有效激素量 （0.5～0.25），隔日口服，连用9～18个月; 在感染时增加激素维持量 环磷酰胺（）： 8-12(·d),每2周连用2d 总剂量≤200；或每月1次,500-7502, 6次 或2～3(·d) 分次口服8周 霉酚酸酯（）：20～30()，分2-3次口服, 疗程12～24月。
➢ 肾病综合征基本概念
肾病综合征： 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 水肿 大量蛋白尿是最根本的病理生理变化
➢ 肾病综合征诊治进展
大量蛋白尿发生机理的认识进一步深入，提高 到分子水平；从分子遗传学和免疫遗传学方面深 入认识病变本质； 肾病综合征诊断标准国内外统一，2008年儿童 肾脏病诊治指南进一步修订； 新型免疫抑制剂的应用使部分难治性肾病得到 缓解； 并发症的认识更全面和综合治疗方案更趋合理。