四川省临床输血质量控制指标(2016年试行版)

10、查相关制度及记录；、
11、查相关制度及流程；
12、查记录或满意度调查表；
13、查相关制度及培训记录。
10、无严重输血不良反应上报制度及流程扣5分，未执行扣5分；
11、无紧急抢救非同型配合型输注的制度和流程扣5分，未执行扣5分；
二
能力与质量
400
4
输血技术水平40分
三级医院：
输血科ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、Rh系统分型、不规则抗体筛查、血型单特异性抗体鉴定、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散实验、血小板交叉配合实验、血小板抗体检测、Rh阴性确诊实验、储存式自体输血技术；有并能实施主要检测系统失控后的替代检测方案。（开展ABO亚型鉴定、稀有血型鉴定、唾液ABH血型物质测定、HLA-1类抗体检测、群体反应性抗体（PRA）检测、输血相关白细胞血型抗原抗体检测、白细胞特异性和组织相关性抗体检测）。
5、建立输血标本采集制度及流程，执行输血前核对制度。（★）
6、建立并实施患者血液管理制度，执行输血前相关检查规定。
7、建立并实施临床输血过程质量管理监控及效果评价的制度与流程（★）。输血治疗病程记录完整详细，包括：输血起止时间、血液成分及数量、患者脉搏、血压与体温等。
8、建立并实施输血后评价制度，输血完毕后，须对输血疗效进行评价并记录入病历。
7、建立新入职医师岗前输血相关知识培训及考核制度，将输血科纳入住院医师（专科）培训轮转科室；
8、对医护人员每年开展输血相关知识继续教育培训与考核，并将输血考核纳入医师定期考核管理；
9、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识；
30
查输血管理委员会相关文件、资料及记录，查输血科相关文件和记录
1、未成立输血管理委员会、输血管理委员会未履行职责不得分；
9、建立并实施临床用血不良事件（包括输血传染性疾病、溶血性输血不良反应等）的管理、上报制度及流程，并详细记录，包括：发生时间、反应类型、临床表现、
40
1、查相关制度及记录；
2、查相关制度和记录、抽查5份输血相关病历；
3、查相关制度和记录，抽查5份输血相关病历；
4、查相关制度和记录；
5、查相关制度、流程及记录；
3、无方案不得分，方案操作性不强酌情扣分；
4、括号内项目为加分项，每项加分2分。
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
4
输血技术水平40分
二级医院及其他医疗机构：
输血科ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、血型单特异性抗体筛查、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散实验。
(2)成立质量与安全管理小组，建立质量与安全管理计划和目标；
(3)参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查及处理；
(4)建立并实施血液库存管理制度，包括用血计划制定，血液预定、血液入库、血液储存、血液发放及血液预警和调控等，应确保血液信息的溯源性；
(5)依据血液保障原则确定常规储血量及安全储血量；
2、缺输血医师扣1分；
3、输血科主任无高级专业技术职务任职资格扣5分；从事输血技术工作不足5年扣5分；
4、质量主管从事输血专业工作不足8年，扣2分；
5、技术主管从事输血专业工作不足10年，扣2分；
6、输血科工作人员未参加岗位培训和考核，每人扣2分；
7、新入职医、技、护人员未取得国家卫生专业技术资格，每人扣5分，扣完为止；
(2)未成立质量与安全管理小组，扣3分，未建立安全管理计划和目标，扣5分；
(3)未参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，扣1分；未配合临床用血事件及输血不良反应的调查，扣2分；
(4)无血液库存管理制度扣5分，缺1项扣2分；
(5)无常规储血量及安全储血量设置，扣3分；
(6)未定期对质量与安全管理进行总结分析，扣5分
50
1、查医院输血科设置文件
2、(1)查质量体系文件、制度、职责和记录；
(2)查相关文件；
(3)查相关记录；
(4)查相关文件及记录；
(5)查相关文件；
(6)查相关记录;
(7)查相关记录;
(8)查相关记录;
1、未设立输血科不得分；
2、(1)无用血质量管理体系不得分，无核心制度（★标记处）不得分，其他管理文件缺1项扣3分，扣完为止；
四川省临床输血质量控制指标（2016年试行版）
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
一
基础条件
100
1
空间配置30分
面积要求：
三级甲等医院不少于200㎡，三级乙等医院不少于100㎡，二级甲等医院不少于70㎡，二级乙等医院及其他医疗机构不少于40㎡，或年用血总量大于2万单位，使用面积不少于300㎡；1万—2万单位，使用面积不少于200㎡；1万单位以下，使用面积不少于150㎡。
3、输血科主任应有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作5年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
4、质量主管应具有输血相关专业知识及质量管理能力，从事输血专业工作8年以上，经质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验。
5、技术主管应具临床输血专业知识和技术实践能力，从事输血专业工作10年以上，经专业技术培训，具备临床输血专业检测能力及实践经验。
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
5
输血管理120分
处理措施及转归等。
10、建立并执行严重输血不良反应处理上报制度及流程。
11、建立并执行紧急抢救非同型配合型输注的制度和流程。
12、主动征求输血科对临床用血工作的意见和建议，不断提高临床用血水平。
13、建立并实施临床输血规范化培训制度，内容至少包括：输血相关法律法规、合理输血、输血风险防范等相关知识。
2、输血委员会履行职责每缺1项扣5分，扣完为止。
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
5
输血管理120分
10、对全院输血管理定期总结分析，持续改进输血工作。
二、输血科管理：
1、三级以上医院输血科按一级业务科室管理，二级以上医院设置独立的输血科；
2、工作职责：
(1)建立临床用血质量管理体系，内容包括：质量手册、程序文件、标准操作规程和记录等，制定输血科工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程；建立血液贮存质量监测与信息反馈的制度(★)；应急用血预案；输血相容性检测实验室的管理制度；紧急抢救配合性输血管理制度等。
8、有影响履行输血专业职责疾病或者障碍工作人员上岗的，每人扣5分，扣完为止。
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
3
设备配置30分
三级医院：2℃—6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃—8℃试剂冰箱、2℃—8℃标本冰箱、血液低温操作台、样本混匀器、全/半自动配血系统、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机、录音电话、输血科自动温度监控系统及输血管理信息系统。
三、临床用血管理：
1、建立并实施临床用血过程管理制度，严格掌握输血适应证。
2、建立和实施输血前评估制度，根据患者病情和实验室检测指标进行输血适应证评估，输血指证尚未明确时，以不输血为首选原则。
3、建立并实施输血前知情告知制度，患者或其近亲属签署“输血治疗知情同意书”。
4、建立并实施临床用血申请审核制度（含紧急用血申请流程），履行用血报批手续。
5、无输血标本采集制度及流程不得分，未实施输血前核对制度扣10分；
6、无患者血液管理制度扣2分，未执行输血前相关检测规定扣3分；
7、无输血过程质量监控及效果评价的制度与流程不得分；记录不全酌情扣分；
8、无输血后பைடு நூலகம்价制度扣2分；未对输血疗效进行评价扣2分，未将相关评价内容记录入病历扣2分；
9、无临床用血不良事件管理制度扣2分；未记录扣2分，未分析扣2分，记录不全酌情扣分；
10
查房屋布局图并现场查看
输血科缺1项扣2分，扣完为止
血库缺1项扣3分，扣完为止
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
得分
2
人员配置40分
基本原则：
输血医师及技师具有国家认可的卫生技术资质，上岗前须参加岗前培训并通过考核。
10
查医师、技师执业资格证书
查岗前培训资料
无相应执业资质和（或）未参加岗前培训从事输血工作，此项不得分。
5、如开展自体输血、输血治疗等工作，其卫生学应符合GB 15982《医院消毒卫生标准》卫生学Ⅳ类环境的要求。
10
查房屋布局图并现场查看
1项不合格扣3分，扣完为止
功能分区：
输血科：至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室等。
血库：至少设置血液处置室、贮血室、发血室和输血相容性检测实验室、资料室等。
1、输血科人员配置与床位数参考比例为1：100（床）或按年用血总量1-3万单位，不低于8人；年用血总量大于3万单位，不低于14人，每增加1万单位增加1人，每增加一个执业地点增加6人的标准配备。
2、输血科（血库）根据需要设置输血技师、医师和护士岗位，相关人员应毕业于输血医学、医学检验、临床医学、医学护理等专业。
临床开展血液保护技术、回收式/稀释式自体输血技术、术中控制性低血压技术、血浆置换和全血置换、（病理性血液成分去除，外周血造血干细胞的采集、制备、储存，细胞治疗）等技术。
现场查看检验申请单、试剂、实验记录、方案、病历等相关资料
1、三级医院每缺1项扣5分，扣完为止；2、二级医院及其他医疗机构每缺1项扣 5.5分，扣完为止；
二级医院及其他医疗机构：2℃—6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃—8℃试剂冰箱、2℃—8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统。