三踝骨折的分型与治疗

三踝骨折的分型与治疗
作者：王树德，齐文胜，王君，徐泽孔，赵斌
【摘要】目的总结三踝骨折切开复位内固定的手术方法和疗效。

探讨三踝骨折的分型与治疗。

方法 1996年9月至2007年2月，对56 例三踝骨折行切开复位内固定术，男36 例，女20 例；年龄17～70 岁，平均36 岁。

按Lauge Hansen分类，旋前型三踝骨折9 例，旋后型47 例。

结果全部患者均获得随访，随访时根据Baird Jackson评分系统进行评定，优45 例，良9 例，可2 例，差0 例，优良率为96％。

术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。

结论根据骨折分型确定手术顺序，旋后型手术顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。

旋前型顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。

强调外踝固定的重要性，1/3管形钢板为有效方法之一。

【关键词】三踝骨折；骨折分型；内固定
三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［1］。

骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。

1996年9月至2007年2月我们手术治疗三踝骨折56 例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组共56 例，男36 例，女20 例；年龄18～70 岁，平均36 岁；左侧32 例，右侧24 例。

其中闭合性骨折48 例，开放性骨折8 例。

受伤原因：高处坠落伤18 例，汽车肇事伤15 例，
扭伤14 例，重物碰伤6 例，其他3 例。

就诊时间伤后2 h～1个月，平均11 d。

术前均拍摄踝关节正侧位及踝穴位X线片证实三踝骨折。

可疑为三踝骨折者，为清晰显示骨折情况，行CT检查。

患者受伤距手术时间为1 d～1个月，平均7 d。

1.2 根据Lauge Hansen分型法［2］，旋后—外旋型31 例，旋后—内收型16 例；旋前—外展型3 例，旋前—外旋型5 例，旋前—背屈型1 例。

其中陈旧性骨折5 例。

1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备闭合性且有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位；开放伤者予以彻底清创。

术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示关节失稳。

以分型为依据，术前明确手术顺序。

手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械：(3.5 mm皮质骨螺丝钉、4.0 mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。

1.3.2 手术顺序本组旋后—外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。

旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。

1.3.3 手术方法手术在硬膜外或腰麻下进行，先取仰卧位，再改俯卧位。

本组手术均取3个孤立的小切口。

在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口，用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折，在外踝处，可将1/3管形钢板折平，加大钢板接触面。

估计胫腓联合韧带的损伤情况，在踝关节面上方2～3 cm处用
4.5 mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定；在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口，用1枚或2枚4.0 mm松质骨螺丝钉固定。

保护手术野，改为俯卧位，在跟腱内侧取纵切口，显露后踝骨折，以近端骨折线为对位点，后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用1枚或2枚4.0 mm松质骨螺丝钉固定。

结束手术前C型臂透视，确定骨折对位对线良好。

术后常规用抗生素5～7 d，术后2～3 d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。

术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。

2 结果
本组56 例均获随访，随访时间为12～30个月，平均17个月。

根据齐氏［3］分类标准和Baird Jackson踝关节评分系统疗效标准，治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以判定。

本组优45 例，感觉满意，功能检查及X线征无异常；良9 例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量及行走距离和术前无太大差异，踝关节伸展活动较健侧略受限；可2 例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎；差0 例，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨关节炎。

有效率为96％。

骨折临床愈合时间为4～8周，平均5周。

皮肤愈合有44 例Ⅰ期愈合，2 例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。

3 讨论
3.1 三踝骨折要求精确复位的原因分析治疗踝关节骨折，首先
要正确对位，其次是稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。

踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这处紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义［4］。

Ramsey等［5］1976年指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面减少42％。

单位面积承受压力增加，以后可发生踝关节创伤性关节炎，故外踝应作到解剖复位，固定可靠。

3.2 认识三踝骨折的分型与明确手术顺序的重要性熟练掌握三踝骨折的分型，掌握三踝骨折损伤机理的详细知识，认识和预见不稳定的程度，从而指导手术，用最好的方法整复畸形［6］。

在Lauge Hansen分型中每型有两部分，其中旋前或旋后系指损伤时足所处的位置，而内收、外展和外旋则指在踝关节内由于外力作用距骨发生移位的方向［7］，在通常情况下，首先拍踝关节X线片，然后结合伤者回忆受伤时足所处的位置和外力的方向，再根据X线片去比照Lauge Hansen标准去分型。

作者先将分型简化为旋后型和旋前型，采用的手术顺序是旋后型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。

旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。

3.3 认识固定好外踝及腓骨远端的重要性本组56 例中旋后型47 例，占84％，外踝及腓骨远端均有不同程度的横形、螺旋形或斜形骨折，腓骨骨折越靠近端，联合韧带断裂的可能性就越大，处理好联合韧带损伤，是保证疗效的重要环节。

作者采用1/3管形钢板及螺钉内固定外踝及腓骨远端骨折，其优点是术中可以将骨折解剖复位，
减少创伤性关节炎的发生，且内固定牢靠。

以往踝关节骨折内踝多采用克氏针钢丝张力带固定，外踝用克氏针固定。

尤其是外踝部的骨折，这种内固定相对于1/3管形钢板欠牢靠。

如选用其他的钢板系列，虽可达到固定牢靠的目的，但钢板过厚影响软组织覆盖，从而影响愈合。

因此，选用1/3管型钢板是比较适合的。

且可以早期进行踝关节功能锻炼，有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。

在三踝骨折的治疗上，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，骨折治疗必须达到解剖复位，认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折［8］，应尽早手术，尽可能恢复解剖对位，保持关节面光滑，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节炎发生。

最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。

【参考文献】
［1］Yablon IG，Heller FG.The key role of the taleral malleolus in dis placed fractures of the andle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，59(2)：169173.
［2］马自雄.实用骨科词典［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1993：141142.
［3］齐斌.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］.中华骨科杂志，1993，13(2)：100.
［4］Calhoun JH，Li F，Ledbetter BR，et al.A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion［J］.Foot Ankle Int，1994，15(3)：125133.
［5］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1976，58(3)：356.
［6］过邦辅.骨折与关节损伤［M］.上海：上海科技出版社，1984：563584.
［7］荣国威.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，1987，7(5)：395.
［8］何时.三踝骨折及其手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，4(3)：195.。