主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄

【疾病概述】

主动脉瓣狭窄的病因可分为风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣发育异常和退行性主动脉病变。单纯的风湿性主动脉瓣病变很少，常常合并二尖瓣病变。当今，由于风湿热的发病率显著下降，在西方发达国家，风湿性的主动脉狭窄明显低于退行性主动脉瓣病变。而风湿热导致的主动脉狭窄是我国的另外这一种常见病因。主动脉瓣的先天性畸形，是年轻患者主动脉狭窄的主要原因。退行性主动脉瓣病变多发生在年龄超过65岁的患者中。

成人主动脉瓣狭窄自然史有一个相当长的平稳期。主动脉瓣口面积只有在减少到正常的1/4时才发生循环系统有意义变化。正常的瓣口面积3～4cm2。通常主动脉瓣狭窄程度分为轻（面积≥1.5 cm2），中（面积1.0～1.5 cm2），重（面积≤1.0 cm2）。主动脉瓣狭窄时，左心室的排出量通过左心室肥厚来维持跨过主动脉瓣较大的压力阶差，这样可以多年不出现左心室排出量的减少。左心室收缩压升高，射血时间延长，舒张压力升高，主动脉内压力降低。左心室收缩压升高和容量负荷增加可导致心脏质量增加，可引起心功能不全和衰竭。左心室收缩压、左心质量和射血时间增加使心肌耗氧量增加。左心射血时间增加使心脏舒张时间（左心灌注时间）减少。左心舒张压升高和主动脉舒张压降低使冠状动脉的灌注压降低，进一步损伤左心室功能。

主动脉瓣狭窄的患者病程早期常无症状，常常在体检查体听诊时闻及心脏杂音，这种患者称为无症状性主动脉瓣狭窄。单纯主动脉瓣狭窄多缘于先天或退行性改变，主要临床表现有心绞痛，晕厥，劳力性呼吸困难，胃肠出血，脑栓塞及肺动脉高压，心房纤颤，心力衰竭等，也可发生猝死。梗阻不解除，症状明显者预后较差。合并心力衰竭者从症状发作到死亡时间约为2年，晕厥者此时间为3年，心绞痛者为5年。主动脉瓣狭窄的诊断主要根据体征和超声心动图。典型的体征是主动脉瓣听诊区听到喷射性全收缩期杂音，常可触及收缩期震颤，杂音持续的时间和狭窄的程度常呈正相关。

左心室流出道的梗阻可在瓣上或者瓣下出现狭窄，或有肥厚性梗阻性心肌病引起。临床中注意与主动脉瓣狭窄相鉴别。

【治疗程序】

【治疗方案】

1、内科药物治疗

强心、利尿、维持电解质平衡等治疗，风湿活动时予长效青霉素肌肉注射，注意预防可能出现的恶性心律失常。

2、心导管介入性治疗

对于新生儿或流动力学不稳定的主动脉瓣狭窄成人患者主动脉瓣置换术高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁。主动脉瓣狭窄成人患者由于严重合并性疾病不能施行主动脉瓣置换术时，亦可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗。

3、外科手术治疗

1）闭式主动脉瓣扩张术：适应症与主动脉球囊扩张基本相似。这种方法可

以在体外循环或非体外循环下进行，手术时在左心尖作一荷包，插入扩张的探条，逐步扩大狭窄的瓣膜。大多用于较危重的新生儿和婴幼儿，成人很少用。

2）直视下瓣膜交界切开成形术：适用于主动脉瓣膜质量好，无钙化或瓣缘挛缩增厚，且不合并主动脉瓣关闭不全的患者。常规建立体外循环，暴露主动脉瓣作融合的瓣膜交界切开。切忌交界附着处的过度切开，导致主动脉瓣关闭不全。

3）瓣膜置换术：目前对于风湿性主动脉瓣狭窄的外科治疗方法主要采用瓣膜置换，因为主动脉瓣的交界粘连，瓣叶增厚、卷曲和钙化的病理改变很难用非换瓣的外科方法治疗。对于先天性瓣膜发育严重不全的儿童和成人，瓣膜继发纤维化或钙化等病变，或儿童期曾经做过球囊扩张或切开术后再狭窄或并发关闭不全的，必须行主动脉瓣置换术。

对于成人主动脉根部细小或先天性心脏病左室流出道狭窄或儿童换瓣时，可考虑主动脉根部扩大，植入一大小适宜的人工瓣。而对于主动脉根部扩大的患者，常见于主动脉瓣狭窄后的升主动脉扩张，可考虑做Bentall手术。

【疗效观察与随访】

主动脉瓣狭窄解除后可消除左心室的压力负荷，心泵功能得到改善和恢复。首次主动脉瓣置换的患者，如果合并冠状动脉旁路移植术、三尖瓣成形术、升主动脉动脉置换术或其他心内畸形矫治过程，其住院死亡率为3%～6%，而单纯主动脉瓣置换术的死亡率已下降至1%～2%。影响早期死亡的因素是高龄、女性、既往心脏手术史、逐渐增加的左心室舒张末压力、较长时间的心绞痛病史以及手术中明显延长的心肌阻断和体外循环时间。文献报道，主动脉置换术后，总体生存率在术后5、10、15年分别为75%、60%和40%。远期死亡率最常见的原因是心功能衰竭和心肌梗死。猝死可占远期死亡率的20%。其主要可能原因是血栓栓塞所致。

瓣膜交界切开术，术后早期效果满意者15～20年约有35%必须再次手术，往往行瓣膜置换术。

【治疗经验与解析】

无论是瓣膜扩张术还是瓣膜切开成形术，其主要并发症是术后残余梗阻和主动脉瓣反流，后者对心功能影响更大，且远期效果差，最终的选择仍然是瓣膜置换术。随着手术技巧的改进，体外循环心肌保护的改善，手术的安全性不断提高，

对老年危重患者施行瓣膜置换术也越来越普遍。

机械瓣与生物瓣各有优缺点。前者的优点是耐久性能好，缺点是组织相容性差，术后需要终身抗凝，术后血栓栓塞率高。生物瓣瓣膜启闭功能好，术后只需抗凝3～6月，不需要长期服用抗凝剂。缺点是生物瓣的退化钙化毁损，常需要二次手术，因此生物瓣的10年存活率与机械瓣相似，但10年后生存率低于机械瓣患者。