儿童血尿的诊断思路2015
血尿的鉴别诊断完整版
血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿诊断与鉴别诊断与处理原则
血尿的诊断与鉴别诊断以及处理原则如下：
一、诊断与鉴别诊断
确认是否为真性血尿：排除因月经、子宫阴道出血、痔疮出血等污染尿液而引起的假性血尿。
确定出血部位：根据血尿出现在排尿过程的不同阶段，可初步判断出血部位。
起始段血尿提示尿道病变，终末段血尿提示后尿道、膀胱、前列腺病变，全程血尿提示肾脏或输尿管病变。
分析血尿的颜色和性状：颜色深浅常反映病情轻重，轻者淡红，重者鲜红，血样尿或浑浊像洗肉水样。
血尿中是否有血块也反映出血的情况。
根据伴随症状判断病因：血尿患者伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状时，一般考虑为泌尿系统疾病所致，如肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱癌等。
具体疾病的判断需结合临床检查。
二、处理原则
卧床休息，尽量减少剧烈的活动。
必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。
肾炎已发生浮肿者应少饮水。
应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。
血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。
肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。
以上信息仅供参考，建议咨询专业医生获取准确信息。
小儿血尿应该做哪些检查？(专业文档)
小儿血尿应该做哪些检查？（专业文档）小儿血尿的诊断思路：首先明确是否为真性血尿；其次明确血尿的来源；最后明确血尿的可能病因。
一、明确是否为真性血尿当小儿尿色发红时，需排除假性血尿：1、尿中某些代谢产物如卟啉尿、尿黑酸尿（酪氨酸代谢异常病）、胆色素、尿酸盐及药物如酚红、氨基比林、利福平、铁剂、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈红色；某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物颜色也可致红色尿。
尿常规潜血、镜检红细胞均阴性。
2、血红蛋白尿及肌红蛋白尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等。
尿常规潜血阳性而镜检红细胞阴性。
3、非泌尿道出血，如阴道或下消化道出血混入、月经污染。
二、血尿的定位分析1、肉眼观察：暗红色尿多来自肾实质或肾盂；鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血；血块较大者可能来自膀胱出血；尿道口滴血可能来自尿道。
2、尿三杯试验：在患儿持续排尿过程中，用三只玻璃杯分别收集初、中、终各段尿液，然后进行血尿检查。
初段血尿见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。
3、尿常规检查：血尿伴大量蛋白（2+）时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。
4、尿红细胞形态检查：当尿中红细胞出现形态变化和伴有血红蛋白丢失时，即变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿，其机制一般认为，肾单位血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基膜受损和通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH及代谢物质（脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等）作用，而发生外形及大小等的变化；当尿红细胞形态基本正常均一的，即为非肾小球性血尿，该均一红细胞血尿是尿路血管破裂出血造成的，因而红细胞形态正常。
严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）30%以上称为肾小球性血尿，<15%时考虑为非肾小球性血尿。
三、实验室检查和特殊检查的选择1、确定为非肾小球血尿者（1）中段尿培养以寻找泌尿系感染的证据。
血尿问诊要点
血尿问诊要点血尿是指尿液中出现明显的红色或棕色血液，是一种常见的泌尿系统疾病。
血尿的出现可能是由于多种原因引起的，包括感染、肾结石、肾炎、肝硬化等。
因此，在进行血尿问诊时，需要全面了解患者的病史、体征和实验室检查结果，以确定其病因和治疗方案。
一、患者病史询问1. 疼痛：询问患者是否有腰部或下腹部疼痛，以及是否有排尿困难等不适感觉。
2. 尿频：询问患者是否有频尿、夜尿增多等情况。
3. 小便颜色：询问患者是否注意到自己的小便颜色是否异常，并描述其颜色（鲜红色、棕色等）。
4. 病史：了解患者过去是否有泌尿系统相关疾病史，如肾结石、肝硬化等。
5. 药物使用史：询问患者是否使用过可能导致血尿的药物，如抗凝剂等。
二、体征检查1. 血压：检查患者的血压是否正常。
2. 腹部触诊：检查患者腹部是否有肿块或压痛等异常情况。
3. 肾区叩击痛：检查患者肾区是否有叩击痛等异常情况。
三、实验室检查1. 尿液分析：进行尿液分析，确定是否存在蛋白质、红细胞、白细胞等异常情况。
2. 尿培养：进行尿培养，确定是否存在泌尿系统感染。
3. 血常规：进行血常规检查，确定患者是否存在贫血等异常情况。
4. 肝肾功能检查：进行肝肾功能检查，确定患者的肝肾功能是否正常。
四、影像学检查1. B超：进行B超检查，确定患者的泌尿系统结构和功能是否正常。
2. CT/MRI：如果B超结果不明确，可以进一步进行CT或MRI检查，以确定病因和治疗方案。
五、其他辅助诊断方法1. 经尿道镜检查：通过经尿道镜观察泌尿系统内部情况，以确定病因和治疗方案。
2. 膀胱镜检查：通过膀胱镜观察膀胱内部情况，以确定病因和治疗方案。
3. 肾活检：在一些特殊情况下，需要进行肾活检，以确定病因和治疗方案。
六、治疗方案1. 根据血尿的原因，采取相应的治疗措施，如抗感染、消炎等。
2. 饮食调节：避免辛辣刺激性食物和饮料，多饮水等。
3. 注意休息：避免过度劳累和剧烈运动等。
4. 手术治疗：如果血尿的原因是肾结石、肾肿瘤等需要手术治疗的情况下，需要进行手术治疗。
血尿----内科鉴别诊断
⾎尿----内科鉴别诊断图35-1 ⾎尿鉴别诊断思路正常⼈尿中可有少量红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1～2个/⾼倍视野，如>3个/⾼倍视野则为⾎尿。
⼩量出⾎仅在显微镜下检出，称镜下⾎尿，如出⾎量超过1ml/L，⾁眼即可看出称为⾁眼⾎尿。
引起⾎尿的原因很多，⾎尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全⾝或泌尿系邻近器官病变。
引起⾎尿的疾病，内科主要为原发性或继发性肾⼩球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等;外科主要为泌尿系结⽯、肿瘤及创伤。
全⾝出⼤⼩是否⼀致，形态是否相似和细胞内⾎红蛋⽩分布是否均匀，将⾎尿分为均⼀性、多形性和混合性。
均⼀性表明⾎尿为⾮肾⼩球原性;多形性则提⽰⾎尿为肾⼩球原性，但并不绝对如此。
⾎尿的鉴别诊断思路见图35-1。
⼀、肾⼩球性⾎尿(⼀) 原发性肾⼩球疾病1. 急性肾⼩球肾炎(AGN)(1) 诊断步骤 ⾎尿常为起病的第⼀个症状，⼏乎全部病⼈均有⾎尿，尿红细胞呈多形性，其中⾁眼⾎尿发⽣率约40%，尿⾊呈均匀棕⾊浑浊或洗⾁⽔样，⽆⾎块，酸性尿中红细胞溶解破坏尿可呈酱油⾊，数⽇⾄2周即消失。
严重⾎尿者有排尿不适感及尿频，但常⽆明显尿路刺激症状。
本病特征如下：1) 起病较急，病情轻重不⼀。
2) 部分病例有急性链球菌或其他微⽣物的前驱感染史，多在感染后1～4周发病。
3) ⼀般有⾎尿(镜下或⾁眼⾎尿)，轻⾄中等度⾮选择性蛋⽩尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。
常有⽔钠潴留，轻者为晨起眼睑⽔肿，重者⽔肿延及全⾝，指压可凹性不明显。
⾎压⼤多为中度增⾼。
有时有短暂的氮⾎症。
B超检查双肾⽆缩⼩。
4) 不典型者需做肾活检，病理检查为⽑细⾎管内增⽣性肾⼩球肾炎。
5) ⼤多预后良好，⼀般在数⽉内痊愈。
6) AGN最常见的是急性链球菌感染后肾炎，有关链球菌的⾎清学检查阳性，⾎清补体下降并在2个⽉内恢复正常，循环免疫复合物(CIC)阳性，均为本病临床确诊的有⼒证据。
(2) 鉴别诊断 其他原发性肾⼩球肾炎在起病时或病程的某个阶段也可呈急性肾炎综合征表现。
小儿血尿的检查项目有哪些？
小儿血尿的检查项目有哪些？
检查项目：尿三杯试验、尿常规检查、尿红细胞形态检查
血尿本身临床表现无特殊，主要是原发病相应表现或血尿相关伴随症状。
病史①有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10~14d出现血尿;而IgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3d。
②近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。
③有无外伤史。
④有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要。
⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎。
⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。
⑦家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。
⑧家族中出血史对血友病诊断有帮助。
伴随症状①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系统感染(但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等)，其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。
②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。
③瘦长体型有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。
④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。
⑤肝脾肿大、角膜K-F环者要考虑肝豆状核变性。
⑥有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。
⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。
⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。
⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。
⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。
血尿的诊断思路：首先明确是否为真性血尿；其次明确血尿的来源；最后明确血尿的可能病因。
血尿的鉴别
血尿的鉴别诊断（一）发病的年龄（1）儿童期：见于急性肾炎、急性泌尿系感染、遗传性肾炎等。
（2）青、少年：见于急性肾炎、肾结石等。
（3）成年：见于肾炎、肾结石、尿路感染等。
（4）中、老年：见于肾结石、泌尿系统肿瘤等。
（二）判断血尿发生的部位（1）肾性血尿的临床特点1）为全程血尿，若为肉眼血尿，尿色多为暗红色或为酱油色。
2）位相显微镜检查可发现红细胞形态有明显的异常，并可发现有红细胞管型。
3）血尿量可大可小，若为小量，则为镜下血尿；若为大量，则可排出细长条状血块。
4）可伴有肾绞痛，如肾结石、血块阻塞输尿管时发生。
腰痛、腰酸，如肾孟积水、肾结石、急性肾小球肾炎。
5）可有发冷、发热，如急性肾盂肾炎。
6）有时肾可触知，如肾盂积水、多囊肾。
（2）膀胱性血尿的临床特点1）为终末血尿，或为全程血尿。
若为肉眼血尿，则尿色较鲜艳。
2）尿中红细胞形态正常。
3）若为大量血尿而排出血块时，多为形状不规则的血块。
4）尿中可有较多的上皮细胞。
5）可有终末排尿痛。
6）可有排尿困难或排尿中断。
7）多有下腹不适、下坠感等。
8）耻骨上可有压痛。
9）多有明显的膀胱刺激症状。
（3）尿道性血尿的临床特点1）为初始血尿，若为肉眼血尿，颜色鲜艳，并可有尿道滴血。
2）排尿初痛。
3）有尿急、尿频。
4）有排尿困难。
（三）血尿与血红蛋白尿的鉴别如果血尿在膀胱存留时间较久，而尿又呈酸性时，则红细胞可被破坏而发生血红蛋白尿。
因此，若为血尿，则尿液离心沉淀后，在镜下仍有较多红细胞；若为血红蛋白尿，则尿沉渣中无红细胞。
（四）需与尿被血污染鉴别因痔出血、阴道出血，如是女性，则易与尿相混。
在怀疑上述疾病时，应做直肠指诊、妇科检查。
（五）血尿的伴随症状对鉴别血尿致病的病因有帮助（1）无痛血尿，间歇性：对于老年人，一定要考虑有无泌尿系统肿瘤；对于青年人，则多为急性肾小球肾炎。
（2）伴有肾绞痛：见于泌尿系统结石。
（3）伴有尿频、尿急、尿痛，即膀胱刺激症状：多见于膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石，也可见于膀胱肿瘤。
儿童血尿诊断思路2015年
尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、 T-H 蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾
尿红细胞形态检查
肾小球性血尿
两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中 RBC 大小不等、
各种各形态各异、有血红蛋白丢失;又称多形性血尿或非均一性
血尿。 其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC 严重变形率（面 包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%； 或多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈
各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加 肾小球毛细血管腔内压增高 尿道黏膜的损伤 全身凝血机制障碍等均可导致尿
病 因
肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏
畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变 （肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害
尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物
肾小球性血尿原因
原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病
继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN
遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等
结合临床资料分析
肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿 的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑 原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急 性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天 出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）
确定真性血尿
摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药 物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿
血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色
儿童血尿知识
化验过程
目前常用尿液分析仪检测血尿,其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈 色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质（如维生素C＞50mg/L）, 可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈 假阳性。 健康儿童尿分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，诊 断血尿应以镜检为准。
高钙尿症者应多饮水，少吃含钙高的食物(源自)伴有贫血者予以治疗。谢谢观看
特殊检查
一．X线检查:腹部平片可初筛泌尿系结石， 静脉肾盂造影可确诊或排除泌尿系结 石、肿瘤、结核和畸形。
二．膀胱镜检查:可直视了解膀胱内病变，如一侧输尿管口喷血则可判定为该侧上 尿路出血并可取材活检。
三．B超检査:可了解双侧肾脏大小、形态，有 无肾盂积水、肾囊肿及占位性病变。 因属无创伤性检查应用较广泛。
病因：遗传性肾炎
1.家族性良性血尿（薄基底膜病）可发生在任何年龄。主要表现为持续的镜下血尿，可 有发作性肉眼血尿或伴轻度蛋白尿,无水肿、高血压，肾功能正常。常有血尿的家族史。 2.Alport综合征：临床表现镜下血尿为主，当上感或劳累时可岀现肉眼血尿,易误诊为 良性再发性血尿，但本病为遗传性疾病常伴耳聋 3.溶血尿毒综合征除血尿外有溶血性贫 血、血小板减少，外周血常有变形红细胞,少尿 和急性肾衰竭。起病急，预后不佳。
诊断
病因诊断： 1. 是初次发作或反复发作:初次发作病例，在发病前有链球感染的前驱病等常考 虑链球菌感染后肾小球肾炎。如复发病例，且间隔短，2~3天即出现血尿常考 虑IgA肾病。如持续镜下血尿无明显诱因，无其他症状者应考虑家族性血尿 2. 起病年龄:学龄前开始的血尿多考虑遗传性肾炎或家族性血尿，学龄儿多考虑 链球菌感染后肾小球肾炎;IgA肾病 3. 伴随症状:如血尿伴水肿、高血压应考虑急性肾小球肾炎 4. 发作前有无服用过特殊药物、食物:以排除药物、食物所致的红色尿，有外伤 时应考虑肾挫伤、膀胱、尿道损伤所致 5. 家庭史:家族中有无血尿、肾衰竭、耳聋以及结石患者
血尿的鉴别诊断
正常形态RBC
变形RBC
浓茶样或酱油色尿：
多为血红蛋白尿，常见于蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、血型不符的输血反应等。
4．深黄色或黄褐色尿： 呈豆油色，胆红素尿，多见于肝细胞性黄胆和阻塞性黄胆。 也见于服用维生素B2等患者的酸性尿液中。
红色或暗红色尿：血尿是泌尿系重要症状，医学 统计约50%感染、67%结石、40%结核、20%肿瘤 表现为镜下血尿。有些血尿一时可能找不到原 因，但是可以通过检查排除一些常见病如结石、 肿瘤等。所以，如果不是处于月经期，而尿液 中带有红色,一旦发现应及时就诊，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 15
血尿的鉴别诊断
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现 象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现， 而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因， 找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即 为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增 多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下 检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个， 或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12 小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个， 称为血尿。
血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出 现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成 肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。 停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。
血尿的诊断临床思路PPT课件
• 各种下尿路病变
前列腺炎 精囊炎 前列腺增生 后尿道肿瘤 尿道肉阜
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血尿的初步排查
• 一、年龄和病史
1. 儿童期血尿多见于：肾输尿管畸形，肾炎、女 童多见肾盂肾炎。 2. 40岁以下血尿多见于：结石、结核等。 3. 40岁以上血尿以肿瘤多见，男性患者应注意排 除前列腺增生的可能。外伤、结核、放射治疗、 甚至剧烈的性生活后亦可以出现肉眼血尿。
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• 二、与症状的关系
1、血尿+膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛，下
腹部）
尿路感染（包括特异性和非特
异性的感染）
2、血尿+ 乳糜尿
乳糜血尿（丝虫病、纵
隔肿瘤）
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血尿+ 浮肿、高血压
肾炎
血尿+ 无临床症状
肿瘤
血尿+ 肾绞痛
结石（包括晶体尿）
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• 尿液的检查
1、尿三杯试验
①初始血尿：病变多在尿道括约肌以下，如尿道 炎症，肿瘤、息肉和肉阜。更多见的是尿道损伤。
②终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角 区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
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③全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变 的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。
2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞 3、中段尿液细菌培养+药敏试验
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4、双侧肾盂尿液分析 5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸
杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临 床症状及X线检查以明确。 6、尿液动物接种诊断结核。 7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合 系统血尿。
膀胱内异物
前列腺炎、后尿道炎 尿道狭窄、外伤、结石等
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儿童血尿的诊断与鉴别诊断
2021/10/10
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肾活检指征
持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6个月 尿蛋白定量>0.2g/d,定性达（+） 伴高血压及氮质血症 伴持续低补体血症 有肾炎或耳聋家族史
慢性、家族性、血尿等方面类似。
进行性肾功能减退，高频性神经性耳聋，眼病 变、电镜下GBM广泛增厚、折叠与变薄的GBM并 存是典型的Alport综合征的表现。
但当在儿童早期仅有血尿及GBM变薄时，可行 免疫组化检查来鉴别。
2021/10/10
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治疗与预后
绝大部分薄基底膜肾病呈良性经过，无需治疗. 避免各种感染和过度疲劳，避免不必要的治疗
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尿α2 –巨球蛋白检测
α2 –巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋 白，分子量约77万，正常情况下不能被肾 小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只 有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进 入尿中时，α2-MG才升高。
2021/10/10
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单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不 被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿
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尿红细胞形态检查需注意
操作人员的经验水平影响结果。 尿液必须新鲜，放置过久或路途颠簸影响
结果的可靠性。 当尿中RBC量 10-15/HP，此法定位比
较可靠。 尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾
小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞， 应重复检查。
2021/10/10
2021/10/10
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肉眼血尿
当尿中红细胞 >2.5 109/L (1000ml尿液 中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。
血尿的诊断思路
血尿的诊断思路1．病史采集(1)现病史1)针对血尿颜色、尿中含血量、血凝块以及血尿和排尿的关系问诊：鲜红色见于膀胱及后尿道病变，暗红色血尿见于肾脏疾病；显微镜血尿多见于尿路结石、尿路感染、内科疾病。
肉眼血尿，见于泌尿系肿瘤、损伤、前列腺增生等。
肾脏病变的血尿中可见三角形、锥状血块。
输尿管病变所致血尿，含长条形血块；膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。
血尿发生于排尿起始段，为初期血尿，见于前尿道疾病。
血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。
全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。
尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。
2)相关鉴别问诊年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染、结核、膀胱结石等。
青少年、中年血尿，常见于肾结核、泌尿系结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等。
女性常见于尿路感染、肾下垂、肾结核、乳糜尿。
中年以上，常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。
性别：女性常见尿路感染、肾结核。
男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列腺增生、损伤、肿瘤。
诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜块者见于乳糜尿。
3)诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规，泌尿系统B超或腹部平片、静脉尿路造影、膀胱镜检查等，检查结果如何?治疗和用药情况，疗效如何?4)患病以来的一般隋况问诊：包括饮食、睡眠、大便和体重变化情况，以了解全身一般状况。
(2)相关既往病史及其他病史的问诊1)其他疾病史和既往血尿史：如过去有无结核、泌尿系结石、肾炎等病史。
2)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触隋况有无出血倾向及过敏史。
询问家系或近亲中是否有多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张的患者。
2．体格检查全身情况，泌尿系邻近器官检查，泌尿生殖系统检查等。
血尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、引起血尿疾病要点和诊断思路
临床血尿诊断思路尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、其他引起血尿疾病要点血尿是常见的症状之一。
血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般 1L 尿液中含 1 ml 以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥ 3 个红细胞。
引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。
与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。
假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。
引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。
药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。
染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。
血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。
肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。
依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。
一般认为，尿红细胞异形率＞80% 时考虑为肾小球源性血尿，＜50% 时考虑为非肾小球源性血尿。
肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如 IgA 肾病、Alport’s 综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s 综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。
单纯镜下血尿儿童血尿的初步诊断思路.ppt
主要内容
2
血尿的定义和分类*
血尿的病因
血尿的初步诊断思路*
从临床说起…
主要内容
4
血尿定义及分类*
血尿的病因
血尿的诊断思路*
血尿的定义及分类
血尿（hematuria）：指尿液中红细胞数量超过正常（一般
<3/HP）。
分类： 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者。
常用标准： 1-2周内有3次 •离心尿RBC 5/Hp •或尿沉渣红细胞计数>8×l0^9／L Addis计数：RBC > 50万/12h 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或浓茶色, 甚至有凝块者。 一般每1000ml中有0.5ml以上的血液。
RBC正穿过受损的肾小球基底膜裂隙
主要内容
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血尿定义及分类*
血尿的病因
血尿的诊断思路*
血尿的初步诊断思路
红色尿/尿 潜血（+）
假性血尿 真性血尿
肾小球源血 尿性
非肾小球源 性血尿
一、 肯定是血尿吗？
排除假性血尿： 1. 摄入含大量色素的食物（如蜂蜜）或药物（如利福平）
等。 2. 新生儿尿中的尿酸盐结晶 3. 卟啉尿 4. 血红蛋白尿和肌红蛋白尿 5. 邻近器官出血污染尿液（月经、痔疮等）
Q：请问这位患儿的血尿是肾小球性还是 非肾小球性？
区分真假血尿
潜血：利用血红蛋白等的氧化性进行的定性或半定量分析 ——筛查
红细胞数量： 尿红细胞的定量分析——确诊
实验室检查
意义
潜血（- ），RBC (-)
非血尿
潜血（+）、RBC (-） 血红蛋白尿、肌红蛋 白尿等
潜血（+）、RBC (+)
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行肾活检。
左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色 Doppler 检查可以确诊。 儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因
薄基底膜病（TBMD）
约 2/3 患者有家族史，常染
色体显性遗传
光镜基本正常，特征性病理
变化为肾小球基底膜弥漫性 变薄
薄基底膜病
临床表现:
各种薄基膜肾病最主要的发现是镜下血尿。
假阴性：服用大量维生素C(>50mg/L)
假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过 氧化物酶
尿潜血阳性 血尿
尿分析时，尿液必须新鲜，未加防腐剂或药物，未经离 心沉淀 健康人1.8%～5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平 行 作为血尿的筛选试验，确诊必须根据尿沉渣显微镜检
病
因
患者尿红细胞位相显微镜检查为大小不一、多种 形态的肾小球源性红细胞，约1/3患者有红细胞管型。
4.肾脏活检
电镜下只有弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积， 这也是本病惟一的或最重要的病理特性。
治疗
薄基底膜病
薄基膜肾病是一种良性疾病，无需特殊治疗。
对少数有高血压症状的患者应及时进行控制血压，但应避免不
来源于肾小球的血尿
尿沉渣红细胞形态为多形型 , 伴红细胞管型和肾小管上皮 细胞 镜下血尿时,尿蛋白定量>500 mg/24h 肉眼血尿时,尿蛋白>990mg/24h,或>660mg/L,则多提 示肾小球疾病
肾小球性血尿原因
原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病
继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN
伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑
弥散性血管内凝血（DIC）或溶血尿毒综合征；
结合临床资料分析
伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；
伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉
栓塞；
近期使用肾毒性药物，应考虑急性间
质性肾炎；
无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉
结合辅助检查分析
尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过 3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为 80% ～ 90% ， 24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。 非肾小球性血尿中 26% 是由于肾结石引起，故全尿路 X 线平
儿童血尿的诊断思路
易著文,中国实用儿科杂志.2014 ,4 (29) :25-255 儿科学 第八版
内
容
1 2 3
(ts)
血尿的定义
血尿的病因 血尿的临床分类
4
血尿的诊断步骤
正常尿液
(Normal Urine)
血尿定义
(Definition of hematuria)
正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野 血尿是指尿液中红细胞数超过正常
必要的治疗和肾毒性药物的应用；
出现发作性肉眼血尿时，注意有无上呼吸道感染，可行相应治
疗。
对于其中的进展性薄基膜肾病要进行对症治疗；
少数出现进行性肾衰竭的患者，以及反复肉眼血尿、蛋白尿和
腰痛的患者，可给予血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受
Alport综合征（遗传性肾炎）
以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的 遗传性肾脏病，是编码肾小球基底膜 IV 型胶原 链的基 因突变而致。 遗传方式
IgA 肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不 超过3天
IgA Nephropathy
系膜区 IgA-C3沉积和电子致密物
结合临床资料分析
伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎
有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病
伴感觉异常，应考虑Fabry 病
伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征 有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关 性肾炎
尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾 小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。
肾活检病理检查指征
孤立性血尿持续≥3 个月 孤立性血尿伴有阳性家族史 持续性肉眼血尿≥2 周 血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24 h）； 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏 诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理 筛查。
非肾小球性血尿
血尿来源于肾小球以下泌尿系统
感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾
静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静 脉压迫综合征 全身性疾病引起的出血、血小板减少性紫癜、 血友病
泌尿道基本构成
肾 输尿管
上尿路
膀胱 尿道（后尿道、前尿道）
下尿路
非肾小球性血尿的鉴别诊断分析
尿三杯试验 结合临床资料分析
各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加 肾小球毛细血管腔内压增高 尿道黏膜的损伤 全身凝血机制障碍等均可导致血尿
病 因
肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏
畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变 （肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害
尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物
伴血 HBsAg （ + ）和（或） HBeAg （ + ），肾组织中有乙肝病毒 抗原沉积，可诊断为乙病毒相关性肾炎
血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾 炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。
抗核抗体（ANA）、抗双链DNA 抗体（Anti-dsDNA）、抗中性 粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎 血清免疫球蛋白 IgA 增高，提示 IgA 肾病可能； IgG 、 IgM 、 IgA 均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。
• X连锁显性遗传：80% COL4A5，COL4A6突变(Xq22) • 常染色体隐生(15%)或显性遗传(少) COL4A3，COL4A4突变(2q)
Alport综合征
临床特点:
血尿
性) 逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退 (持续镜下血尿,在感冒、劳累后肉眼血尿,多属肾小球
听力障碍：10岁后出现 眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变 血液系统异常： A M M E 综 合 征 是 伴 有 血 液 系 统 异 常 的
小儿血尿的发生率（incidence) 美国：肉眼血尿0.13 % ，镜下血尿1％-2％ 日本：学龄儿童0.15% 中国：2-14岁儿童0.42%
尿潜血阳性 血尿
原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，
使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物 (Hb的 氧化性与试纸的呈色反应)。
发作性的肉眼血尿常与感染有关。上呼吸道感染或剧烈运动 后肉眼血尿明显。 患者通常无蛋白尿、水肿及高血压，肾功能始终正常；也无
神经性耳聋及眼异常。
薄基底膜病
诊断要点:
1.发生年龄: 薄基膜肾病可发生在任何年龄.
感染期间或感染后或剧烈运动后出现。
3.实验室检查
2.症状:发现镜下血尿，肉眼血尿蛋白尿于上呼吸道
确定真性血尿
摄入含大量人造色素 ( 如苯胺 ) 食品，食物（如蜂蜜）或 药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿
血红蛋白尿或肌红蛋白尿 卟啉尿 初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色
尿沉渣检查均无红细胞可资鉴别
血红蛋白尿
结晶尿
血尿与“红色尿”的鉴别
(Differentiation)
尿常规检查 类型 红色尿 血红蛋白尿 非泌尿道出血 潜血 + + 镜检红细胞 +
①酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢 子样改变。 ②炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、 形似炸面包卷。 ③古钱样红细胞：形似中国古钱币。 ④膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（Hb）丢失。
⑤大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。
尿红细胞形态
多种形态
遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD 一过性血尿：发热、剧烈运动等
结合临床资料分析
肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿 的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑 原发性或继发性肾小球疾病 新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急 性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA 肾病。 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天 出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）
尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、 T-H 蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾
尿红细胞形态检查
肾小球性血尿
两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中 RBC大小不等、
各种各形态各异、有血红蛋白丢失 ; 又称多形性血尿或非均一
性血尿。 其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿 RBC 严重变形率（面 包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC 率≥60%；或 多形型（尿RBC 形态≥3 种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状
镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多
肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样
血尿定义
(Definition of hematuria)
镜下血尿
取 10ml 清洁新鲜中段尿离心 1500 转 / 分， 5 分钟，弃上清 液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检 RBC≥3个/HP 尿沉渣红细胞计数>8×106/L
血尿定义
肉眼血尿
(Definition of hematuria)
当 尿 红 细 胞 >2.5×109/L(1000ml 尿 中 含 0.5ml血液)即可出现肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样
酸性尿呈浓茶样或烟灰水样
血尿定义
(Definition of hematuria)