重症患者的液体治疗策略分析

重症患者的液体治疗策略：限制与开放

重症患者的液体治疗是"限制"还是"开放"的争论持续了十余年，本文拟对近几年来的已经理清的某些共识性意见作概要叙述。

一、争论的实质是体液蓄积对预后的影响

争论缘起2001年Rivers等进行的一项RCT。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis 和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。由于EGDT研究包含了不同严重程度的sepsis，有人在后续分析中发现这两种复苏方法死亡率的差别在severe sepsis 和septic shock患者中依旧保持统计学显著性意义，而在sepsis syndrome的患者中两组未显示统计学显著性差异。为此，EGDT的液体策略被怀疑存在某些缺陷。其实引起统计学分析结论在sepsis syndrome改变的原因不在复苏液体的总量，因为两组患者的输液量相仿，平均都在14L左右，只是EGDT组较大比例的液体量集中在急诊的6小时内输入。另外还有一个引人注目的问题，该研究入组患者的基线血清肌酐平均值增高达2.6mg/dl，反映出入组患者中在复苏开始时可能包含了较高比例的急性肾损伤(AKI)患者，虽然EGDT 报告原文未提供两组患者入组时AKI的百分率和在治疗干预后发生AKI的百分率，但这种推理毋庸置疑。EGDT受到的质疑正是重症AKI患者"开放"输液是否会引起体液蓄积，或可产生严重不良后果的深重疑问。

事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann 领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT (Fluid and Ca t heter Treatment Trial) 研究。该试验比较了1000例急性肺损伤(ALI) 患者7天的开放和限制输液管理策略，数据表明在无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863ml，在休克患者比限制组多7234ml；7天累计体液平衡在开放组为+6992士502ml，限制组为-136士491ml，与此前ARDS网的几则研究报道(ARMA and ALVEOLI)几乎一致。Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。此后，大量文献给予我们的启示是"开放"输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，"开放"输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。

二、体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象

(一)体液蓄积影响AKI患者预后

EGDT后有数项观察性研究，发现体液蓄积伴有死亡率增加的现象，但当时未能有确定性的依据，而且研究大多集中在儿科重症AKI，未有对成人患者的观察报告。首先确定体液蓄积影响患者后果的是Bouchard J领导的PICARD研究组(Program to Improve Care in A c ute Renal Disease study group)。他们的一项观察性研究依照患者每天的显性出入量，用累积出入量之差除以入院时患者的体重，来计算"液体蓄积量"占体重的百分比。结果发现: ①在诊断AKI时液体蓄积>10%的患者比<10%的患者更加危重，前者有明显高的APACHE Ⅱ和

SOFA评分，有较多数目的器官功能衰竭，有较高比例的呼吸衰竭和呼吸机依赖，并包含有较多的sepsis和septic shock患者。提示液体蓄积>10%的患者病情严重度明显增加，并将其定义为液体过负荷(fluid overload，FO)；②接受透析治疗的患者，在开始透析时存在液体过负荷者比没有液体过负荷的成活率低；在不需透析的患者中，在AKI诊断时存在液体过负荷者同样伴有较低的成活率。所以该研究的重要贡献是首次以定量的方式定义了什么是"液体过负荷"，而且明确地显示了液体过负荷和病死率之间存在的关联。除此之外，该研究还发现:①在治疗过程中，达到液体负平衡患者的60天死亡率比液体正平衡的显著降低，可以确认治疗过程中减少体液蓄积可减少死亡率；②在透析患者中，随着存在液体过负荷的透析天数比例增高(由0%向100%递增)，病死率也由18%逐渐增至62%，说明透析患者的病死率增高与液体过负荷存在的时间较长存在关联。PICARD研究使得我们清晰地意识到液体蓄积不是没有临床后果的无害过程，而是影响患者结果的有害现象，纠正体液蓄积有助于降低病死率。

近年来，PICARD的研究结果己反复得到相关研究印证。如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾替代治疗(renal replacement therapy，RRT)的重症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍，在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关。RENAL研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例总数1453例，结果显示：ICU停留期间幸存者平均液体平衡-235ml/d，相比死亡患者为+560ml/d(P

天数( P=O.O1)显著增加。除上述结果外，该研究还对每日体液平衡和临床结果之间的关联进行了多变量逻辑回归分析，首次显现每日液体负平衡是降低AKI患者90天死亡风险的独立影响因素(比值比0.318：95%的可信区间0.24-0.43；P

(二)体液蓄积对无AKI 重症患者预后的影晌

1. 对ALI预后的影响体液蓄积对ALI的影响是临床医生最早关注的问题，很多学者提出ALI要限制液体摄入，但急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要死亡原因不在肺而是肺外器官衰竭，尤其是AKI；文献报告ALI和ARDS相关死亡率在25%-40%，但并发AKI死亡率会增至50%-80%。为此，对ALI的输液管理策略引发争论，2006年Wiedemann等的研究正是为解决这一疑虑而进行。有关结论前已述及，即限制输液策略能改善肺功能和缩短机械通气时间，同时肺外器官的衰竭没有增加。

2. 对sepsis和septic shock预后的影响液体过负荷对septic shock的转归也有相似的影响。Alsous和他的同事首先在36例回顾性研究中进行了评估，结果显示在ICU住院的前3天内净液体平衡至少-500ml的患者，生存率为100%；相反，净液体达不到负平衡的患者生存率仅20%。该研究的死亡率结果被年龄、基线APACHE II积分、第1天和第3天SOFA评分，以及需要机械通气所校正，结果十分可信。

2006年SOAP(Sepsis Occurrence in Acutely ⅢPatients)试验的观察调查又一次证明体液蓄积对sepsis预后的不良影响。在此研究中Vincent比较了