膝关节置换标准技术

• 问题处理
– 残留屈曲畸形
• 原因：伸直间隙不够 • 处理：扩大伸直间隙
– 伸直间隙、屈曲间隙不等
• 与伸直间隙有关的：股骨远端截骨量 胫骨平台截骨量 • 与屈曲间隙有关的：股骨前后截骨量 胫骨平台截骨量
• 软组织平衡－内侧
– 内侧副韧带：影响关节伸、屈间隙 – 后内关节囊：影响关节伸、屈间隙 – 鹅足：影响关节伸直间隙 – 半膜肌腱：影响关节伸直间隙及旋转稳定 – 后交叉韧带：影响关节伸、屈间隙
– 关节线与垂直线垂直
– 力线与关节线夹角87度
– 股骨轴线与力线夹角6度（外翻角） – 胫骨轴线与力线重合
股 骨 轴
关节线
膝关节置换
• 纠正膝关节畸形
– 膝内翻 – 膝外翻 – 屈曲畸形
– 根据力线进行截骨，安装假体，进行软组 织平衡，即可纠正畸形
膝关节置换
• 垂直力线安装假体－如何截骨？
– 股骨截骨 – 胫骨截骨
– 骨床准备
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器＋钻头＋动力钻 • 方法：依髌骨钻导向器进行钻孔
– 安装髌骨试模、复位检查
• 髌骨应在股骨上正常滑动，无脱位
• 下列情况建议不置换髌骨
髌骨关节面基本正常 肥胖患者:髌骨疼痛和并发症发生率高 髌骨薄(小于18mm)或磨损严重 年轻活跃的患者，松动风险大
• 软组织平衡－外侧
– 外侧副韧带：影响关节伸、屈间隙 – 腘肌腱：影响关节屈曲间隙及旋转稳定性 – 髂胫束：影响关节伸直间隙 – 后交叉韧带：影响关节伸、屈间隙
软组织平衡的目标
.获得正确的力学轴线 . 获得相等的伸屈间隙 . 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 . 至少过伸3度、屈曲130度 . 内外侧容忍度不超过2mm . 关节线改变不超过3mm . 平衡髌骨轨迹
– 髁间窝线垂直于胫骨截骨线 – 内外上髁连线平行于胫骨截
骨线
• 操作方法 垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨
术前测量
• 侧位X片 • 将模板放置于X片上 • 假体前缘与股骨前髁前
缘重合，后缘与股骨后 髁后缘重合 • 假体前缘平行与股骨前 方皮质，保证方向与股 骨轴线一致,防止 NOTCH现象。
股骨处理
• 股骨远端截骨
– 工具：远端截骨模块＋动力锯＋测量刮片
– 截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲 畸形程度来确定，截骨厚度影响关节的伸直间 隙
– 操作：通过 A 槽截骨
厚度为9mm
A
B
B槽：厚度＋4mm（13mm） 可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为2mm
股骨处理
• 股骨大小测量
标识面向术者（分左右） 通过模块上的孔钻孔 • 目的：使得两孔间连线相对与股骨 后髁连线外旋3度
两孔连线垂直于股骨髁间窝线
胫骨处理
• 安放髓外定位架
– 上端钉入胫骨髁间脊 – 下端抱踝关节，使定位杆位于
踝关节中央
• 确定胫骨截骨方向：定位杆 与胫骨力线重合，截骨模块 垂直于胫骨力线
胫骨处理
• 确定胫骨截骨厚度
•患患者体位、消毒区域
• 首先进行大致的软组织平衡，清除增生 骨赘，松解韧带，消除非固定畸形
• 进行股骨、胫骨、髌骨骨床准备。次序 依厂家规定
• 目的是获得一个矩形的关节间隙
股骨处理
• 股骨髓内定位
– 目的：确定股骨轴线 – 工具：开髓钻＋髓内定
位杆＋把手 – 入点为股骨髁间窝内上
角偏内、偏前方 – 植入方向应平行于股骨
垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间
膝关节置换
• 胫骨截骨
– 要求：垂直力线 – 参考点：胫骨轴线 – 胫骨轴线与力线重合
• 操作方法： 垂直胫骨轴线进行截骨
膝关节置换
• 股骨截骨
– 远端截骨 – 前后髁截骨
膝关节置换
• 股骨远端截骨
– 要求：垂直力线
6o
– 参考点：股骨轴线
– 力线于股骨轴线有6度夹角
• 操作方法：
以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）
膝关节置换
• 股骨前后髁截骨
– 要求：垂直力线，形成矩形空间 – 参考点：股骨后髁（关节线） – 关节线与胫骨截骨线不平行
• 操作方法 以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）
膝关节置换
• 股骨前后髁截骨
– 参考点：股骨髁间窝线 股骨内外上髁连线
手段：截骨、松解、及重建
THA平衡的顺序
•充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解） •要达到屈曲90度时胫骨能前脱位 •基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧） •检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器） •软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行） •胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行） •检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节 线）
轴线
–髓腔太宽：
截骨时出现内 外翻偏差
股骨处理
• 股骨远端截骨
– 确定远端截骨方向
• 工具：力线杆＋连接器 • 目的：检查截骨线垂直于股骨力线
– 截骨线方向通常选择外翻5度。即垂 直于股骨的力线方向
– 如果患者内翻畸形严重，可选择较 小的外翻角度；如果患者外翻畸形 严重，可选择较大的外翻角度（需 要注意不能过大而损伤外侧副韧带）
– 工具：股骨大小测量器＋测量钩
– 方法：将测量器置于股骨远端
• 紧贴股骨远端截骨面 • 紧贴股骨后髁
刻度
• 测量钩置于股骨前方皮质与前髁移行处
– 通过测量器刻度决定股骨大小
• 选小不选大
前参考和后参考
股骨处理
• 股骨前后髁截骨
– 确定截骨方向：决定股骨假体的 外旋，通常为外旋3度
• 工具：外旋模块＋钻头＋动力钻 • 方法：将外旋模块置于测量器上
2m
m
10
mm
胫骨处理
• 检查胫骨截骨方向
– 工具：力线测量杆＋连接器 – 方法：力线杆应与胫骨轴线一致
远端位于第一、二跖骨间 – 目的：确保截骨线垂直力线
胫骨处理
• 胫骨大小测量
– 工具：平台试模＋手柄 – 方法：将平台试模放置在胫
骨截骨面上 – 要点：最大限度覆盖平台
不能超出 注意方向
根据股骨位置确定
膝关节置换标准技术
后交叉韧带替代型/后稳定型（PS） /固定平台
软组织平衡简单 利于纠正畸形 效果确切
多数医生的最爱
膝关节置换
• 手术目的
– 恢复下肢正常力线 – 纠正畸形
• 手术原则
– 垂直于力线安装假体
膝关节置换
• 恢复下肢正常力线
垂 力直 线轴
– 力线：股骨头－膝中心－踝中心
– 力线与垂直线夹角3度
一些失败病例
力线不正
关节线抬高，低位髌骨
前髁截骨过少，髌骨关节压力增加
前髁截骨过多NOTCH,容易导致骨折
假体选择过大
Hale Waihona Puke Baidu 骨折
感染
– 工具：胫骨截骨模块＋截骨测量钩＋ 固定钉
– 方法：测量钩置于平台最低点 下移截骨模块直至测量钩 与骨面接触 固定截骨模块（“0”孔）
截骨厚度影响关节的伸直、屈曲间隙
胫骨处理
• 确定胫骨截骨厚度
– 两种方式：
• 关节面最低点下2mm（当外翻膝，内侧平台相 对完整）
• 关节面最高点下10mm（当内翻膝，外侧平台相 对完整）
– 目的:检测伸直间隙和屈曲间隙，保证两个 间隙相同
髌骨处理
• 髌骨截骨
– 工具：髌骨截骨导向器＋截骨定位器＋动力锯
– 方法：用导向器将髌骨夹住
定位器与髌骨骨面接触
沿导向器开槽截骨
– 截骨厚度取决于假体厚度
接触骨面
截骨槽
髌骨处理
• 髌骨骨床准备
– 大小测量
• 工具：髌骨夹钳＋髌骨钻导向器 • 方法：夹持髌骨，根据导向器上的刻度选择髌骨大小
胫骨假体中点对应 胫骨结节中内1/3
胫骨处理
• 安装试模
– 取下柄成形器把手、柄钻导向器 – 保留平台试模 – 安装垫片试模 – 复位关节，检查
• 有无内外翻畸形 • 有无屈曲畸形 • 检查软组织平衡
胫骨处理
• 间隙测量
– 工具：间隙测量器＋胫骨平台试模 – 方法：
• 取出所有试模 • 将间隙测量器放入股骨-胫骨间空隙