高血压急症诊断及处理原则

2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见
推荐一：在≥60岁的一般人群中，在收 缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压 （DBP）全90mmHg时起始药物治疗， 将血压降至SBP <150mmHg和 DBP<90mmHg的目标值。
推荐二
在<60岁的一般人群中，在 DBP≥90mmHg时起始药物治疗， 将血压降至DBP<90mmHg的目标 值。
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急性心力衰竭
• 急性心力衰竭(AHF)可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心 力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血压性心力衰竭主要 特点是：具有HF的症状和体征，同时伴有高血压，左室功能多正常，患者一 般无或仅轻度容量过多，多有肺水肿表现而没有其他部位水肿。对于每一个 AHF患者，可能出现的临床情况多种多样，应根据临床评估选择相应的处理手 段；
脑梗死
急性缺血性卒中患者在发病24小时内一般不 予降压药物治疗。若血压≥180/110mmHg或 伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压 脑病，可在密切监护下谨慎使用降压药物， 24h内的血压降幅控制在15%左右。有高血压 病史且正在服用降压药者，如神经功能稳定， 可于24小时内回复降压药物治疗。若准备溶 栓治疗，应将血压控制在小于185/110mmHg。
推荐七 对一般黑人（包括糖尿病 患者），初始降压治疗包 括噻嗪类利尿剂或CCB。
推荐八
在≥18岁的CKD患者中，初始（或增 加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以 改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴 高血压的CKD患者，无论其人种以及 是否伴糖尿病。
推荐九
降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。 如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加 用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治 疗策略，直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用 第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。 如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达 标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类 降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是 需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。
急性冠状动脉综合征
对于伴有急性冠状动脉综 合征的高血压急症患者，需要 在1h之内降血压降至正常水平 以降低心脏后负荷、减少心肌 耗氧量、缓解心肌缺血、防止 缺血性损伤进一步加重。此类 患者宜首选降压疗效肯定且有 助于改善心脏供血的静脉途径 药物，如硝酸甘油、艾司洛尔、 地尔硫卓、尼卡地平等。
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急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于降低 血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血 流量。血压控制目标是使其SBP下降10-15%。
一般情况下，可遵照以下原则控制血压下降幅度与速 度：1h内平均动脉压降至≤治疗前的25%，随后2-6h 内降至＜160∕100mmHg。如患者耐受，且临床情况 稳定，可在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。
高血压亚急症定义
高血压亚急症是与高血压急症相对应的另 外一种临床常见急症，是指血压显著升高但 不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高所 致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安 等。区别高血压急症与高血压亚急症的主要 依据不是血压升高程度，而是有无新近的急 性进行性严重靶器官损害。
推荐三
在<60岁的一般人群中，在 SBP≥140mmHg时起始药物治疗， 将血压降至SBP<140mmHg的目 标值。
推荐四
在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患 者中，在SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg时起始药物治 疗，将血压降至SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值。
急性心力衰竭伴有血压升高，应在1小时内将血压降至正常范围，SBP应保持 >=90mmHg或者下降10-15%。
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AHF的治疗分为初始治疗阶段和后续治疗阶段，不同阶段所关注目标不同。其 中后续治疗阶段根据血压的情况决定药物的使用原则，对收缩压大于 l00mmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于90一l00mmHg者，选择正性肌 力药或血管扩张剂；对收缩压小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，应 补充血容量的同时使用升压药如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。对于 高血压急症引起的AHF，血管扩张剂为明确适应征，常用血管扩张剂包括硝酸 酯类，硝普钠等。
处理原则
高血压急症患者病情更为严重， 应在急诊抢救室或重症监护室治 疗，并持续监测血压。接诊患者 后，需详尽采集病史，进行体格 检查与实验室检查，评估靶器官 功能受累情况，尽快明确是否为 高血压急症。与此同时，需及时 应用降压药物，不应因为对患者 整体评价过程而延迟治疗。
靶器官受损
病患者中，在 SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg时起始药物治 疗，将血压降至 SBP<140mmHg和 DBP<90mmHg的目标值。
推荐六
对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患 者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿 剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换 酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮 抗剂（ARB）。
治疗时首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加 缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗，如 钙离子通道拮抗剂，β一受体阻滞剂、α1受体阻滞剂，配合使用利尿剂、镇痛 、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心 肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断α l和β 受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，且不影响左室功能。心肌梗死后的 患者，可选用ACEI、β一受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 此外，原发病的治疗，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，对sT段抬高 的患者溶栓前应将血压控制在160／110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性 胸痛、心电图及心肌标记物的动态性变化，并动态观察心电、血压、心率及 血流动力学。
处理原则
由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患 者一般无需过于激进的降压治疗，血压 下降过快或幅度过大对患者可能弊大于 利。一般情况下，可将高血压亚急症患 者血压在24-48h内缓慢降至 160∕100mmHg。多数患者可通过口服 降压药控制，一般不需静脉用药。
此类患者的初始治疗可在 门诊或急诊室进行，用药 后观察5-6h，待血压降至 相对安全的水平后可以离 院继续口服药物治疗，并 进行门诊密切随诊。2-3天 后视具体情况调整口服降 压药的剂量，使血压逐步 达标。对于血压较高但无 并发症的患者，不宜过度 降压。
特别注意
目前我国临床实践中，应用硝 苯地平舌下含服紧急降压的做法 非常普遍，但这会导致血压迅速 下降，且速度与幅度无法控制， 很容易导致低血压或因反射性兴 奋交感神经而诱发急性心血管事 件（对于并存心脑肾并发症的患 者尤为如此），顾不主张如此用 药。
几种特殊类型高血压急症的治疗
脑出血
急性脑出血患者若收缩压＞200mmHg或 平均动脉压＞150mmHg，应考虑持续静 脉用药降压。若收缩压＞180mmHg或平 均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压 升高的证据，则要考虑监测颅内压并静 脉用药降压。如无颅内压升高，可适度 降压。目标血压值为160/90mmHg或平均 动脉压110mmHg。
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硝酸酯类药物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不 影响搏出量或增加心肌耗氧量，应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张 静脉之间取得平衡，从而既降低左室的前、后负荷而又不损害组织灌注，两项随机试 验已经证明应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于 单纯大剂量利尿剂。
脑
肾
此类患者多伴焦虑情绪， 而焦虑情绪会使血压进 一步升高，顾可酌情使 用镇静药物。与此同时， 还应针对靶器官损害给 予相应处理。
处理高血压急症时，首先需明确用药种类、途径、血 压目标水平和降压速度等。制定治疗决策时，需考虑 药物的药理学∕药代动力学作用、对心排出量、全身 血管阻力和靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生的 不良反应。理想的药物应能预期降压的强度和速度，便于 根据患者血压控制情况及时调整降压度。因此，应首选静 脉途径的短效降压药物。高血压急症患者也不可应用舌下 含服硝苯地平来降压。
高血压急症诊断及处理原则
高血压急症
高血压急症是临床常见急症，多数患者病 情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。 根据病因及合并症不同，高血压急症的处理 策略也存在很大差异。充分了解不同类型高 血压急症处理原则，对于改善患者预后具有 重要意义。
高血压急症 高血压亚急症 几种特殊类型高血压治疗 JNC8关于高血压治疗的九点推荐
高血压急症患者的常用静脉途径降压药
药名 剂量 起效时间 持续时间 不良反应
硝普钠 乌拉地尔 酚妥拉明
尼卡地平 地尔硫卓
0.250.5ug∕kg/min 10-50mg 5-15mg
5-15mg∕h 10mg
立即 15min 1-2min
5-10min
1-2min 2-8h 3-10min
1-4h
恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰 化物毒性 头晕、恶心、疲倦、体位性低 血压 心动过速、头痛、潮红
2013版ESH高血压指南 更新要点
头痛、心动过速 低血压、心动过缓
艾司洛尔 拉贝洛尔 硝酸甘油
0.050.3mg∕kg/min 2080mg∕mg/10min 25-300ug∕h
1-2min 5min 5min
10-20min 4-8h 5-10min
低血压、心动过缓 支气管哮喘 头痛
降压治疗过程中注意事项
在高血压急症患者的降压治疗过程中，需密切监测尿 量、生命体征、靶器官功能状况（如神经系统症状∕体征 变化及胸痛程度）。由于已经存在靶器官的损害，过快或 过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初 始降压目标不宜降至正常。合理的做法是，首先将血压降 至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等 靶器官损害。