危重症病人的病情观察与护理ppt课件

体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢 20－40mmHg。
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循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
急危重患者观察与护理
ICU 高亮Βιβλιοθήκη ·1急危重症
• “急危重症”为医学术语，通常表示患者所 患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽 早进行医学处理，否则可能对患者身体产 生重度伤害或导致死亡。
• 树立“生命第一，时效为先”的急救护理 理念。
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危重病人共同的特征：
• ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
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意识障碍程度的判断（2）
• 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺 激停止，立刻又进入沉睡状态。
• 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷
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意识障碍程度的判断（3）
• 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
正常值为：5～12㎝H2O。
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中心静脉压监测的适应症
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循环系统的观察（6）
4）血压
正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压 60-89mmHg，脉压差30-40mmHg. 1级高血压收缩压140-159mmHg 舒张压90-99mmHg 2级高血压收缩压160-179mmHg 舒张压100-109mmHg 3级高血压收缩压≥ 180mmHg 舒张压≥110mmHg
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2、循环系统的观察
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、 血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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循环系统的观察（2）
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。
• 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。
• 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
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病情观察的内容
• 神经系统的观察
•循环系统的观察
• 呼吸系统的观察 • 泌尿系统的观察 • 消化系统的观察 • 体温 • 皮肤
• 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
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意识障碍的原因
• 中枢神经系统感染性疾病:如脑膜炎、肺炎； • 脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,颅脑
外伤、颅内肿瘤； • 中毒:如乙醇、一氧化碳中毒； • 重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心
是心包填塞的重要体征之一。
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循环系统的观察（5）
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。
• 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
肌梗死、休克、重症感染等。 • 其它，如癫痫、晕厥、中暑等
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瞳孔的观察1
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反 射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散 大
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瞳孔的观察2
• 观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大 及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视， 用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当 一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应 ），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应） 。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损， 直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。
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• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称 为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧 瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药 物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早 期
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧
瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤
及
濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常
提示同
侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会 引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
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意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。
• 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
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循环系统的观察（3）
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器
质性心脏病。
• 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。
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循环系统的观察（4）
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
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急危重症的快速识别要点 生命“八征”
（T、P、R、BP、C、A、U、S）
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病情观察的内容
•神经系统的观察
• 循环系统的观察 • 呼吸系统的观察 • 体温 • 泌尿系统的观察 • 消化系统的观察 • 皮肤
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1、神经系统的观察
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。