屯兰煤矿瓦斯爆炸事故案例分析

屯兰煤矿瓦斯爆炸事故案例分析

去年2月22日，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，造成78人遇难，该事故至今，我仍记忆犹新，时常想起。

屯兰煤矿年产能力500万吨，是山西焦煤集团公司的品牌矿井和窗口单位。从2004年以来一直保持了百万吨死亡率为零的纪录，其根本原因就在于科技进步。屯兰采用的是国内一流的智能化设备，在国内一流的智能化设备中间，有许多是屯兰的自主知识产权。如果没有这次矿难，屯兰俨然是中国“安全矿井”的品牌煤矿。

由以上可以看出屯兰在设备上的技术优势，但如此大的一次矿难为什么却偏偏发生在屯兰？这不得不令我们深思。既然技术不是问题，那问题便出在管理上。事故原因查明为局部瓦斯爆炸，也证明了这一推测。调查反映出爆炸采区的4个问题：通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实，我们由这几点展开讨论。

首先，麻痹心理。连续多年的百万吨死亡率为零的生产纪录，给屯兰带来了极大的荣耀，但同时也麻痹了大多数人的危险意识，让他们越来越轻视松懈，危险评估失误，导致管理水平下降：管理不到位、不严格，危险源治理不彻底，安全措施不落实。

其次，职工冒险行为。正如海尔的总裁张瑞敏曾经说过的一句诙谐的话“训练一个日本人擦桌子，每星期擦6次，日本人会一直擦下去，而训练一个中国人擦桌子，刚开始擦6次，过一段时间擦5次，看没什么问题，会擦4次，3次……最后干脆1次都不擦了……我们在趋利、省能等负面心理的影响下，尝试放松自己的安全行为要求，又由于事故发生的机率并不是太大，便会多次重复加强不安全行为。这种在侥幸心理作用下的多次重复会导致：不安全行为的强化和风

险评估的失误以及风险意识的淡化，致使违章、危险行为成为潜意识下的行为模式。

第三，冒险组织行为。表现为安全管理的混乱，如通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实等。

总之，基本上所有的事故都是由于人的违章作业、指挥和不按措施施工所致，要解决这个问题必须从人的意思上下手。首先，加强思想教育，树立“安全第一，预防为主”的意识。加强领导和职工的家庭及社会责任感教育，端正工作目的，坚持自我暗示。其次，强化风险认知教育。告诉职工每次违章所承担风险相同，加强对危险源辨识教育。第三，消除强化机制。使违章无利可图，使违章无机可乘，并适当利用奖惩，以正面激励为主，反面惩罚为辅。第四，创建学习型区队。让员工参与到安全管理中来，让员工为自己的安全出谋划策，自主保安。开展周期性安全教育活动，从不同的角度来理解和构筑安全意识及行为，培养提高安全自觉性和应急能力。

最后，“安全”是煤矿头等大事，必须持之以恒，不可有丝毫松懈，将尊重安全规程、措施等规章和自主安全行为转化为员工潜意识下的行为模式。