支气管扩张剂在COPD中的应用
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VS
信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol +
+
-
+/-
-
Formoterol +
+
-
+
？
Tiotropium -
++
++
+
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.
噻托溴铵（思力华）
噻托溴铵吸入剂用法
SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min
达峰时间，60~90min 药效持续时间，4~6h
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min
达峰时间，120min 药效持续时间，超过24h
肺功能改善 减轻呼吸困难症状 减少COPD急性加重的发作
沙丁胺醇 数分钟
4~6h（亲水性）
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂）
用法 剂型
按需使用 气雾剂、片剂、注射剂
2次/日 干粉剂
不良反应
肌肉震颤、心动过速
在COPD中的应用 常作为“救急”药物，按 需使用
规律使用
不良反应及注意事项
➢ 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
➢ SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
➢ LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。
➢ 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。
问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
甲基黄嘌呤类
短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
甲基黄嘌呤类
作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂 抗胆碱药
甲基黄嘌呤类药物
支气管舒张剂
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
超长效
茚达特罗
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
SABA vs LABA
名称 起效时间源自文库药效持续时间
研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54
研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
改善生活质量 显著提高运动耐量
问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).
缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为 接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管 的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一 定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。
不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标
信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol +
+
-
+/-
-
Formoterol +
+
-
+
？
Tiotropium -
++
++
+
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.
噻托溴铵（思力华）
噻托溴铵吸入剂用法
SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min
达峰时间，60~90min 药效持续时间，4~6h
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min
达峰时间，120min 药效持续时间，超过24h
肺功能改善 减轻呼吸困难症状 减少COPD急性加重的发作
沙丁胺醇 数分钟
4~6h（亲水性）
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂）
用法 剂型
按需使用 气雾剂、片剂、注射剂
2次/日 干粉剂
不良反应
肌肉震颤、心动过速
在COPD中的应用 常作为“救急”药物，按 需使用
规律使用
不良反应及注意事项
➢ 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
➢ SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
➢ LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。
➢ 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。
问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
甲基黄嘌呤类
短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
甲基黄嘌呤类
作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂 抗胆碱药
甲基黄嘌呤类药物
支气管舒张剂
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
超长效
茚达特罗
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
SABA vs LABA
名称 起效时间源自文库药效持续时间
研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54
研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
改善生活质量 显著提高运动耐量
问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).
缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为 接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管 的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一 定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。
不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标