支气管扩张剂在COPD中的应用
内科学COPD
疾病严重度分期
特征
I：轻度COPD
FEV1/FVC < 70 % FEV1 80%预计值
II：中度COPD
FEV1/FVC < 70% 50% FEV1< 80%预计值
III：重度COPD
FEV1/FVC < 70% 30% FEV1< 50%预计值
IV：非常严重COPD
FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值或FEV1% <50%预计值合并慢性呼吸衰竭
（二）、外界因素
1. 大气污染: 化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支 气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。
2. 吸烟 : 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、 灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。
or
β2受体激动剂
药理作用机制： 通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含 量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌
短效2受体激动剂
名称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
沙丁胺醇、特布他林 常作为“救急”药物，按需使用
反复发作,可吸入糖皮质激素
COPD处理 IV级:极重度
特征 FEV1/FVC<70%
FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰 竭
GOLD 2006
推荐的治疗 控制危险因素、流感疫苗 按需使用短 效支气管扩张剂 康复治疗 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂
吸入糖皮质激素 如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治 疗
COPD的管理与治疗
稳定期COPD中 支气管扩张剂的应用
支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中 心 优先应用吸入性治疗
应根据药物的有无、个体反应（症状缓解 和副反应），考虑选择β2激动剂、抗胆碱 能药物、茶碱或联合治疗。
COPD患者异丙托溴铵 长期治疗肺功能的改善
7项临床研究的荟萃分析
Stephen I. Rennard et al CHEST 1996; 110:62-70
n=347
异丙托溴铵
n=362
异丙托溴铵
＋沙丁胺醇 n=358
FEV1,L FEV1占预计值％
0.95 +/- 0.40 35.6 +/- 13.5
0.93 +/- 0.43 34.6 +/- 14.1
0.96 +/- 0.39 35.1 +/- 13.1
FEV1/FVC
0.44 +/- 0.12
0.44 +/- 0.11
COPD管理/治疗目的
GOLD
中华医学会
预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症
减轻症状，阻止病情发 展 缓解或阻止肺功能下降
改善活动能力，提高生 活质量
降低病死率
减少死亡率
减少治疗引起的副反应
GOLD的治疗建议
n=18 安慰剂 标准差 n=18 IB 标准差 59.7 ±8.1 72.45 ±11.25 10:8 52.7 ±17.9 1.50 ±0.5 84.0 ±18.9 61 ±3.6 70.8 ±2.9 37.6 ±1.1 4(13) 45.5 ±14.0 16(88) 0 58.9 ±8.2 68.85 ±17.55 12:6 50.0 ±12.0 1.33 ±0.5 87.8 ±15.9 59.2 ±4.2 69.0 ±2.8 38.6 ±1.1 10(7) 57.2 ±37.2 17(94) 1
COPD的发病机制、诊断、治疗
COPD与慢性支气管炎、阻塞性 肺气肿
密切相关 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属
于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流
受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛 细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属 于COPD
COPD的危害性
COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年 上升趋势。
COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨 大的痛苦。
COPD稳定期药物治疗方案
I: 轻度
II: 中度
III: 重度
IV: 极重度
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1/FVC < 70%
• FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80%
• FEV1 80%预计值 预计值
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 < 50% 预计值
慢性支气管炎
( Chronic Bronchitis）
指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性 非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发 作的慢性过程为特征
阻塞性肺气肿
（Obstructive emphysema)
指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、 肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现 异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气 管的破坏而无明显的肺纤维化。
我国COPD现状
2000年中国农村主要死亡原因
死因
1.呼吸系病 2.恶性肿瘤 3.脑血管病 4.损伤和中毒 5.心脏病 6.消化...系病
构成比
21.46 20
18.57 11.77 10.78 4.20
COPD诱因
吸烟 职业性粉尘及化学物质
COPD治疗新进展
女/1000 3.44 23.70 1.79 2.49 2.72 2.83 7.33
4.38 26.20 2.89 4.41 3.36 2.69 9.34
COPD在中国 在中国
发病率高
15岁以上人群 岁以上人群COPD发病率为 （全球为男性 发病率为3%（全球为男性9.34/1000; 岁以上人群 发病率为 女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为 年沈阳全国会议发病率为8.9% 女性 ） 年沈阳全国会议发病率为
7.44 7.36 7.28
pH
PaCO2(kpa)
*
7.344 4.896 2.448
7.2
23 18.4 13.8 9.2 4.6 0
0
Baseline 1th day
7th day
100
Baseline
1th day
7th day
Pቤተ መጻሕፍቲ ባይዱO2(kpa)
SatO2(%)
*
*
90 80 70 60
* p<0.05 Compared with base line value
病理生理改变
粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理 改变的标志 低氧血症、 高碳酸血症
可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症 反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏
COPD治疗的目的
预防疾病进展 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 药物副作用最小
对照组（10例）
神志转清 辅助呼吸肌肉活动减低 RR: ( 第1天 ) ( 第7天 ) H R: （第1天） （第7天） 临床改善 — 4/10 4/10 1/10 25±4/min→26 + 6 bpm （ n=7） → 22 ± 2 bpm （n=5） 108 ± 16/min →108 ± 16 bpm （ n=7） → 98 ± 12 bpm （n=5）
COPD的新认识和治疗
3.控制感染：
咯脓性痰或有发热等表现时，应及时选择敏感的抗生 素进行治疗。 ⒋无创性正压机械通气：(NIPPV) 对急性加重期COPD采用NIPPV进行治疗，可以改善血 气、降低住院病死率、减少气管插管或切开以及常规机
对存在呼吸道感染的患者，如痰量
械通气、缩短住院时间等。
COPD稳定期的治疗： ⑴.阶梯治疗方法：根据疾病的严重程度逐渐进行治疗 ⑵.健康教育：可提高COPD患者认识和应付疾病的能力 并使其保持较高的生活质量。 ⑶.改善症状：主要措施为按需和规律使用支气管扩张剂 如ß²激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、以及联合制剂 ⑷.非药物治疗： ★长程家庭氧疗，每日吸氧在15H以上，具有改善血流 动力学、血液学的特性 精神状态，从而提高生 率的作用。
COPD的治疗药物： １.新型抗胆碱能药物： 一种选择性的支气管扩张剂， 其疗效可能优于ß²激动剂。溴化异丙托品已用于 COPD治疗。 近年来尚开发出了在作用时间和选择性方面比 溴化异丙托品更强的毒蕈硷拮抗剂.如：tiotropium (噻托溴铵），对支气管舒张作用持续时间长，每日 一次即可获得满意的疗效，是迄今为止作用持续时 间最长的支气管扩张剂之一。呼吸困难改善，生活 质量提高。
⒋联合方案：
将两种不同作用机制的药物联合 可以起到协同效用。目前，对COPD的治疗中有两种 较为满意的联合治疗方案。均具有较好的临床治疗效 果，为COPD的治疗开拓出新的前景。 ⑴.ß2受体激动剂+抗胆碱能药物： ß2受体激动剂起效快，但作用 溴化异丙托品起效较慢，但作用时间持久、安全。如 可必特（沙丁胺醇+溴化异丙托品的混合制剂），分别 作用于交感和付交感神经。
这种联合方案 具有同时 舒张 大、中、小气道，作用时 间长的特点 从而具有最理想的支气管舒张作用。 ⑵.LABA+ICS： ICS 对ß2受体具有增敏作用，可增加气道黏膜ß2受体数 量，而ß2受体激动剂又可使ICS受体（GR）预活化。可 明显改善患者的FEV1，减少其急性加重的次数。目前已 有氟替卡松+沙镁特罗联合制剂上市。虽然它们最初的
COPD患者的健康教育与用药指导
COPD患者的健康教育与用药指导COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可以引起肺外各器官的损害。
一、药物治疗的指导1、合理选用抗生素抗生素的应用是治疗COPD急性加重期的主要措施，根据病人所在地常见病原菌类型及药物敏感情况合理选用抗生素，可选用第二、第三代头孢菌素、喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
2、支气管扩张剂的应用支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的F E V 1都得到改善。
与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。
用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。
不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。
（1）β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30 min达到峰值，持续疗效4～5h ，每次剂量100～200 μg （每喷100 μg ），24h 内不超过8～12喷。
主要用于缓解症状，按需使用。
福莫特罗（formoterol）为长效定量吸入剂，作用持续12h 以上，与短效β2受体激动剂相比，维持作用时间更长。
福莫特罗吸入后1～3 min起效，常用剂量为4.5～9 μg ，每日2次。
（2）抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，可阻断M 胆碱受体。
定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90 min达最大效果。
维持6～8h，剂量为40～80 μg （每喷20 μg），每天3～4次。
该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。
C O P D 护 理 计 划
C O PD 护理计划一介绍病房环境、设施、设备、主管医护人员二入院评估急性加重类性，呼吸困难评分(一)COPD按病情轻重程度分为4级(见表)。
O级尚未形成疾病，但有较大的危险因素，应予以限制，如停止吸烟。
1级为轻度COPD，无症状时不需治疗，也可短期使用β2受体激动剂或抗胆碱能药物，以观察病人服药后症状是否好转，但不应使用茶碱类药物或吸入性类固醇。
2级及3级COPD的治疗原则相同。
急性发作时可使用短效β2受体激动剂或抗胆碱能药物，持续治疗可使用长效β2受体激动剂及(或)一种抗胆碱能药物。
COPD分级分级程度定义0 有慢性咳嗽、咳痰肺功能检查正常1 轻度COPD FEV1>80％(预计值)有慢性咳嗽、咳痰FEV1/FVC<70%2 中度COPD FEV1为预计值的30％～70％有慢性咳嗽、咳痰、FEV1/FEV<70%呼吸困难3 重度COPD FEV1/FEV<70%有慢性咳嗽、咳痰、FEV1<30％(预计值) 或呼吸困难FEV1<50％(预计值) 伴有呼吸衰竭或右心衰（FEV1=一秒钟用力呼气量 FVC=用力呼气容积）分期：在COPD发展过程中，根据病情可分为急性加重期和稳定期。
急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。
稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微吸入性皮质类固醇可能有助于预防急性发作，但其作用时限较短，口服皮质类固醇治疗巩固疗效，可使急性发作迅速得到控制。
（二）COPD患者的功能性呼吸困难分级可以用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难;1级：当快走或上缓坡时有气短;2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级：在平地上步行100 m或数分时间后需要停下来呼吸;4级：明显的呼吸困难、不能离开住所或穿脱衣服时出现气短[8]运动能力评价 6 min行走试验(6MWT)较为常用。
从2015GOLD更新看支舒剂在COPD治疗中的基石作用
1.Cheyne L, et al. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009552. 2.Beier J, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD 2013; 10: 511 –22. 3.Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 Nov; 40(5):1106-14
• GOLD 于2013-2015年再次更新。
• 发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告（在 上公布）基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考 了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调 了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、 肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。 • 2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加 了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺 疾病重叠综合征（ACOS）。 • GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的 信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。
支气管扩张剂的临床及药理
支气管扩张剂的临床及药理广东省人民医院东病区呼吸科高兴林罗少华临床上，支气管扩张剂(Bronchodilator)是指能对抗支气管收缩，扩张支气管平滑肌，逆转气道阻塞，缓解气道狭窄的一组药物。
通常所说的平喘药物指广义的支气管扩张剂，包括β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂、皮质类固醇激素、抗过敏药（色甘酸盐、尼多克罗米、白三烯受体拮抗剂）及其他平喘药物，但后三类药只能间接或微弱扩张支气管，并非严格意义上的支气管扩张剂，本文主要综述能直接扩张支气管的药物：β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂。
一．β受体激动剂（β-agonists）1948年,有学者发现肾上腺素(Adrenaline)有α、β两种受体,并合成了异丙肾上腺素(Isoprenaline，IPA)[1]。
后来研究进一步发现β肾上腺素受体(adrenergic receptor, AR)有β1、β2、β3和β4共4种亚型。
β受体的一级结构及其功能已基本明确,属G蛋白偶联受体家族,以鸟苷酸结合调节蛋白质(G)-腺苷酸环化酶(AC)为效应器,通过提高细胞内cAMP水平,并以此为第二信使,始动级联反应,产生生物效应；另一方面还可以刺激钙泵,使钙离子进入肌浆网储存或排出细胞,通过降低细胞内钙离子浓度,使平滑肌松弛。
β1AR主要分布于心脏，激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用。
β2AR广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管的平滑肌细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、纤毛上皮细胞等，激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大细胞释放介质、纤毛运动增加、促进Clara 细胞分泌等。
β受体激动剂（β-agonists）按其选择性和药效持续时间的不同,可大致分为非选择性和选择性β-agonists两类。
肾上腺素是第一个用于治疗支气管哮喘的非选择性β-agonist,可在几分钟之内使症状缓解，但会产生严重的心血管不良反应，另一个为麻黄碱,具有相对较弱的β-agonist。
慢性阻塞性肺病(COPD)防治指南
慢性堵塞性肺病〔COPD〕防治指南一、前言：1、慢性堵塞性肺病〔简称慢性阻肺、COPD〕是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼吸道疾病，患者人数多，老年人群更多，是慢性病防治重点之一。
2、近年来国内外对该病开头进展深入争辩，为加强对该病的防治，欧洲吸呼学会〔ERS〕、美国胸科学会〔ATS〕及一些国家先后制定了慢阻肺防治钢要。
我国也于1997 年制定了慢阻肺病防治标准。
3、据统计：在欧洲慢阻肺病和支气管哮喘、肺炎一起构成第三位死因，在北美是引起死亡的第四位疾病，近年对我国北部及中部地区近10 万成年人调查，COPD 约占15 岁以上人群的3.17%，其患病率很高，并且随年龄增大而增高。
二、明确几个概念：COPD 一词是用于临床已30 多年，其含义在不同年月有不同的变化，1958 年伦敦召开的专题会将慢支、支哮和肺气肿命名为“慢性非特异性肺炎”。
1963 年将临床上以持续性呼吸困难为主，有持续性堵塞性肺功能障碍一组性肺疾病称之为“慢性堵塞性肺疾病”，1965年美国胸部疾病学会鉴于哮喘、慢支、和肺气肿在发生慢性气道堵塞后鉴别诊断颇为困难，遂将此三种疾病列为COPD，此后在世界广泛应用，以后随着医学的进步又有了一些补充，1987 年AST提出慢阻气道堵塞〔CAO〕、这包括COPD和支气管哮喘，但认为支气管哮喘包括在COPD 之内，而COPD 包括肺气肿，对于慢支和肺气肿已有堵塞性通气障碍，两者不能鉴别或两者并存的病例可承受COPD 的病名，下面是具体就几个病名再介绍一下：1、什么是慢阻肺〔COPD〕？慢阻肺的定义：（1）COPD 是具有气道气流堵塞的慢性支气管炎和〔或〕肺气肿，通常气流堵塞呈进展性进展，但局部有可逆性可伴有高气道反响。
（2）支气管哮喘的气流堵塞有可逆性，是一种具有简单的细胞和化学介质参与的特别炎症性疾病，故不属于COPD，但一旦哮喘进展成为不行逆性气流堵塞与慢性支气管炎和〔或〕肺气肿重迭存在或难以鉴别时也应列入COPD 范围。
改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)药物治疗依从性干预措施类别、吸入糖皮质类固醇(ICS)及干预措施
改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）药物治疗依从性干预干预措施类别、吸入糖皮质类固醇（ICS）依从性低的原因、药物依从性差及干预措施与旨在改善COPD患者依从性的常规护理或干预措施相比，旨在改善单一或联合药物治疗依从性的干预措施的复杂性和安全性。
药物管理1、COPD的药理管理包括定期使用长效支气管扩张剂：长效β2-肾上腺素受体激动剂（LABAs）或长效毒蕈碱受体拮抗剂（LAMAs）或两者都使用，一些患者应吸入糖皮质类固醇（ICS）。
维持性吸入器旨在改善肺功能，减少病情恶化的风险，提高生活质量。
2、短效支气管扩张剂，如短效β2-肾上腺素受体激动剂（SABA）或短效毒蕈碱受体拮抗剂（SAMA），以控制急性症状，如呼吸困难。
维持性吸入器可以作为单一治疗，如果需要，也可“加强”作为双联或三联疗法（例如ICS+LABA，或ICS+LABA+LAMA）。
3、其他药物治疗如口服糖皮质激素、磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂、粘液溶解剂和预防性抗生素——也可能用于特定的适应症。
例如，口服糖皮质激素可能在短期内用于急性加重，而预防性抗生素和粘液溶解剂可能有助于预防频繁加重的患者突发疾病。
干预措施类别1 药物治疗本身的变化，如不同类型的药物配方（例如，在所有治疗中使用组合吸入器或相同类型的吸入器，而不是多种不同类型的吸入器，使用片剂而不是吸入器或简化的药物方案）。
2 依从性辅助工具（例如，剂量盒、警报、提醒、保存所有当前药物的列表）。
3 教育（例如与卫生专业人员讨论、书面信息或小册子、获取互联网上的卫生教育信息、图片或视听材料）。
4 行为或心理干预（如CBT、咨询）。
5 通过卫生专业人员进行沟通或跟进（例如，通过电话、电子邮件、面对面、发送短信）。
6 多成分或量身定制的护理包（如果坚持是护理的关键组成部分或是向参与者提供多成分干预的目标之一）。
7 旨在改进吸入器技术的干预措施（例如，教育干预措施、培训工具、使用检查清单进行测量）。
慢性阻塞性肺病(COPD)治疗
AECOPD治疗 AECOPD治疗
1、控制性氧疗： 控制性氧疗： （1）治疗AECOPD的基本措施。 治疗AECOPD的基本措施。 AECOPD的基本措施 （2）氧流量1~3L/min。 氧流量1 L/min。 （3）在30min内进行血气分析 30min内进行血气分析 min mmHg以 （4）有效的氧疗应保证PaO2在60mmHg以 有效的氧疗应保证PaO 60mmHg 上，且无CO2潴留或酸中毒。 且无CO 潴留或酸中毒。
2003版本 版本
避免危险因素; 流感疫苗
按需加用短效支气管扩张剂
加：规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 加： 康复治疗
加：若反复加重，使用吸 若反复加重，
入皮质激素治疗
加：有呼衰者长
期氧疗； 期氧疗；考虑外 科治疗 (肺减容手 肺减容手 术、肺移植） 肺移植）
稳定期的治疗
(1) 健康教育：可提高COPD患者应付 疾病的能力，并使其保持较高的生活 质量。 (2) 阶梯治疗方法：根据疾病的严重 程度逐步增加治疗。
—1990年居第12位 1990年居第12位 1990年居第12 —2020年将达到第5位 2020年将达到第5 2020年将达到第
流行病学： 流行病学：死亡率高
• 全球第4位死亡原因，2020年上升为 全球第4位死亡原因，2020年上升为 第3大死亡原因
• 全世界每年274万人死于COPD 全世界每年274万人死于COPD 274万人死于
AECOPD治疗 AECOPD治疗
COPD急性加重最主要的原因为气 COPD急性加重最主要的原因为气 管-支气管感染和空气污染 有1/3左右的患者其急性加重的 1/3左右的患者其急性加重的 原因不明。 原因不明。
AECOPD治疗 AECOPD治疗
支气管舒张剂是COPD药物治疗的基石——兼谈我国COPD患者支气管舒张剂的应用现状
支气管舒张剂是COPD药物治疗的基石——兼谈我国COPD患者支气管舒张剂的应用现状罗勇【摘要】Bronchodilators, such as β2-receptor agonists, anticholinergic agengts and methylxanthine, are basic therapeutics in treatment of chronic obstructive pulmonary disease (CUPD). Long acting β2-reieptur agonists, especially when combined with glucocor-ticoids, can alleviate exacerbation, improve lung function and quality of life. Anlicholinergic agents can also significantly improve loco-motor activity and quality of life in treatment of COPD, and long acting anticholinergic agents can reduce mortality rate as well. The position paper Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD recommends β2 -receptor agonists and anticholinergic agengts as first choice in treating COPD, while Chinese clinicians prefer to use cheaper methylxanthine. In primary health centers, few clinicians choose nebulization bronchodilators, and almost no clinician treat the disease with long acting bronchodilators in China. Although many clinicians choose nebulization bronchodilators in the higher level hospitals, but the clinicians still do not choose the long acting bronchodilators when needed. The concept of alleviating exacerbation and long-term controlling pathogenetic condition is not emphasized. It is necessary to emphasize the concept that bronchodiiators are the basic therapeutics in treatment of COPD.%支气管舒张剂主要包括β2-受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤类药物.慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者使用长效β2-受体激动剂,尤其是和糖皮质激素联合应用,可显著减少病情恶化、改善肺功能和生活质量.抗胆碱能药物也能显著提高COPD患者的活动能力和生活质量,长效抗胆碱能药物有降低COPD患者病死率的趋势.《COPD诊断、处理和预防全球策略》推荐首先使用β2-受体激动剂和抗胆碱能药物,而我国使用最为普遍的是价格低廉的甲基黄嘌呤类药物.我国基层医院对COPD患者使用吸入型支气管舒张剂严重不足,使用长效支气管舒张剂几乎为空白,虽然三级医院呼吸科医生对COPD患者使用吸入型支气管舒张剂的比例较高,但仍然较少应用长效制剂,预防症状加重或长期控制症状的治疗观念尚显不足.因此,极有必要强化内科及呼吸科医生“支气管舒张剂是药物治疗COPD的基石”这一理念.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2012(025)008【总页数】4页(P5-8)【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;支气管扩张药【作者】罗勇【作者单位】202150 上海,上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院呼吸科;200092 上海,上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科【正文语种】中文【中图分类】R563.9慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)肺功能特征是持续存在的气流受限，支气管舒张剂能够明显改变气道平滑肌张力来舒张支气管，虽然这种治疗效果与治疗支气管哮喘相比略微逊色，但支气管舒张剂仍然是药物治疗COPD的基石［1］。
COPD
第一节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特点，气流受限常呈进行性加重，且多与肺脏对有害颗粒或气体产生的异常炎症反应相关，特别是吸烟的异常炎症反应有关。
虽然COPD主要累及肺，但也可以引起显著的全身效应。
预计2020年COPD将位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担的第五位。
因此，合理有效地治疗COPD是呼吸科及重症医学科（intensive care unit，ICU）医师义不容辞的使命。
近年来国内外对COPD的治疗日益重视并取得了一些进展。
2004年美国胸科协会和欧洲呼吸协会正式颁布了新的“慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南”。
2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发表了COPD诊治指南以及2007年中华医学会重症医学分会颁布了COPD急性加重患者机械通气指南。
一、危险因素慢阻肺的危险因素引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。
（一）个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏等。
支气管哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素。
（二）环境因素1．吸烟吸烟是慢阻肺的重要发病因素。
吸烟人群肺功能的异常率较高，因而死于慢阻肺的人数较不吸烟者多。
被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及慢阻肺的发生。
2．粉尘和化学物质职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，亦可导致与吸烟无关的慢阻肺发生。
化学气体如氯、一氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。
空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。
粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等对支气管黏膜也有刺激作用，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。
烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与慢阻肺发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。
COPD教案
慢性阻塞性肺疾病一、COPD定义和治疗目标COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。
气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
”COPD的新定义较前简洁明了，并首次将“急性加重和合并症”写入定义。
以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。
COPD全球策略修订版重申：COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。
吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。
这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。
这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。
COPD的治疗目标包括两个方面：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）。
这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。
二、COPD的诊断、鉴别诊断和评估1．COPD的诊断：任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断（表1）。
作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV/FVC＜0.70表明存在气流受1限，即可诊断COPD。
/FVC＜0.70定义为气流受限。
应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV1表1考虑诊断COPD的主要关键线索年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断COPD所必须的，但如果符合越多，COPD的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素（尤其是）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘职业粉尘和化学物质COPD家族史2．COPD的鉴别诊断：全球策略修订版指出，“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”（表2）。
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问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标
沙丁胺醇 数分钟
4~6h（亲水性）
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂）
用法 剂型
按需使用 气雾剂、片剂、注射剂
2次/日 干粉剂
不良反应
肌肉震颤、心动过速
在COPD中的应用 常作为“救急”药物，按 需使用
规律使用
不良反应及注意事项
➢ 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
➢ SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).预防疾病进展 缓解症状 源自高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol +
+
-
+/-
-
Formoterol +
+
-
+
？
Tiotropium -
++
++
+
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.
研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54
研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
甲基黄嘌呤类
短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
甲基黄嘌呤类
作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书
VS
信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
➢ LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。
➢ 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。
问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为 接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管 的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一 定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。
不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。
噻托溴铵（思力华）
噻托溴铵吸入剂用法
SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min
达峰时间，60~90min 药效持续时间，4~6h
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min
达峰时间，120min 药效持续时间，超过24h
肺功能改善 减轻呼吸困难症状 减少COPD急性加重的发作
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂 抗胆碱药
甲基黄嘌呤类药物
支气管舒张剂
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
超长效
茚达特罗
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
SABA vs LABA
名称 起效时间 药效持续时间