个人健康保险核保要素分析
健康保险核保的风险评估因素前十
健康保险核保的风险评估因素前十健康保险核保是保险公司对投保人的健康状况进行评估，以确定是否给予保险保障。
核保时，保险公司会考虑一系列的风险评估因素，从而确定保险费率和保险条款。
以下是健康保险核保的前十大风险评估因素。
1. 年龄：年龄是健康保险中最重要的评估因素之一。
年龄越大，患病的风险相对较高，因此保险公司可能会对年长投保人提高保费或限制保险范围。
2. 健康状况：保险公司会仔细评估投保人的健康状况，包括是否有慢性疾病、家族病史、是否吸烟、体重指数等。
健康状况较好的投保人可能获得更低的保费。
3. 职业和生活方式：某些工作环境及特定职业的投保人可能面临较高的健康风险。
同时，保险公司还会评估投保人的生活方式，如是否参加高风险运动、饮食习惯等。
4. 病史和手术：保险公司会调查投保人的病史和手术记录。
已经患过严重疾病或进行过重大手术的投保人可能被提高保费或被拒保。
5. 药物使用：保险公司会了解投保人是否长期使用药物，尤其是治疗慢性疾病的药物。
使用某些药物可能会增加保险公司的风险，导致保费上涨。
6. BMI指数：BMI指数（身体质量指数）是衡量体重和身高关系的指标。
BMI过高或过低的投保人可能面临健康问题，因此保险公司会对其加以考虑。
7. 饮食习惯：不健康的饮食习惯会增加患病的风险。
保险公司会对饮食不良的投保人进行更严格的评估，并可能提高保费。
8. 饮酒和吸烟：饮酒和吸烟是常见的不良健康习惯，会增加患病风险。
保险公司通常对吸烟者和酗酒者收取更高的保费。
9. 健康检查结果：保险公司会要求投保人进行健康检查，并评估各项检查指标，如血压、血液、尿液检查等。
异常的检查结果可能会对保险费产生影响。
10. 地域因素：居住地的环境和卫生状况也会影响健康状况。
投保人所在地是否有特定的风险因素，如自然灾害、传染病流行等，都可能影响保险公司的评估结果。
综上所述，保险公司在核保时会综合考虑投保人的年龄、健康状况、职业和生活方式、病史和手术、药物使用、BMI指数、饮食习惯、饮酒和吸烟、健康检查结果以及地域因素等十大风险评估因素。
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版摘要：一、保险核保的定义与意义二、保险核保的内容与过程三、保险核保的原则与分类四、保险核保的作用与价值五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容正文：一、保险核保的定义与意义保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
保险核保是保险公司识别和评估风险的重要手段，对保证保险公司的经营安全和稳定具有重要意义。
二、保险核保的内容与过程保险核保的内容包括对被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭背景等方面进行评估。
保险核保的过程通常包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等环节。
通过这些环节，保险公司可以确定是否承保以及承保的条件。
三、保险核保的原则与分类保险核保遵循公平、合理、稳定和可持续等原则。
根据风险的不同，保险核保可分为人寿保险核保、健康保险核保、财产保险核保等类别。
四、保险核保的作用与价值保险核保的作用主要体现在以下几个方面：1.保障保险公司的经营安全。
通过对被保险人的风险评估，保险公司可以避免承保高风险的保险标的，从而降低经营风险。
2.维护保险市场的稳定。
保险核保有助于保险公司识别和防范道德风险，保障保险市场的健康发展。
3.提高保险产品的竞争力。
通过精细化风险评估，保险公司可以开发出更具针对性和竞争力的保险产品。
4.为被保险人提供更好的服务。
保险核保有助于保险公司了解被保险人的风险状况，从而为被保险人提供更加个性化和优质的服务。
五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册是对保险核保业务的规范和指导，主要包括以下内容：1.保险核保的法律依据和监管要求。
2.保险核保的原则和基本流程。
3.保险核保的内容和方法，包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等。
4.保险核保的注意事项，如信息保密、数据真实性和风险防范等。
5.保险核保的案例分析，以实际案例为例，对保险核保的应用进行详细解析。
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项保险行业作为金融服务的一项重要领域，核保员在保险合同的审核和风险评估中扮演着关键的角色。
核保员需要具备专业的技巧和注意事项，以确保保险公司的利益和客户的权益得到有效保护。
本文将介绍一些保险行业工作中的核保员应具备的核保技巧和注意事项。
一、风险评估技巧1. 客户背景调查：核保员在审核保险申请时，应充分了解客户的背景信息，包括个人资产、家庭状况、职业、健康状况等。
通过客户背景调查，核保员可以更全面地评估客户的风险，并针对性地制定保险方案。
2. 风险测评能力：核保员应具备良好的风险测评能力，能够准确评估客户的风险水平。
通过对相关风险指标的综合分析和判断，核保员可以确定保险额度、保费和保险期限等关键保险条款，以降低保险公司的风险暴露。
3. 保险产品知识：核保员需要熟悉各类保险产品的特点和条款，了解不同险种的适用对象和保险责任。
只有对保险产品有深入的了解，核保员才能根据客户需求为其提供最合适的保险方案。
二、审核流程中的注意事项1. 保险合同的准确性：核保员在审核保险申请时，应仔细审查合同内容，确保与客户达成的保险协议准确无误。
核保员应注意保险金额、保险条款、受益人等重要细节，避免在核保过程中出现疏漏或错误。
2. 细致入微的细节关注：核保员需要对保险申请中提供的相关资料进行细致入微的核对。
核保员应确保客户提供的信息真实可靠，如有必要，可以与客户进行沟通和核实，以减少虚报风险和资料不全导致的纠纷。
3. 合规性审查：核保员需要遵循保险监管的相关规定，确保保险合同在合规的范围内。
核保员应熟悉相关法律法规，对保险合同中的免责条款、合同不履行解除的条款等进行审查，以确保合同的合法性和有效性。
4. 团队合作与沟通：核保员往往需要与其他部门（如核赔员、销售团队）进行紧密合作，以确保保险申请的顺利审核和后续处理。
核保员应具备良好的团队合作和沟通能力，与其他岗位之间保持良好的协作，共同完成保险服务全流程。
个人健康险的核保要素分析
个人健康险的核保要素分析个人健康险是一种保险产品，旨在为个人提供医疗保障和健康风险防范。
在购买个人健康险之前，了解核保要素是非常重要的。
核保是保险公司对被保险人提出保险请求后的一系列审核和评估过程，以确定保险申请是否符合保险公司的承保标准。
以下是个人健康险的核保要素分析。
首先，被保险人的年龄是核保的重要因素。
一般来说，年龄越大，个人健康险的保费就会越高。
这是因为随着年龄的增长，个体的健康状况可能会恶化，患某些疾病或疾病的风险也会增加。
保险公司通常会根据被保险人的年龄来评估其健康状况，并决定是否接受投保或确定相应的保费率。
其次，被保险人的健康状况也是核保的重要因素。
保险公司通常会要求申请人填写一份健康问卷，详细询问他们的过去和现在的健康情况。
一些常见的问题包括是否有慢性疾病、曾经接受过哪些手术、是否有心脏病史或家族病史等。
保险公司可能还会要求申请人进行体检或提交医疗报告以获取更全面的健康状况信息。
根据这些信息，保险公司将决定是否接受投保和确定保费。
此外，被保险人的职业和个人生活方式也会成为核保的要素之一。
一些高风险职业，如建筑工人、消防员或飞行员可能会被保险公司视为高风险客户，并需要支付更高的保费。
同样，个人生活方式，如吸烟、饮酒、饮食习惯等也可能对保费产生影响。
保险公司会根据职业和生活方式的风险程度评估保险申请人的健康状况，并调整保费水平。
此外，保额和保险期限也是核保的要素之一。
被保险人选择的保额越高，保费也会相应增加。
同样，保险期限越长，保费也会相应增加。
保险公司会根据被保险人选择的保额和保险期限来核保，并在此基础上确定保费。
最后，保险公司对被保险人的家族病史也会进行核查。
家族病史是指申请人的血亲亲属是否有某些遗传性疾病或患有某些疾病的风险。
保险公司会根据家族病史以及其他核保要素来评估保险申请人的风险水平，并决定是否接受投保和相应的保费水平。
综上所述，个人健康险的核保要素包括被保险人的年龄、健康状况、职业和个人生活方式、保额和保险期限以及家族病史。
健康险理赔案件审核要点分享
健康险理赔案件审核要点分享审核是理赔人员通过对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司是否应该承担保险责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。
它是理赔过程中极为重要的一个环节。
审核的内容包括以下几方面：（一）审核保险合同信息，确认合同效力；（二）审核保险关系人情况；（三）审核保险事故经过；（四）确定是否属于保险责任以及有无责任免除事项；（五）审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性。
具体而言，有以下审核要点：1、出险人是否是保单上的被保险人，是否存在冒名顶替。
2、出险时保险合同是否有效。
3、保险事故是否发生在保险有效期内，是否等待期内出险，是否宽限期内出险。
对于等待期内出险的案件，我司不承担保险责任；对于宽限期内出险的案件，仍需要承担保险责任，但在赔款中应该扣除欠缴的保险费。
如合同曾办理过复效，应该重点审核出险日期是否在复效前的效力中止期间；对复效后设有健康观察期的保险合同，应该核实出险日期是否在健康观察期内。
4、出险事故是否为保险责任范围内的事故，有无责免事项：如意外伤害险种，要确认出险事故是否为意外伤害（外来的、突发的、非本意的，非疾病的）；如R05（住院医疗保险特约）险种，疾病是该险种的保险责任，而意外伤害就不属于该险种的保险责任；如被保险人驾驶机动车辆出险，要注意是否存在酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等责免事项。
不同险种条款中的责免事项有差别，审核时应该查阅具体条款；若出险原因中疾病与意外因素共存时，则应用近因原则及常理推断何为最主要、最直接的原因。
5、医院级别是否符合条款规定。
6、申请人所提供的证明材料是否真实、完整、有效。
（1）诊断证明书：出具该证明的医院级别、字迹是否清楚、有无涂改、医学术语运用是否准确、是否加盖公章等；对级别较低的医院出具的诊断证明等，应该重点审查。
（2）医疗收据：各栏目填写是否齐全、是否加盖公章；是否符合常规，包括发票号码有无问题、发票是否完整、审核收款人签章；被保险人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始收据，如客户无法提供原始收据，则需要提供原始收据的复印件，同时出具原始收据收取单位的分割单，以证明原始收据的归属及已报销金额，我司再依据条款规定给付保险金。
人身保险第九章 人身保险核保与理赔_OK
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三、人身保险理赔的原则和基本要求
1、重约守信 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合法
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四、人身保险的理赔机构
保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立的理赔人 检验机构 保险公证行 律师行
中介机构
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五、人身保险理赔的程序和内容
人身险核保、理赔中级科目(保险医学科目)
人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）一、引言二、人身险核保中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义保险医学科目是指在人身险核保中，以医学知识为基础，对被保险人的健康状况进行评估和判断的科目。
保险医学科目包括但不限于体格检查、病史调查、实验室检查等。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目的目的是为了准确评估被保险人的健康状况，从而确定其是否符合投保要求以及保费的确定。
通过保险医学科目，保险公司可以评估被保险人的健康风险，并做出相应的核保决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险核保过程中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行评估。
保险医生根据被保险人的年龄、性别、职业、家族病史等因素，结合体格检查、病史调查和实验室检查等方法，评估被保险人的健康状况。
根据评估结果，保险公司可以确定被保险人的保险费率、投保金额、保险责任等。
三、人身险理赔中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义在人身险理赔中，保险医学科目是指对保险事故发生后的被保险人进行医学检查和评估的科目。
保险医学科目旨在确认被保险人的伤病情况，确定保险理赔的合理性和申请的有效性。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目在理赔过程中的意义重大。
通过保险医学科目，可以确保理赔的公正性和准确性。
保险公司可以借助保险医学科目，评估被保险人的损失程度和理赔金额，并根据医学检查结果做出理赔决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险理赔中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行检查和评估。
保险医生会对被保险人的伤病情况进行详细的检查和记录，并综合其他医疗证明文件，为保险公司提供理赔建议。
保险公司根据保险医生的建议和医学检查结果，判断保险事故是否符合保险合同的约定，并决定是否支付理赔金额。
四、保险医学科目的挑战与发展趋势1. 挑战保险医学科目在核保和理赔中面临一些挑战，如医学判断的主观性、医学证明文件的真实性和完整性等。
保险公司需要通过建立科学的评估标准和规范的流程，提高保险医学科目的准确性和公正性。
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版（最新版）目录一、什么是保险核保二、保险核保的重要性三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容四、保险核保的分类五、保险核保的流程六、保险核保的影响因素七、保险核保的常见问题及解答正文一、什么是保险核保保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
简单来说，就是保险公司对投保人提出的保险申请进行审核，评估被保险人的风险程度，从而决定是否接受承保，以及承保的条件和保费等。
二、保险核保的重要性保险核保对于保险公司来说至关重要，因为它可以帮助保险公司了解被保险人的风险状况，从而确保保险公司的资金安全。
同时，保险核保还有助于保障被保险人的利益，因为保险公司在核保过程中会对保险申请进行严格审查，确保投保信息真实有效。
三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册主要包括以下内容：1.核保的基本原则：保险公司在核保过程中应遵循公平、公正、公开的原则，确保核保结果客观、真实、准确。
2.核保的分类：根据被保险人的风险状况，核保可以分为标准体核保、优选体核保、次标准体核保和拒保等。
3.核保的流程：保险公司在核保过程中应进行充分的调查、评估和分析，确保核保结果准确无误。
4.核保的影响因素：保险公司在核保过程中需要考虑的因素包括被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭病史等。
5.核保的常见问题及解答：针对被保险人在核保过程中可能遇到的问题，手册提供了详细的解答。
四、保险核保的分类保险核保主要分为以下几类：1.标准体核保：被保险人符合保险公司的承保标准，无需额外加费或附加条件。
2.优选体核保：被保险人风险程度较低，保险公司会给予一定的保费优惠。
3.次标准体核保：被保险人风险程度较高，保险公司会要求加费或附加条件承保。
4.拒保：被保险人风险程度过高，保险公司拒绝承保。
五、保险核保的流程保险核保的流程主要包括以下几个步骤：1.接收投保申请：保险公司接收到被保险人的投保申请后，会对申请材料进行审核。
PICC个险核保规则简版
PICC个险核保规则简版一、投保人信息要求：1.投保人必须是中国公民或合法居民。
2.投保人必须具备完全民事行为能力。
二、被保险人信息要求：1.被保险人必须是年满一周岁至七十周岁的中国公民。
2.被保险人必须是健康状态良好，并无重大疾病或遗传性疾病。
3.对于一些特定险种，被保险人可能需要通过健康告知或体检来确定是否符合投保条件。
三、保险金额要求：1.根据不同的险种和投保人的需求，保险公司设定了一定的保额范围，投保人可以根据自身需求选择适当的保额。
2.一般情况下，保险公司对高额保额可能要求更多的核保资料和健康告知或体检。
四、健康告知要求：1.投保人在投保时需要如实告知与保险事项相关的个人健康状况，包括过去的疾病史、手术史、家族病史等信息。
2.如果投保人故意隐瞒或提供虚假信息，保险公司有权拒绝承保或解除保险合同。
3.对于一些特定险种或高额保额的保单，可能需要通过体检来确认投保人的健康状况。
五、保险费用要求：1.投保人需要根据所投保险种和保额支付相应的保险费用。
2.保险公司根据投保人的年龄、性别、职业等因素来确定保险费率。
六、保险期限要求：1.投保人可以根据自己的需求选择保险期限，通常有一年期、两年期、五年期等不同选择。
2.投保人可以在保险期限到期前申请续保，继续享受保险保障，但需要支付相应的续保费用。
七、核保流程：1.投保人填写投保申请书，并提供所需的个人信息和相关资料。
2.投保人承诺如实告知个人健康状况，并签署保险合同。
3.保险公司根据投保人提供的资料和健康告知来评估风险，并决定是否接受投保。
4.如果需要，保险公司可能要求投保人进行进一步的健康告知或体检。
5.核保结果分为接受、加费、除外责任、拒绝承保等不同情况，保险公司将以书面形式告知投保人核保结果。
以上是PICC个险核保规则的简版介绍，具体的核保规则可能因险种和保险公司而有所不同，投保人在投保时应仔细阅读保险条款和投保须知，了解相关规则和要求。
保险公司如何评估健康保险的风险
保险公司如何评估健康保险的风险保险是一项重要的经济工具，可以为个人和家庭提供经济安全保障。
作为一种常见的保险类型，健康保险的风险评估对保险公司来说尤为重要。
保险公司需要评估被保险人的健康状况和潜在风险，以确定保险费率和保险范围。
本文将探讨保险公司如何评估健康保险的风险，并介绍一些常用的评估方法。
首先，保险公司会收集被保险人的个人信息和医疗历史记录。
个人信息包括年龄、性别、职业等基本信息，而医疗历史记录则提供了关于被保险人过去和现在的健康状况的详细信息。
这些信息可以帮助保险公司初步了解被保险人的风险程度，并为风险评估提供依据。
其次，保险公司还会要求被保险人进行一系列健康检查。
这包括常规的体检、实验室检验以及必要时的特殊检查，如X光、核磁共振等。
通过这些检查，保险公司可以全面了解被保险人的当前健康状况，并检测出任何潜在的健康问题。
这些检查结果将作为评估风险的关键数据。
除了个人信息和健康检查，保险公司还会考虑被保险人的生活方式和家族病史。
生活方式包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等习惯，这些因素与健康状况密切相关。
家族病史是指被保险人的近亲属是否有遗传性疾病或慢性病史。
这些因素可以在一定程度上反映被保险人患病的可能性。
保险公司会综合考虑这些因素，进一步评估风险。
保险公司评估健康保险风险的另一个关键因素是统计数据和概率模型。
保险公司在长期的运作中积累了大量的健康状况和理赔数据，这些数据可以为保险公司提供有关特定年龄、性别、职业等人群的风险概率。
概率模型则是采用数学和统计方法对这些数据进行分析，得出风险评估的数值指标，如患病概率、理赔率等。
这些数据和模型可以帮助保险公司更科学地评估风险，制定合理的保险计划。
综上所述，保险公司评估健康保险的风险是一个复杂而综合的过程。
它包括收集个人信息和医疗历史记录，进行健康检查，考虑生活方式和家族病史，以及利用统计数据和概率模型进行分析。
这些评估方法的综合运用可以帮助保险公司准确评估健康保险的风险，确保保险提供的经济保障的可持续性。
全新健康管理师资格考试-基础知识 考点精华-第十四章 健康保险与健康管理
2020年健康管理师基知识第十四章健康保险与健康管理第一节健康保险概述一、健康保险的原理健康保险：健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。
健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。
保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定（主要任务）、赔付率计算、准备金提取。
费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出【知识点补充】费率：保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。
健康保险费率制定的两大基本原则——等价（保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价）公平（风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等）二、健康保险的定义和分类按保险性质不同，健康保险可分为：1、社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
（最大特点——第三方支付）2、商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
（本章讲述的主要指商业健康保险）【知识点补充】第三方付费第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。
健康保险的定义：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
因健康原因导致的损失主要包括：（1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；（2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。
保险行业健康保险核保方案
保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。
健康险风险控制及核保
健康险的特点及与寿险的区别 1、保费厘定的基础不同。（一是发生率，一是死亡率） 2、补偿给付的方式不同。（一是补偿形式，一是定额给付） 3、风险评估的角度不同。（发生的概率和费用，生命的长短） 4、受益人为被保险人本人。（受益人为本人， 可指定收益人） 5、道德风险较寿险高。（个体的差异、第三者、鉴定困难） 6、短期险为主,保费的可调整性。（疾病谱、医疗技术）
5、居住环境： （1）、气候：冷暖、干湿度、风沙尘
（）、地理性质：沿海、内陆、平原、山峦
（3）、人文习惯：起居、饮食、风俗 6、保险利益： （1）、自身的保险利益：
（2）、亲缘的保险利益：
（3）、雇佣的保险利益：
7、保单的持久性： （1）、收入： （2）、职业： （3）、年龄： （4）、保单纪录： （5）、交费方式： （6）、保险产品：
1、身体体格状况核保： （1）、体格核保：身高体重的风险
（2）、年龄因素：年龄大小与疾病的关系、愈后的转归
（3）、性别：男女差异
2、个人健康状况： （1）、疾病史：患病时间、疾病种类、治疗情况、目前情况
（2）、身体机能状况：肢体残疾、器官功能情况
3、家族史： （1）、遗传病史：
（2）、 遗传倾向疾病史：肿瘤、糖尿病、高血压
谢谢!
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
一、健康因素核保 1、身体体格状况：身高、体重、年龄、性别 2、个人健康状况：疾病史、身体机能状况 3、家族史：遗传病史、遗传倾向疾病史 4、嗜好及习惯：吸烟、酗酒
二、非健康因素核保 1、职业：工作环境、工作性质、工作年限 2、财务状况：收入情况、负债情况 3、逆选择：自身道德风险、犯罪行为 4、危险运动： 5、居住环境：气候、地理性质、人文习惯
人保健康核保手册
1、一般可标准体
2、如有肾积水或肾功异常，则加费或延期
3、情况不佳者拒保
N
Y
Y/N
泌尿生殖系统
肾炎
1、发病年龄
2、急性还是慢性
3、肾功能情况
4、治疗时间及治疗方式
1、急性已盒者可标准体
2、慢性者常加费
3、严重者拒保
Y
Y
Y/N
泌尿生殖系统
蛋白尿
1、发现时间，如何发现
3、表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
慢性乙肝
1、诊断慢性乙肝的时间
2、E抗原、AFP情况
3、肝功能情况
4、有否反复肝功异常
5、治疗情况
6、是否有并发症
7、是否有饮酒习惯
8、有否肝外表现症状
视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
丙肝
1、丙肝发现的时问
2、患丙肝的原因
3、肝功能情况
呼吸系统
肺气肿
1、了解是否有原发病因
2、肺功能损害程度
3、肺气肿程度
1、轻、中度可加费承保
2、重度或有并发症一般拒保
Y/N
Y
N
呼吸系统
肺炎
1、肺炎的致病因素
2、是否有并发症
3、治疗效果
寿险及重大疾病：肺炎完全痊愈无并发症者考虑以标准费率承保，若有并发症一般按并发症予以加费。
Y/N
Y
Y
呼吸系统
气胸
1、分型
2、发作的频率及程度
3、治疗情况
4、是否有并发症
5、有否诱因，如饮酒习惯或有服用药物，诱因是否已消失
保险公司工作人员的保单审核和核保技巧
保险公司工作人员的保单审核和核保技巧在保险公司中，保单审核和核保是非常关键的工作环节。
保单审核是指对客户提交的保单申请材料进行审查和验证，确保申请信息的准确性和完整性；核保则是根据审核结果，判断风险等级并决定是否承保以及承保条件。
保单审核和核保的正确与否将直接影响保险公司的风控能力和盈利能力。
为了提高保单审核和核保的效率和准确性，保险公司的工作人员需要具备一定的审核和核保技巧。
一、保单审核技巧1.仔细核对申请材料：审核人员需要认真核对申请人提供的证件、表格和其他有关文件，确保其完整性和真实性。
同时，要留意材料上的字迹清晰、完整，并与申请人提供的信息相一致。
2.了解保险产品：审核人员需要全面了解公司所销售的各类保险产品，以便能够准确判断申请人所选择的产品是否适合其需求和风险承受能力。
3.识别信息矛盾和异常：在审核过程中，要注重发现申请材料中的信息矛盾和异常情况，如年龄、职业、健康状况等不符合常理的情况，及时联系申请人作出解释。
4.学会提问和沟通：在发现问题或疑点时，要善于与申请人进行沟通和追问，以获取更准确和完整的信息。
同时，要敏锐地观察申请人的表情和言行，从中寻找线索，判断其真实性。
5.熟悉法律和条款：了解相关保险法律法规和公司的保险合同条款，以便在审核过程中能够快速准确地判断风险和责任范围。
二、核保技巧1.权衡风险和利益：核保人员需要根据审核结果，综合考虑申请人的风险承受能力和需求，在保险产品的承保范围内，权衡风险和利益，做出准确的核保决策。
2.分析申请人的个人情况：通过对申请人的职业、收入、年龄、健康状况等个人情况的综合分析，判断其对风险的敏感程度和健康状况，从而更准确地评估风险。
3.参考历史记录和经验：核保人员可以参考历史记录和经验，了解不同风险类型的承保情况，并根据公司的承保政策和业务情况，做出相应的判断。
4.团队合作和专业咨询：核保涉及到多个环节和部门的协同工作，核保人员需要与其他部门保持密切沟通和协作。
个人人身保险医学核保实务PPT89页【89页】
主要内容
重大疾病核保 医学核保的几个问题
一、重大疾病核保
重大疾病保什么
基于特定疾病的确诊 完全符合定义 保险金给付不是根据被保险人能否工 作 被保险人可能会完全康复 保险金给付被保险人而不是其家属
重大疾病保险的特点Байду номын сангаас
险种的形态上，大多是一个重大疾病 保险和一个寿险的组合 寿险以死亡率为精算基础，而重大疾 病保险与罹病率和死亡率均有关系 一般有等待期、标准除外责任条款
吸烟
患冠状动脉疾病的风险是不吸烟的3-6倍；患心梗的机 会是不吸烟的2倍，严重吸烟者为4倍
重大疾病核保—心梗
对核保的影响：
年龄：依据年龄制定检查标准 血脂：应检查血脂全套，而不只是胆 固醇—总胆固醇、甘油三酯、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白 密切注意糖尿病的情况 对有多个风险因素的人群应特别慎重
重大疾病核保—中风
重大疾病核保—实务
在以下情况下应采取审慎的态度：
有医疗背景的人员投保高额重大疾病保险 为未成年人投保高额重大疾病保险 年轻人投保短期的重大疾病保险 连续多次主动投保重大疾病保险 40岁以后主动首次投保 保额或保费与财务状况不一致 临界免体检保额投保
重大疾病核保—实务
低保额件的核保
统计表明：
不管体格检查是如何进行的，其都为保险公司 提供了最有价值的保护作用
重大疾病核保—案例
问题—如何核保？
为何转氨酶升高？
病毒型肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎-NO 脂肪肝-NO（正常血脂、正常体重、B超正常） 酒精性肝炎-告知应酬性少量饮酒？ 多器官紊乱-NO 试验误差-NO（两个酶都显著升高）
为何腹部超声正常？
重大疾病核保—案例
核保见证基本原则
核保见证基本原则一、核保就是“瞧人家”——看清楚，别掉链子！保险这事儿可不是小打小闹的事情。
拿你自己来说，买个保险，谁不想好好保障一下自己和家人的未来？但有时候你会发现，怎么一些保单怎么还拖泥带水的，不是因为你选择错了，而是因为核保这关没过。
什么是核保呢？简单来说，就是保险公司要通过一定的方式确认你身体的“健康状况”，你这个人值不值得给你一份保障。
想象一下，你去医院做体检，医院医生查身体，保险公司也差不多做这件事。
是不是很形象？但是核保可不是照顾你的情绪哦，有时还需要点耐心，搞不好还得“纠结”一下，毕竟它关系到你能不能买到你心仪的保单呢。
举个例子，保险公司看到你体检报告上有个小小的异常，那他们肯定会放大镜仔细检查一番，看看你是不是有什么不适合保障的地方，毕竟“健康不等于没问题”，有些小毛病可能就成了你过不了核保的“致命伤”。
不过没事，大家都知道，核保其实就像是“过门槛”一样，碰到不合格的，保险公司只是把门关上了，不一定代表你就完了。
有时再稍微“修修补补”，很有可能就会给你打开另一扇门。
二、核保见证：其实就是真实的镜子说实话，核保也挺“见人见智”的。
你说这保险公司，不也是为自己的利益考虑嘛，对吧？毕竟它们要确保你购买保险后，不会出现各种意外、疾病，或者什么其他让它亏本的情况。
所以它们总会根据你的健康状况来判断是否给你保险。
核保见证基本原则就是，你的健康状况和历史记录越真实，保险公司对你越放心。
你觉得这是不是挺公平的？其实也没有太难的，核保就像一面镜子，照出你真实的“面貌”，能让保险公司看到你背后的健康故事。
你有没有什么慢性病，有没有什么需要治疗的疾病，反正保险公司通过你的一些健康数据来判断，一切都是基于事实。
没有虚的，不扯谎，老实巴交才是最好的“”。
这就好比一个孩子考卷上的每一道题，都需要自己真实作答，才不会被发现“偷懒”啊！如果你故意隐瞒什么，保险公司那边可不吃这一套，你的“面目”也会暴露无遗，到头来得不偿失。
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个人健康保险的核保要素分析
个人健康保险的核保要素分析
一、健康保险的概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。
二、健康保险的分类及特点
（一）健康保险的分类
1．按保障范围分类
（1）医疗费用保险补偿被保险人因疾病或意外事故所导致的医疗费用支出，包括医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。
（2）伤残收入损失保险补偿被保险人因疾病或意外伤害所导致的收入损失。
2．按承保对象
（1）个人健康保险以单个自然人为投保人的健康保险。
（2）团体健康保险以团体法人为投保人，以团体成员作为被保险人的健康保险。
在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，因为其营销成本和管理成本较低。
3．按实施形式
（1）自愿健康保险
（2）强制健康保险根据一定的政策法规强制实施的健康保险
4．按照给付方式
（1）定额给付型健康保险
（2）津贴给付型健康保险
（3）费用补偿型健康保险
（二）健康保险的特点
1. 保险期限一般较短
2. 定价采用非寿险精算技术在制定费率时，主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病持续时间
3. 给付方式上的特征具有补偿给付，而非定额给付
4. 经营风险上的特征：
（1）面临较大的逆选择和道德风险
（2）专业性较强，对医学知识要求较高
（3）在保单有效期内，保险事故可能发生多次
（4）涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者
三、健康保险的承保风险及其种类特点
（一）保险责任不同
意外伤害保险强调事故的外来性，而健康保险则把身体内部疾病引起的治疗作为保险事故；两者的区别，在意外伤害上表现得很明显，因意外伤害住院治疗的，健康保险将给付医疗保险金，而意外伤害保险则待医疗终结，确定为残疾时，才给付伤残保险金；由疾病造成的伤残和死亡，是健康保险的保险责任，而意外伤害保险的保险责任是意外伤害造成的伤残和死亡。
（二）给付的性质不同
意外伤害保险大都是定额给付，具有给付性，即经济帮助的性质。
健康保险的给付保险金大都具有补偿性，其形式有三种：
定额给付---类似于人寿保险和意外伤害保险；
实际补偿---按实际所发生的医疗费用给付，虽然有最高额的限制；
预付服务---由保险人直接支付医疗费用。
由于保险金给付的补偿性，健康保险与财产保险一样，存在着重复保险和代位追偿的问题。
如果被保险人投保了多家保险公司的健康保险，一旦发生保险事故，就可能出现医疗给付保险金高于实际医疗费用的情况，这是不允许的。
而如果保险事故是第三者造成的，保险人可以在给付了保险金后，要求被保险人把向第二者追偿的权利转交给保险人，也可以在第三者赔偿后，补足赔偿金和保险金的差额。
人寿保险和意外伤害保险不存在上述问题。
四、医疗保险简介
（一）普通医疗保险也称基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致的直接费用。
保险责任一般包括：门诊医疗费用保障、住院医疗费用保障和手术医疗费用保障
（二）综合医疗保险对疾病和意外伤害导致的大多数医疗费用进行补偿的健康保险。
其保险责任主要包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费等。
综合医疗保险可以弥补普通医疗保险对重大疾病或严重伤害所导致的高额医疗费用的补偿的不足。
（三）补充医疗保险（1）住院津贴保险（2）补充型高额医疗费用保险（3）特殊疾病医疗保险（4）特种医疗费用保险：牙病保险、处方药保险、眼科检查和视力矫正保险、意外伤害保险
（四）医疗保险的赔付方法
1. 人身意外伤害保险8万元，在保险责任范围内的赔付比例为100%。
医疗
保险保险25000元，门诊医疗赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元；住院不超过1万元，赔付比例为100%；住院1万到2.5万元，赔付比例为90%。
2. 被保险人在指定门诊治疗，由本人全费结算，保险人按规定审核赔偿，
但需提供原始处方、药费收据。
3. 被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保险公司公费
医疗标准用药。
4. 被保险人向保险人申请赔偿医疗费时应提供下列单证：门诊病历原件及
处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。
5. 被保险人申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索
赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后，否则，保险人有权拒赔。
若被保险人弄虚作假，视情节轻重，保险人可拒付部分医疗费或全部医疗费。
6. 被保险人申请住院医疗费赔偿，保险人按以下规定提供服务，每月在约
定日期派人向被保险人所指定的联系人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。
7. 意外伤害造成死亡或残疾，保险人负以下责任：A.被保险人因意外伤害
造成死亡，按被保险人的保险金额给付保险金，本保险对该被保险人的保险责任终止。
B.被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险
人按被保险人的保险金额给付保险金全数，保险责任即行终止。
若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数归还保险人。
C.被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人依照的规定，给付相应
的保险金。
如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。
D.被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间又因同一原因
死亡，保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，保险责任即行终止。
E.在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均
按规定分别给付保险金，但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。
当保险人累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任即行终止。
8. 意外伤害医疗及疾病所产生的门诊费和住院费，保险人负以下保险责任：
A.药品费：按政府医疗主管机关规定的用药范围；
B.治疗费、手术费、敷料费；
C.住院床位费：以每人每天不超过20元为限；
D.检查费：除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元；超过200元
需经保险公司批准。
9. 保险人对女性被保险人符合国家计划生育法规的费用原则上应在社会劳
动保险公司报销，保险人寿保险作为补充，按85%赔付，但顺产以1000元为限，难产以2000元为限。
未办社会统筹养老的职工，按2500元和3500元基数比例赔付。
10. 被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的
医院治疗。
除意外事故或其他疾病需紧急治疗外，凡在非指定医院就诊者，保险人不予赔偿。
五、健康保险的核保要素
在现有补充医疗保险经营所面临内外部风险较为复杂的条件下,如何更加有效利用现有的人员技术条件、做好核保工作是摆在我们面前的一个现实问题。
1.充分运用前置核保的重要手段。
在补充医疗保险业务的谈判阶段,核保人
员就应当介入其中,与销售人员共同商定起付线、封顶线、赔付比例等。
2.充分了解掌握社保政策。
鉴于该类业务政策性较强,应认真分析研究相关国家有关基本医疗保险的政策规定,确定政策支持的力度,从全局和长远的角度考虑是否参与;及时掌握政策的变化情况,把握政策尺度。
3.充分掌握各项基础数据,确保足额保费。
考虑的主要因素包括被保险人规模、年龄结构、离退休人员占比、行业性质、被保险人的就医习惯、社保机构合作态度、社保封顶线、既往赔付数据等,坚持使用足额保费承保。
4.研究和探索承保补充医疗保险业务的新手段、新方法。
除了掌握基本要素的厘定如起付线、理赔比例、免赔额等的方法,要积极探索补充医疗保险业务承保的新手段,如常见疾病的单病种的定额给付等,以达到控制风险的目的。
5.年龄、性别、身高、体重、既往症、工种、生活习惯（如吸烟、喝酒）、是否开车、家族遗传病史等等。