血液透析联合血液灌流治疗尿毒症并顽固性贫血的研究

血液透析联合血液灌流治疗尿毒症并顽固性贫血的研究
朱迎春，白寿军，冯岗，杜红秀
（复旦大学附属中山医院青浦分院肾内科，上海201700）
【摘要】目的探讨血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗尿毒症并顽固性贫血的临床疗效。

方法维持性透析患者20例，采用血液透析联合血液灌流(HD/HP)治疗方法与单纯性血液透析(HD)方法比较(自身对照)，治疗前后检测Hb、Hct、β2微球蛋白、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、CRP并进行比较。

结果血液透析联合血液灌流(HD/HP)治疗后β2微球蛋白、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、CRP明显下降，而Hb、Hct显著升高。

结论血液透析联合血液灌流(HD/ HP)能通过清除体内中大分子使血Hb、Hct明显上升，减少贫血带来的各种并发症。

临床使用安全，疗效可靠。

肾性贫血与血清β2微球蛋白、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、CRP的升高有关。

【关键词】血液透析;血液灌流;维持性透析;微炎症状态;红细胞生成抑制因子
【中图分类号】R459．5【文献标识码】B【文章编号】1004-0501(2012)12-2183-02
血液透析（HD）是治疗尿毒症的基本手段，随着血液净化技术的发展，维持性透析（MHD）患者的生存期延长，贫血是影响其生活质量的重要并发症之一，更好的长期有效地纠正贫血成为急需解决的问题。

目前肾性贫血的治疗方法主要包括促红细胞生成素的应用、造血原料的补充（铁剂和叶酸等）、充分的透析。

但部分患者在长期的HD治疗中仍然存在顽固的贫血。

笔者对我院20例MHD患者采用HD联合HP治疗尿毒症并顽固性贫血的临床疗效，探讨HP对MHD患者贫血可能的作用机制及影响。

1资料与方法
1．1一般资料：选择2009年2月 2011年2月在我院血液净化中心治疗的20例MHD患者，其治疗时间均≥12个月，病情稳定，入组前6个月内无手术、外伤、出血、感染等发生。

其中男8例，女12例。

年龄46 78岁，平均（62ʃ12）岁。

原发病包括慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病5例，高血压肾损害2例，梗阻性肾病1例，痛风性肾病1例。

入选者血常规Hb≤10g/dl （Hct≤30%），每周促红细胞生成素1万U皮下注射，血清铁蛋白≥100ng/ml，转铁蛋白饱和度≥20%，每周静脉用铁剂100mg，口服叶酸治疗。

所有试者对象均签署知情同意书。

1．2研究方法
1．2．1实验组：血液透析与血液灌流联合治疗方法（HP/HD）采用金宝透析机；HA-130灌流器。

在足量的促红细胞生成素及铁剂治疗、充分的HD的基础上加用血液灌流，观察治疗时间为6个月。

采用HA-130型树脂灌流器，预冲完成后透析器串联。

治疗时串连与透析器前，先用每1000ml盐水加50mg肝素配成的肝素盐水1500ml冲洗灌流器，速度160ml/m，肝素化灌流器，链接动静脉内瘘的穿刺针，低分子肝素抗凝，血液流量控制在180 200ml/m。

2h后用生理盐水100 200ml自管路动脉端回血后，继续透析2h至结束。

初始1次/周，5次后改1次/周，时间为6个月，其余治疗按常规透析。

1．2．2对照组：血液透析（HD）方法（自身对照）除未串联血液灌流器外，其余同上。

透析时间4h。

1．2．3标本留取：分别于HP/HD治疗前6个月每月1次的Hb、Hct、C反应蛋白，β2-MG检测取其平均值，每3个月1次检测血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、β2-MG。

首次治疗前后及治疗3、6后分别取血液，分离血清，置-70ħ冰箱保存，整批送检测血清TNF-α、IL-6。

1．2．4血液测定：Hb、Hct、C反应蛋白、β2-MG、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH。

1．2．5检验方法：用联免疫吸附试验（ELISA）测定TNF-α、IL-1a、IL-1β。

应用放免法测定血清中甲状旁腺激素（PTH）。

1．3统计学方法：用SPSS17．0软件进行数学统计分析，配对样本t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果
2．1使用血液灌流治疗对中分子清除有作用。

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症能有效除血清β2-MG、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH。

治疗2h后血清β2-MG、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH均明显下降，与对比组间差异有统计学意义（P＜0．05）。

见表1。

表1两组治疗前后指标比较
组别TNF-α（pg/ml）IL-1α（pg/ml）IL-1β（pg/ml）PTH（Pg/ml）β2-MG（mg/L）CRP（mg/l）HD+HP治疗前145．86ʃ30．8512．49ʃ5．8920．88ʃ7．1325．7ʃ75．232．2ʃ18．315．55ʃ4．16首次治疗后105．37ʃ23．786．68ʃ2．187．12ʃ1．7138．4ʃ62．117．15ʃ12．19．65ʃ3．2 HD治疗前144．66ʃ30．3512．52ʃ4．2219．86ʃ6．8324．8ʃ72．133．2ʃ13．315．56ʃ4．26治疗后143．85ʃ30．7512．50ʃ4．1018．64ʃ6．7320．2ʃ69．232．9ʃ12．815．52ʃ4．32 2．2治疗6个月后查血清β2-MG、血清TNF-α、IL-
1α、IL-1β、PTH仍持续性下降，与对比组间差异有统计
学意义（P＜0．05），而Hb及Hct明显升高。

见表2。

表2两组治疗6个月后各指标比较
组别TNF-α（pg/ml）IL-1a（pg/ml）IL-1β（pg/ml）PTHβ2-MG Hb（g/L）Hct（%）CRP HD+HP治疗前145．86ʃ30．8512．49ʃ4．8920．88ʃ7．1325．7ʃ75．232．2ʃ18．38．1ʃ2．026．7ʃ6．615．55ʃ4．16治疗6个月后98．56ʃ20．867．38ʃ2．28．45ʃ1．7130．83ʃ72．112．1ʃ11．110．9ʃ2．936ʃ9．68．65ʃ4．06 HD治疗前144．66ʃ30．3512．52ʃ4．2219．86ʃ6．8324．8ʃ72．133．2ʃ13．38．0ʃ2．226．4ʃ7．315．56ʃ4．26治疗6个月后143．86ʃ29．5312．02ʃ5．118．56ʃ6．8322．6ʃ68．232．7ʃ12．98．1ʃ1．926．7ʃ6．315．50ʃ4．30
3讨论
血液透析是利用半透膜原理通过扩散对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外的血液净化方法。

尿毒症患者体液中有多种代谢产物的积聚并可引起各种尿毒症综合征。

β2-MG的潴留是维持性透析患者出现透析相关淀粉样变的主要原因［1］。

PTH在体内蓄积可造成对神经、血液、骨骼、皮肤、免疫及心血管的损害，可引起肾性骨病、皮肤瘙痒、异位钙化、周围神经病变、免疫力下降及加重肾性贫血等［2］。

血液灌流，是将患者的血液在体外经过灌流器直接与树脂颗粒接触，通过吸附作用清除体内的毒素，起到净化血液的目的［3］。

有研究证实，HP联合HD方式增加对尿毒症毒素，尤其是中分子毒素的清除具有明显的效果，被誉为当前最佳尿毒症血液净化方案［4］。

MHD患者微炎症状态是指在没有显性的临床感染征象的情况下，机体受各种微生物、内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生的以促炎性因子释放为中心的炎性反应，表现为全身循环中炎性蛋白、炎性因子升高。

在血液透析过程中，患者的血液与透析膜、透析液相接触，机体暴露于刺激的机会增加，可促进炎症的发生和发展。

大量研究证明，MHD患者中普遍存在微炎症状态。

表现为促炎因子水平的升高，而减轻微炎症状态可改善临床预后。

为此，积极寻求微炎症状态的防治措施并较好的维持改善后的状态对MHD 患者的转归具有重要意义。

本研究显示，血液透析联合血液灌流（HD/HP）治疗后β2微球蛋白、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、CRP明显下降。

因此，血液透析联合血液灌流可显著抑制MHD患者的炎症状态，因此对患者临床预后有益。

近年发现心血管疾病、慢性肾病、贫血三者之间相互影响，任何一方的恶化都会加重其他两方的进展，最终形成一个恶性循环即心肾贫血综合征。

贫血造成对外周组织氧输送减少、组织缺氧，外周血管扩张，血压下降。

继之引起交感神经反应增强，导致心率加快、心输出量增加，肾血管收缩、肾血流量减少，引起RAAS 系统活化。

此外，去甲肾上腺素、肾素血管紧张素和醛固酮都对肾、心脏、内皮和其他细胞有毒性作用。

本研究结果显示，血液透析联合血液灌流（HD/HP）能通过清除体内中大分子使血Hb、Hct明显上升，可明显改善MHD患者的贫血状态。

总之，血液透析联合血液灌流（HD/HP）能通过清除体内中大分子使血Hb、Hct明显上升，减少贫血带来的各种并发症。

临床使用安全，疗效可靠。

肾性贫血与血清β2微球蛋白、血清TNF-α、IL-1α、IL-1β、PTH、CRP的升高有关。

参考文献：
［1］孙倩美，王质刚．尿毒症患者红细胞生成抑制因子的试验研究［J］．中国血液净化，2006，5：320 323
［2］London GM，Marty C，Marchais SJ，et al．Arterial calcifications and bonehistomorphometry in end-stage renal disease［J］．J Am Soc Neph-
rol，2004，15（6）：1943
［3］卢方平．尿毒症中分子毒素与血液灌流［J］．国际移植与血液净化杂志，2006，4（1）：8 11
［4］张涛，唐利群，谭术兰．血液灌流串联血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒12例临床观察［J］．中国血液净化，2004，3，590 594
（收稿日期：2012-04-25）。