斯氏针撬拨复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折

斯氏针撬拨复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折摘要目的：研究斯氏针撬拨切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床应用效果。方法：应用斯氏针撬拨切开复位跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折患者32例，按sanders分型，ⅱ型15例，ⅲ型10例，ⅳ型7例，手术中使用跟骨外侧入路恢复跟距关节面，斯氏针撬拨复位恢复跟骨的长度、高度及力线，行植骨跟骨锁定钢板内固定，术后常规使用抗生素、脱水剂及抬高患肢。结果：45例随访4个月～2年，平均14个月。根据kerr评定标准，优17例，良13例，中1例，差1例，皮缘坏死2例。经换药后痊愈。结论：克氏针撬拨切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折，sanders ⅱ型、ⅲ型和ⅳ型跟骨骨折具有较好的疗效，而且具有并发症少等优点，骨折类型以及治疗方法同骨折预后和关节功能密切相关。

关键词跟骨骨折内固定解剖钢板撬拨复位doi：

10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.064

跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起着重大作用，发生骨折占跗骨的60%～65%，占全身骨折的2%[1]。因跟骨及周围解剖结构复杂，且跟骨骨折多为关节内骨折损失形式多样，同时局部软组织覆盖不好，故治疗相对困难。伴随抗生素的应用，影像技术、内固定的迅速发展，加之对跟骨在生物力学的重要性的不断认识，临床疗效逐渐提高。2009～2011年应用克氏针撬拨切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折患者45例，疗效确切，现报告如

下。

资料与方法

本组患者45例，男25例，女7例；年龄22～68岁，平均39岁；左足15例，右足17例；高处坠落伤24例，交通事故伤8例。全部病例术前常规摄跟骨侧位及轴位片，ct三维重建跟骨，以便了解病情。按sanders分型：其中ⅱ型23例，ⅲ型18例，ⅳ型4例。测量bohler角及gissane角，术前bohler角-5°～25°，平均10.3°。手术时机应待其肿胀基本消退，约10～15天，平均9天为宜。

手术方法：硬膜外麻醉下取患侧在上侧卧位，上气囊止血带。为了便于显露跟骨和复位采用跟骨外侧“l”形切口：全层切开皮肤，在骨膜下锐性剥离，保护腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经，可用细克氏针打入距骨及外踝用以牵开皮瓣以便显露距下关节及前

方的骨关节，翻开跟骨外侧骨皮质，即可见向下翻转塌陷的后关节面；并多见距下关节面塌陷，用骨拨撬起关节面，恢复gissane角，从跟骨结节处插入一枚斯氏钉，使用tomettalll的复位技术，恢复跟骨的bohler角并纠正内翻畸形，同时维持bohler角，同时让向外侧膨出的外侧壁复位。在c臂机下行跟骨侧位、轴位及broden 投照方法观察复位情况，复位达到要求后拔出斯氏针，骨缺损严重异体骨植骨，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择适合的跟骨锁定钢板，将钢板塑形，使之与跟骨外侧面相服贴。多枚螺钉固定钢板。冲洗创面，放引流，逐层缝合切口，棉垫加压包

扎伤足。

术后处理：术后抗生素应用5～7天，七叶皂苷钠+20%甘露醇脱水3天，抬高患肢，术后24小时拔出引流，8周后部分负重，12

周后弃拐行走，术后行x线睑查，待术后疼痛减弱后行足踝的主被动活动。

结果

本组患者32例，术后x线片示骨折复位均满意，跟骨bohler 角>25° 25足，150°～250° 5足，<150° 2足。经4～24个月，平均14个月随访，骨折全部愈合，无钢板折断、螺钉松动发生。2例切口皮缘坏死，经换药治愈。根据kerr评定标准：21评定，优17足，良13足，可1足，差1足。

讨论

严格掌握手术适应证，术前充分全面的影像学检查，合理的手术时机，术中精细、轻柔操作，术后正确的治疗及功能锻炼是提高手术质量，减少并发症发生的关键。

跟骨及其重要性：跟骨与距骨构成距下关节复合体。主要作用是维持距下关节运动和力学的稳定。跟骨上部具有前、中、后三个关节面，面积最大的是后关节面，后关节面要承受大部分体重。距下关节是踝关节运动和中后足的中间环境，中跗关节的正常活动要在距下关节的配合下进行。跟骨的正常形态在保证中后足关节正常对位的同时也是维持足弓形态及稳定的重要条件，也是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。研究认为，后关节面的完整性

非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关[3]。随着对其认识的逐步深入，治疗更加积极，由最早的保守治疗、撬拔复位发展到近年的切开复位内固定，尤其是跟骨钢板在临床中被广泛应用。sanders ⅱ型、ⅲ型、部分ⅳ型骨折均为关节内骨折，crosby鲁拳证实75%～80%该类骨折通过切开复位钢板内固定术均可得到解剖

复位和较好的疗效。

手术时机的选择：手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效。由于跟骨骨折患者往往局部肿张明显，故不宜急诊手术，以免发生局部软组织坏死或感染及内固定物外露的危险。术前可用石膏托将足置于轻度内翻跖屈位，以保持跟骨短缩后皮肤的张力。若有张力性水疱，特别是血性的水疱，需反复将水疱抽干，手术时间将延后1～2周，感染机会小，皮肤坏死几率减小。

本组病例手术时间为伤后5～20天，平均9.1天，切口感染2例，皮本组病例均采用跟骨外侧“l”形切口，因其可在直视下对距下关节后关节面、跟骨关节面及其跟骨整个外侧壁进行准确复位，钢板放置服贴。适用于绝大多数累及后关节面的跟骨骨折及伴有跟骨关节骨折移位的群体。为避免术后切口出现感染或皮缘坏死，手术必须皮肤切开后直至跟骨做骨膜下剥离，显露骨折，尽量不使用电刀，采用皮瓣不接触技术，术中避免阔拉钩长时间强力牵拉皮肤，手术结束时棉垫加压包扎后再放松止血带，术后要抬高患肢，禁烟、早期开始足趾及踝关节主被动活动，应用甘露醇等促进肿胀消退，如切口皮肤血运欠佳可用烤灯熙射。术中首先使用克氏

针撬拨复位可以重建跟骨的高度和宽度，恢复跟骨的正常力线。对复位后出现的骨缺损进行植骨填充，尤其是跟骨压缩性骨折常规植骨，有利于远期bohler角维持。

跟骨锁定钢板可以对不同部分粉碎骨折坚强固定，同时可对起植骨及关节面抬起、支撑，抵抗压缩力，有利于早期负重练习。最大程度恢复伤肢功能，迟负重行走是手术疗效的保证。过早负重锻炼，因骨折未完全愈合，造成bohler角不同程度的丢失，导致距下关节炎的加重。

参考文献

1 sander r.current concepts review displace instracrticular fractures of the calcaneus jointsurg（am），2009，82：225.

2 1 tometta p.percutaneous treatment 0f calcaneal fracture[j].clin orthop，2000，375（6）：91-96.

3 sanders r，fotlm p，dipasquale t.operative treatment in 120 displaced intxa-articular calcaneal

fractures.resultsusing a prognostie

computedtomography[j].clln orthop，1993，（290）：87-95.

4 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[j].中华骨科杂志，2006，26（2）：134-141.