成人脊柱侧凸分型与治疗进展

成人脊柱侧凸分型与治疗进展

成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟以后出现的超过10°的脊柱侧凸。而有些学者则强调病人在首诊时的年龄一定要超过20岁。这两种定义都有一定的缺陷，前者的问题在于关于骨骼发育成熟的时间很难确定，而且不同性别之间也不一样，后者的问题在于在青少年脊柱侧凸和成人脊柱侧凸之间的时间间隔不好确定。

分型目的

通过分型研究可以对侧凸特点进行描述，从而对侧凸进行系统分类，便于不同学者的比较及学术交流，为循证医学提供统一的标准，并可以进一步指导手术治疗选择。

目前的分型系统

Aebi病因分型

2005 年Aebi等提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3 型：（1）退变性脊柱侧凸（de-novo degenerative scoliosis，I型），多为腰段或胸腰段侧凸，顶椎位于L2~L3 或L3~L4，也可位于L1 和L2，侧凸的角度较小，累及节段通常较少，多伴随椎间横向移位、椎体旋转，主要发生于50 岁以上的中老年人，较少在40 岁前发生。该类患者既往无脊柱侧凸病史，病因是一个或多个椎间盘或小关节的不对称性改变，被认为是―椎间盘源性侧凸‖。（2）成人特发性脊柱侧凸（progressive idiopathic scoliosis in adult life，II型）。由幼儿或青少年特发性腰段/胸腰段脊柱侧凸进展而来，进入成人期后由于机械原因、骨骼变化或脊柱退变等原因而出现侧凸进展。（3）继发性退变性脊柱侧凸（secondary degenerative scoliosis，III型），IIIa亚型，主要发生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因可以是继发于特发性侧凸、先天性侧凸、神经肌肉性侧凸等的原发胸弯/胸腰弯；也可以是由骨盆不对称而导致的继发侧凸，例如双下肢不等长或者髋关节病变等。IIIb亚型，由于骨代谢异常（骨质疏松症等）引起骨骼改变，导致不对称的小关节疾病和/或椎体骨折，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。

Aebi分型建立在疾病病因基础上，由于不同的病因意味着不同的发病人群和不同的疾病演变过程，建立此分型可对治疗策略的选择提供一定帮助。但有时I型与II型难以区别，而且这种不同在临床上的价值也很有限。另外，此分型没有对临床表现和影像学特点进行描述，因此无法反映畸形的严重程度，同时也无法用于对具体临床治疗的指导。

Schwab分型

2005年，Schwab等提出了成人腰椎侧凸的早期分型系统，该分型要进行二项影像学参数测量：L3倾斜—L3椎体下终板同水平线角度和腰前凸— L1－S1矢状面Cobb角，并根据上述参数将成人脊柱侧凸分为三型：I型：腰前凸>55°、L3倾斜<15°；II型：腰前凸35°~55°、L3倾斜15° ~ 25°；III型：腰前凸<35°、L3倾斜>25°。如果二者有交叉，取分型高者。2006年，Schwab等进一步分析了美国11个脊柱外科中心947例成人（>18岁）的病历资料，提出了成人脊柱侧凸的临床分型，该分型包括3个子项：弯曲类型（顶椎位置）、腰前凸修正型和滑移修正型。依顶椎位置不同分5种弯曲类型：I型－单纯胸弯；II型－上主胸弯（顶椎T4–T8）有胸腰弯/腰弯；III型－下主胸弯（顶椎T9–T10）有胸腰弯/腰弯；IV型－胸腰主弯（顶椎T11–L1）有其他次弯；V型－主腰弯（顶椎L2–L4）有其他次弯。依据T12~S1矢状面Cobb 角大小的不同将腰前凸修正型分为三型：A:重>40°；B:中0°–40°；C:无<0°。同样根据冠/矢状面椎体间的最大滑移将滑移修正型分为三型：0: 无滑移；+: 滑移1–6mm；++: 滑移>7 mm。2007年Schwab等在上述研究的基础上进一步完善，提出了Schwab成人脊柱畸形分型，此分型较前述分型增加了一种弯曲类型，即单纯矢状面畸形－K型，同时增加矢状面平衡修正型，并根据矢状面C7 垂线偏离S1后上角的距离不同分为三型：N: 正常(0–4 cm)；P: 阳性(4–9.5 cm)；VP: 强阳性(9.5 cm)。

SRS成人脊柱侧凸分型系统

2006年，SRS成人脊柱侧凸委员会根据站立位全脊柱（14英寸×36英寸）冠状面和矢状面X线片提出了成人脊柱侧凸最完全的X线片分型系统，其目的是建立一个通用的分型系统，以提供一个X线片分型框架用于复杂的成人脊柱侧凸的分类、帮助选择治疗方案和比较不同治疗方法的效果。该分型系统的分型基础是King-Moe分型和Lenke分型，并做了一些修改，包括增加了第7种主弯类型（原发性矢状面畸形）、区域性矢状面修正型（上胸椎、主胸椎、胸腰椎和腰椎）、腰椎退变性修正型（退行性椎间盘疾病、滑移和交界性腰骶弯）和整体平衡修正型（矢状面和冠状面）。具体如下：

1. 主弯类型：

共分7型：（1）单胸弯；（2）双胸弯；（3）双主弯；（4）三主弯；（5）胸腰弯；（6）腰弯；（7）原发性矢状面畸形。

2. 区域性矢状面修正型：

仅在其超出设定的正常值范围时列出，上胸椎（T2~T5）≥20°，主胸椎（T5~T12）≥50°，胸腰椎（T10~L2）≥20°，腰椎（T12～S1）≥50°。

3. 腰椎退变性修正型（仅当表现出退变时使用）：

DDD－退行性椎间盘疾病，影像学上椎间盘高度降低和小关节病变，包括位于最低位的L1 至S1 之间的节段；

LIS－滑移（旋转、侧方、向前、向后）≥3mm，包括位于最低位的L1 至S1 之间的节段；JCT－交界性腰骶弯，L5~S1 交界处侧凸≥10°（L5 和S1 上终板的夹角）。

4. 整体平衡修正型（仅当不平衡出现时使用）

SB，矢状面C7 铅垂线位于骶骨岬前或后≥5cm；

CB，冠状面C7 铅垂线偏离骶中线≥3cm。

SRS 对主侧凸定义如下：

胸椎侧凸，侧凸Cobb 角≥40°，顶椎偏离C7 铅垂线，T1肋骨或锁骨角≥10°（上胸弯）；

胸腰段和腰椎侧凸，侧凸Cobb 角≥30°，顶椎偏离C7 铅垂线；

单纯矢状面畸形，无冠状面主侧凸，一个或多个区段（PT、MT、TL、L）的矢状面Cobb 角测量超出正常角度。

SRS 分型对侧凸类型、脊柱区段、主侧凸给予了明确的定义，将局部畸形、冠状面和矢状面平衡及脊柱退行性改变全部纳入分型考虑范围内，使得这一系统能够更细致、全面地描述复杂的侧凸特点，是目前较为完善的分型系统。

目前的分型系统尚未完全达到分型目的，尤其对手术指导意义不大，尚未得到临床广泛应用。