脓毒症诊断和治疗

顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液体和血管
收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征（MODS）：是指严
重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24h后，同时或序 贯出现两个或两个以上器官功能障碍，即急性损伤患者多个器官 功能改变且不能维持内环境稳定的临床综合征，受损器官可包括 肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等，该综合征不包 括各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭，但若原有慢性器官功能 障碍或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等而恶化，发生两个 以上器官功能障碍者，可诊断为MODS。
脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足 , 仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压； 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）； 需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg 或平均 动脉压≥70mmHg
SCCM 脓毒症指南，2013
感染的控制
“猛击”（hitting hard）原则：“广覆盖”原则，目前公认重症医院 获得性肺炎和DEF内感染及早、合理和足够的抗生素治疗可以显著降低 病死率，如果最初治疗不足，等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感 抗生素并不能有效改善预后。 “降阶梯治疗”（de-escalation therapy）：明确病原学诊断后立即 缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。 以“猛击”和“降阶梯”实际是指一个整体治疗的两个不同阶段，即通 常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，二者是统一的和有机联系的 。 在肺部感染运用这一策略的指征应当是： 1)重症肺炎； 2)高APACHE-II评分； 3)存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气等）； 4)老年人。
a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：12-15mmHg。
SCCM, 脓毒症指南，2013
感染的诊断
抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显 著延迟抗生素的使用。经皮获取一次或以上的血培养，从每个留置 时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养，如果临床提示 ，获取其它部位的培养。 需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用G实验和GM实验。 为明确可能的感染灶，建议在充分评估患者转运及相关检查操作的 风险后尽快进行影像学检查。同时对于潜在的感染灶应尽可能进行 相关标本留取和送检。
J Infect Dis 2000;182:517-525
伴有毛细血管渗漏的炎症反应
在诊断严重感染和感染性休克 后1个小时以内尽早给予 静脉抗生素治疗
100 80
病死率 (%)
60 40 20 0
0–30′ 30′–1h 1–2
2–3
3–4
4–5 5–6
6–9 9–12 12–24 24–36 >36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
药代动力学： 杀菌特性 给药方案正确性 剂量过度/不足
Severe Sepsis Septic Shock
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T > 38C or < 36C HR > 90 bpm RR > 20 bpm或PaCO2 < 32 mm Hg WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or 幼稚细胞> 10%
由感染引起 的SIRS
全身性感染 伴器官障碍
顽固性低血压
Chest 1992;101:1644.
总结
脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体 内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变 化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续 恶化的结果。
发病机制

发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎 症、神经-内分泌-免疫网络、凝血及组织 损害等一系列基本问题，并与机体多系 统、多器官病理生理改变密切相关。
三、组织灌注参数
高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
脓毒症的诊断标准
四、血流动力学参数
低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,或成人SBP下
降幅度>40mmHg）
混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥70%
心脏指数CI>3.5L/min.m2
脓毒症的诊断标准
五、器官功能障碍参数
Hospital Mortality
40% 23% 20%
0% Compliant Non-compliant
Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)
Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
器官功能障碍一些普遍使用的标准
2013 Surviving Sepsis Campaign Guideline
最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid therapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 活化蛋白C (recombinant human activated protein C) 血液制品(blood product administration) ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS) 镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis) 血糖控制(glucose control) 肾脏替代(renal replacement) 碳酸氢钠(bicarbonate therapy) DVT预防(DVT prophylaxis) 应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis) 考虑限制支持治疗水平 (consideration for limitation of support)

原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部 腹部

其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86

病原微生物学（严重脓毒症和休克）
革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染
Sepsis Resuscitation Bundle

促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗 指南的各项措施,规范治疗行为;

另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克 治疗指南的可行性和依从性,进一步达到落实 指南、改善病人预后的目的。
Sepsis Bundle (6 hour)
60% 49%
菌血症 其他 感染
真菌
寄生虫
脓毒症
SIRS
创伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烧伤
病毒 其他
胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒症的诊断标准

infection+SIRS:
在确定感染的基础上，同时伴有 全身炎症性反应的临床表现、炎症指标、血流动力学指标、器官 功能障碍指标及组织灌注指标五个方面.
一、一般特点 （全身情况）
Sepsis Bundle (24 hour)
60% 50%
Hospital Mortality
40% 29% 20%
0% Compliant Non-compliant
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy， EGDT)
复苏Bundle被分为两部分： 3h Bundle： 1、早期血清乳酸水平测定; 2、抗生素使用前留取病原学标本; 3、急诊在3h内, ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗; 4、如果有低血压或血乳酸> 4mmol/L,立即给予液体复苏( 30mL /kg晶体液) 。 6h Bundle： 1、初始液体复苏后如低血压不能纠正,加用血管性药物; 2、液体复苏后仍持续低血压或初始血乳酸>4mmol/L者测量CVP、ScvO2； 3、初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸。
流行病学

美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29% 欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27% 法国:1979年83/10万，2000年240/10万 全球有超过1800万严重脓毒症病例，且以1.5%-8.0%的速度递增， 每天大约14000死于该并发症。 国内一项研究提示我国ICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别 为8.68%、48.7%。
初始定量复苏目标
Sepsis Resuscitation Bundle （6h Bundle）
CVP 8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1 中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉≥65%
○如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值
考虑进一步补液； 血制品的输注； 正性肌力药物； 糖皮质激素应用; 碳酸氢盐治疗； .......
发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促或过度通气 精神状态改变 无法解释的高糖血症 明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）
Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63
脓毒症的诊断标准
二、炎症参数
白细胞过多或者过少 C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大

Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8
概念
Chest 1992;101:1644. SIRS Sepsis
低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2<300） 急性少尿<0.5ml/kg/1h 凝血异常（INR>1.5或APTT>60s） 肠麻痹（听不到肠鸣音） 高胆红素血症（血浆总胆红素>70umol/L） 肌酐增高（>44.2umol/L）
sepsis的临床表现
分三类： +原发感染灶的症状和体征 +全身炎症反应的症状 +全身性感染进展后出现的休克、进行性 器官功能障碍
脓毒症诊断和治疗
泸州市中医医院重症医学科 杨波
做一个好医生，就要一辈子爱人。 黎介寿
主要内容
背景 流行病学 概念 发病机制 诊断标准 治疗

背景
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的 严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、MODS的重要原因。 欧美脓毒症的病死率超过急性死肌梗死。 脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。 如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成和发展，是提高 急危重症救治成功率的关键。
脓毒血症病理生理学以及抗生素药理学
脓毒血症
毛细血管漏以及蛋白 结合的改变
增加心指数
终末器官机能 障碍
增加清除率
分布容积增加
清除率降低
低血清浓度
高血清浓度
Roberts & Lipman Clin pharmacokinet 2006
低剂量的抗生素促进了耐药性的发展
剂量不足
“低浓度氟喹诺酮筛选出低水平 的耐药突变株”