第十六章 医疗与护理文件的记录
医疗与护理文件记录
40～42℃之间的填写 40～42℃之间的填写
• 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间 用红钢笔纵行在40 42℃间相应时间 40～ 格内填写入院、转入、手术、分娩、 格内填写入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡时间，注意时间应使用24 出院、死亡时间，注意时间应使用24 小时时间制。转入时间由转入病室填。 小时时间制。转入时间由转入病室填。
四、特别护理的记录单
• 记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 • 患者体温、脉搏、呼吸、 患者体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔、 血压、神志、瞳孔、出入 白天用蓝钢笔， 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔 病情动态、护理措施、 量、病情动态、护理措施、 记录 用药情况、 用药情况、药物治疗效果 及时准确地记录患者的体温、 3、及时准确地记录患者的体温、 及反应 脉搏、呼吸、血压、出入量等。 脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病 情变化、治疗、护理措施及效果， 情变化、治疗、护理措施及效果， 并签全名 12小时小结用蓝钢笔 24小时 小时小结用蓝钢笔， 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时 用红钢笔。 用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案 保存 • 记录内容
体温、脉搏、呼吸曲线 体温、脉搏、 的绘制
• 体温曲线的绘制 • 脉搏曲线的绘制 • 呼吸曲线的绘制
底栏填写
• 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、 水量、其他等，用蓝钢笔填写。 水量、其他等，用蓝钢笔填写。 大便次数： 24小时记一次 小时记一次， 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 0”未解 “0”未解 ※”大便失禁 E”灌肠 1/E”灌肠后大便一次数 大便失禁“ 灌肠“ “※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数 /E”表示自行排便一次 表示自行排便一次， “11/E”表示自行记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分 母为入量 体重： kg计算填入 4、体重：以kg计算填入 血压： mmHg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 其它： 6、其它：
医学-护理学基础 第十六章 医疗与护理文件记录
☻ 外出、拒测等未测T，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填 写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相 连
T曲线绘制
v
体 温 的 绘 制
体温单
(三)体温、脉搏、呼吸曲线
—— P、心率曲线绘制
☻脉搏用“ ”表示，心率用“ ”表示
☻ P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画红
『出院（转院、死亡）病历排列顺序』 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 6、会诊记录 7、检验和检查报告 8、护理记录单 9、医嘱单（按时间顺排） 10、长期医嘱执行单 11、体温单（按时间顺排） 12、门诊病历交还患者
第二节 医疗与护理文件的书写
速尿20mg iv st
舒乐安定 5mg. po.sos
明晨禁食行B超检查
张平
医嘱单
（一）与医嘱有关的表格
☻医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用， 也是护士执行医嘱的依据。
☻各种执行卡
长期医嘱单 临时医嘱单
——T曲线绘制
☻用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相 应时间格内，相邻温度用蓝线相连。
☻体温符号：口温 、腋温× 、肛温
☻ 物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红 “ ”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连
☻ 体温不升（<35 ℃）者，用 点表示，于蓝点处以 “↓ ” 表示
体温单
（一）眉栏
济宁医学院附属
张三 心内科
2019-12-29 30
1
2
体温记录单
5床
2019-12-29
31 2019-01-01 2
第十六章 医疗和护理文件记录7
护理观察记录单
42
护理记录单
（入院评估及首次记录）
记录时间：2004 年 5 月 14 日 12 时 10 分
姓名：李林 性别：男 职务或工种： 联系人： 李航
科别：消化内科 年龄：53 岁 退休
病区：内二 婚否：已婚
床号：18 籍贯：四川成都
住院号：9876543 民族：汉 5 月 14 日 12 时
哌替啶 50mg im q6h prn
2 临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内 有效，必要时用，过期未执行则失效。
索米痛 0.5g po sos
长期医嘱的处理
姓名 陈敏
开 日期
2007 -0502
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者 日期
住院号0070578
停 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
写在临时医嘱栏内，护士在执行 后，必须写上执行时间并签全名
停止医嘱
姓名 陈敏
开 日期
2007 -0502
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者 日期
住院号 20070578
停 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
始 时间
9:00
内科常规护理 二级护理 病重 流质青霉素80万imq6h 测BP、pq6h 维生素E0.1tid 维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
）有（√）青霉素 ）有（√） 高血压
遗传史：无（√）有（
）异常（√） 禁食
活动：正常（√）异常（ 大便：正常（
皮肤：正常异常（√） 湿冷 小便：正常（√）异常（ ） ）
）异常（√） 黑便 ）异常（√） 失眠
基础护理之医疗和护理文件的记录
调整护理计划
根据患者的病情变化和需 求调整护理计划，确保护 理工作的及时性和有效性 。
评估护理效果
定期评估护理效果，及时 发现问题并采取相应的改 进措施，提高护理质量。
护理操作记录
记录操作过程
详细记录每次护理操作的 过程，包括操作时间、操 作内容、操作人员等信息 。
记录操作效果
记录每次护理操作后的效 果，如患者病情的变化、 不良反应等。
记录操作注意事项
记录每次护理操作中需要 注意的事项，为后续护理 提供参考。
患者病情观察记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状 、体征等信息。
记录观察结果
详细记录观察结果，为医生诊断和治疗提供依据 。
及时报告异常情况
发现异常情况及时报告医生，协助医生进行紧急 处理。
04
医疗和护理文件记录的规范和要求
便于查询与共享
电子化记录系统能够实现信息的快速查询与共享 ，方便医护人员快速获取患者信息，提高工作效 率。
数据安全与隐私保护
在引入电子化记录系统时，需确保数据的安全性 和隐私保护，采取有效的加密和安全措施，防止 数据泄露和滥用。
THANKS
感谢观看
记录的准确性
确保信息准确
医疗和护理文件的记录必须准确无误，不能有任何歧义或误导。
核实信息来源
记录的信息应来源于可靠的来源，如医生的医嘱、实验室检查结果 等。
核对记录内容
记录完成后，应进行核对，确保没有遗漏或错误。
记录的及时性
及时记录
01
医疗和护理文件的记录应当及时完成，以便为患者提供及时的
护理和治疗。
医嘱的执行护士或医生 。
医嘱的修改或取消记录 。
十六章第十六章 护理相关文件记录
第十六章护理相关文件记录A1选择题A．离开病区的病人→新入院病人→重点护理的病人B．新入院病人→重点护理的病人→离开病区的病人C．重点护理的病人→离开病区的病人→新入院病人D．重点护理的病人→新入院病人→离开病区的病人E．新入院病人→离开病区的病人→重点护理的病人2．病案的作用与下列哪能项无关A．提供病人的信息资料B．提供教学与科研资料C．提供法律依据D．提供评价依据E．提供病人流动情况的依据3．病案书写的基本要求不包括A．描写生动形象B．记录及时准确C．内容简明扼要D．医学术语确切E．记录者签全名4．住院病案管理哪项不符合要求A．住院病案放在病案柜中B．病案必须保持清洁和完整C．病案不能擅自携出病区D．家属可借阅病案E．医护人员记录使用后必须放回原处5．病人出院的病案整理后应交给A．住院处B．人事科C．护理部D．病案室E．医教科6．下列哪能项不属于医嘱的内容A．护理级别B．隔离种类C．病人饮食D．病人体位E．护理计划7．书写病区报告时应先写A．危重病人B．死亡、转出的病人C．施行手术的病人D．新入院的病人E．行特殊检查的病人8．下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24h以上C．长期医嘱医生注明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24h以内E．长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效9．执行口头医嘱错误的一项是A．一般情况下不执行B．在抢救或手术中可执行C．执行时，护士应向医生复诵一遍D．双方确认无误后执行E．执行后无异常，不必记录在医嘱单上10．处理医嘱就先执行A．新开出的长期医嘱B．即刻执行医嘱C．停止医嘱D．备用医嘱E．定期执行的医嘱11．下列不属于长期医嘱的项目是A．青霉素注射液80万单位，im,bid B．地高辛0.25g,bid,po C．维生素c100mg,tid,po D．明晨清洁灌肠E、半流食12．下列哪项是临时医嘱A．地西泮5mg,qd po B．半流质C．吸氧，prnD．肥皂水灌肠明晨E．平卧位13．危重病人护理记录的内容不包括A．生命体征B．排泄C．手术过程中的情况D．病情动态E．心理动态14．重整医属哪项是错误的A．重整医嘱由护士书写B．将最后一项医嘱下用红笔划一横线C．在红线下用铅笔写上“重整医嘱”D．抄录医嘱字迹要清楚，准确E．手术或转科病人，需要重整医嘱15．以下哪种病人不需要严密监护A．危重、大手术病人B．需要严密监护的病人C．一般瘫痪病人D．特殊治疗的病人E．需要记录液体出入量的病人16．当医嘱的内容不详时，护士应A．拒绝执行B．询问护士长后执行C．与本班护士商量后执行D．凭自己的经验执行E．询问主治医生后执行17．关于病区报告的书写，下列哪项是错误的A．各班护士均应用蓝钢笔认真书写B．应在巡视和了解病情的基础上书写C．病人病情应重点突出，简明扼要D．书写应包括病区动态情况报告E．不可随意涂改或撕毁18．下列哪项不属于手术后病人交班内容A．病人术前治疗的情况B．病人的麻醉方式和手术名称C．病人术后清醒的时间D．病人伤口及生命体征的情况E．病人镇痛药应用的情况19．住院病案不包括A．医疗记录B．护理记录C．病区报告D．检查化验单E．体温单20．执行医嘱的原则下列哪项错误A．医嘱必须有医生签名B．执行中必须认真核对C．医嘱均需即刻执行D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行E．护士执行医嘱后应签全名21．临时备用医嘱的有效时间是A．4h内B．12h内C．18h内D．20h以内E．24h以内22．在体温单40~42℃之间相应时间栏内纵行填写A．医嘱时间B．入院时间C．特殊用药时间D．患病时间E．昏迷时间23．查对医嘱可以防止差错发生，一般应（）A．第天查对1次B．每天查对2次C．每周查对1次D．每周查对2次E．半月查对1次24．长期医嘱是指有效时间在（）以上者A．12小时B．16小时C．18小时D．20小时E．24小时A2型题58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn”，此医嘱属于A．长期医嘱B．临时医嘱C．长期备用医嘱D．临时备用医嘱E．立即执行的医嘱26．护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用A．铅笔B．蓝钢笔C．红钢笔D．蓝铅笔E．红铅笔27．杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是A.入院记录B．体温单C．医嘱单D．住院病历首页E．各种化验单28．李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h，prn，下述处理哪项错误A．抄写在长期医嘱栏内B．每次执行即在临时医嘱栏内记录C．两次使用时间可小于6h D．须用停止医嘱方可取消E．停止医嘱时应写明停止日期29．王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（）A．医嘱单B．体温单C．入院记录D．化验报告单E．病案首页A3型题题共用题干）蔡伊雅,女,73岁,独居,近日刚搬进新公寓,因急性哮喘发作入院治疗。
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点.docx
第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点本章内容近四年护考总出题量为10题，2014年出题量为3题。
复习重点/常考考点：①概述：医疗护理文件的书写和保管要求。
②护理文件的书写：体温单各项目填写的笔色、填写方法；体温单上不同的描记符号；不同类别医嘱的特征；医嘱的处理方法、注意事项; 特护记录不同时段的笔色；病室报告的交班顺序。
一、选择题(-)以下每一道考题下面有A. B. C. D. E 五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应字母所属的方框涂黑(A1/A2 型题)。
1.Ill院后医疗护理文件应保管于A.出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2.临吋备用医嘱的有效期为A. 6小时B.12小时C. 24小时D. 36小时E. 48小时3.患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A.病房B.住院处C.护理部D.医务处E.病案室4.患者住院病历排在首页的是A.化验结杲报告B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.护士处理医嘱时，应先执行A.新开的长期医嘱B.长期备用医嘱C.临时备用医嘱D.临时医嘱E.停止医嘱6.书写病室交班报告应先书写A・危重患者 B.特殊治疗患者C.当日手术患者D.出院患者E.新入院患者7.护士在执行医嘱时丕能A.根据需要自行调整医嘱B.严格遵守医嘱执行制度C.有疑问时重新核对医嘱D.患者有不良反应时复核医嘱E.抢救时执行医生的口头医嘱&在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科B.16床，患者乙，上午9时入院C.23床，患者丙，上午8时手术D.27床，患者丁，下午行胸腔穿刺术E.42床，患者戍，医嘱特级护理9.体温单底栏的填写内容是A.体温B.脉搏C.呼吸D.住院天数E.胃液引流量10.患者新入院吋，应把此患者放于A.首项交班内容B.最后交班内容C.位于出院患者之后交班D.随时交班E.位于转入患者后交班11.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动,护士可以在患者病历首页的体温单上见到A.底栏填写的手术后日数B.眉栏各项用红笔填写的内容C.底栏“体重” 一栏中记录为“卧床”D.40〜42°C栏内蓝笔纵行填写手术时间E.底栏用铅笔填写并注明计量单位12.术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替噪5mg, im, st”有疑问,护士应A.凭经验执行B.与另一护士核对执行C.与同组护士商量后执行D.询问医生，核实医嘱内容E.自行执行，及时询问患者药效13.急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU,其特护记录单记录的内容不包括A.护理措施B.生命体征C.出入液量D.神志、瞳孔E.患者社会关系14.医嘱"安定5mg, sos”,护士正确执行该医嘱的方法是A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时以内都视为有效E.在医生未注明失效时可随时执行15.患者女，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍,10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1#, sos”, 此项医嘱的失效时间是A.当日6:00PMB.当日8: OOPMC.当日10:OOPMD.次日10:00AME.以医生注明时间为准16.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A. “ O ”B. “ X ”C. “ •”D.“E”E.17.患者女，55岁。
医疗和护理文件记录
《基本护理技术》电子书医疗与护理文件的记录教学内容：理论知识一、概述1.记录的意义2.记录的要求3.医疗和护理文件管理二、医疗和护理文件书写1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历技能操作1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历【理论知识】医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。
医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。
护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。
虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。
【概述】护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
【记录的要求】一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。
11.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。
记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。
医疗与护理文件记录
02
日期、时间用阿拉伯数字表示
要求：
准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。
病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。
01
02
03
04
体温单的规格、内容要求：
记录方式
人工记录
电脑记录
医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。
内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。
适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。
要求：
首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。
一级护理的患者每周记录2次，二级以下护理的患者每周记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1～3天，病情变化时随时记录。
记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。
记录后护士及时签全名。
因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。
危重患者护理记录：
护理专科-医疗和护理文件记录
五、病区交班报告——值班护士
内容：
– – –
已手术的患者
1. 报告实施何种麻醉、何种手术 2. 手术经过、麻醉清醒时间
病室的情况 患者病情 需要注意等
作用
–
3. 回病室后血压、伤口渗血 4. 排尿、引流、输液、输血、镇 痛剂使用情况等
了解工作动态,身心状态
20
21
Байду номын сангаас
三、出入量记录单
常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏 疾病、肝硬化腹水等患者 记录内容和要求 1. 入量：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等 2. 出量：尿量，其他如大便、呕吐物、咯血、咯痰、出 血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以 测量和记录 3. 7~19时用蓝笔，19~7时用红笔 4. 12h或24h小结或总结 5. 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存
6
三、医疗和护理文件的管理
（一）管理要求 （二）病例排列顺序
7
（一）管理要求
6. 病人及代理人有权要求借阅或复印病历，但必须按
照规定履行申请手续，批准后按规定办理
8. 医疗护理文件应妥善保存 ① 体温单、医嘱记录特别护理记录单——病案室 ② 门诊、急诊——15年 ③ 病区交班报告——病区，1年
8
160 41°
姓名 日
上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10 2 6 10
病区 2003-1-1 30 3
医疗与护理文件记录
教案首页（以2课时为单位）课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2015级01-07 班授课老师：陈玲批准人：课题：基础护理学/第十六章医疗和护理文件记录目的要求：掌握：1、医疗和护理文件记录的意义和原则2、体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法3、医嘱的种类、处理原则、处理方法和注意事项4、特别护理记录单的记录方法和要求熟悉：1、病案的排序2、医嘱的内容及护理观察记录单的内容3、病区护士交班报告的内容和书写要求了解：1、医疗和护理文件保管的要求2、护理病历的组成教学内容：第一节医疗和护理文件概述一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理第二节医疗和护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告重点难点：重点：1、医疗和护理文件记录要求2、绘制体温单3、医嘱的种类、处理原则4、出入液量记录难点：1、体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法2、医嘱的处理方法教学方法：理论讲授+讨论教学手段：板书+PPT教学步骤课时分配：教学内容3、手术不写具体手术名称。
知识拓展体温测量数量新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
重症患者、新生儿：日测体温至少四次。
特殊情况遵医嘱执行。
（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录（掌握）1、体温曲线的绘制（1）体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“○”。
每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 —42 ℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。
（2）体温低于35 ℃时为体温不升，应在35 ℃线以下相应时间纵格内用红色墨水笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
（3）物理降温：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。
医疗和护理文件记录课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
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二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
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第十六章医疗与护理文件记录
• 先急后缓 判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、 及时地安排执行顺序
• 先临时后长期
1、纸质医嘱的处理
长期医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至各种执行单上，核对后在 执行栏内注明时间并签全名
临时医嘱 医生开在临时医嘱单上，护士转抄至各种临时医嘱执行单 上，核对执行后签全名。
长期备用医嘱 医生开在长期医嘱单上，转抄至执行单，并签全名 临时备用医嘱 临时医嘱单上，执行后按临时医嘱处理。未用注明未 用
• 2·临时各用医嘱为l2h 内有效，病情需要时才执行， 只执行1次，过期尚未执行则自动失效。·
• 3·医嘱处理原则为应先执行即刻执行的医嘱;先患 后缓;先临时后长期。
• 4·常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要 时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1 次;qod隔日一次。
• 5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人 (出院、转出、死亡)，再写进入 病室的病 人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手 术、分娩 、危重及有异常情况的病人）
时间和全名 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录
上注明 5、不得贴盖、涂改，由医生在同栏用红笔写取消 6、执行者签字
（一）内容与要求
1、摄入量 饮水量、食物含水量、输液量、输血 量等。固体食物换算含水量
2、排出量 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐 量、咯血量、各种引流液量、创面渗出液量
• 长期医嘱 有效时间在24h以上，医生注明停止时间后方失 效。如 氨茶碱 0.1g po Tid
• 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般 仅执行一次，有的需要在限定时间内执行。如心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm
• 备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上必要时用，
【基础护理学】16章医疗护理文件管理
（1）住院病案的排列顺序 （2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序
【思考讨论】
病案包括哪些内容，它的排列顺序？ 住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？ 你觉得病案中哪些是需要护士来记录的?
住院患者病案排列顺序 出院患者病案排列顺序
－体温单
－病案内容目录表 ＊ －长期医嘱单 －病案首页以及住院证 －临时医嘱单 －出院记录 －住院病案或入院记录 －住院病案或入院记录 －病程记录（如手术病例尚须有 －病程记录 (1)手术前小结 ） (2)手术审批书 － ICU 记录单 (3)手术同意书 －ICU记录单 －会诊单 (4)麻醉前小结 －会诊单 －输血同意书 (5)麻醉记录（或待产记录） －输血同意书 －特殊检查同意书 (6)手术记录（或 产时记录） －特殊检查同意书 －特殊治疗同意书 (7)手术护理记录单 －特殊治疗同意书 (8)手术后病程 记录（或产后记录） －特殊治疗记录单 －特殊治疗记录单 －一般护理记录单 －一般护理记录单 －危重症护理记录单 －危重症护理记录单 －病理报告单 －病理报告单 －器械检查报告单 －器械检查报告单 －常规检查报告单 －常规检查报告单
底栏的填写
均用蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。 大便次数——每隔 24h 填写前一日的大便次数，
如无大便记“ 0”； 1/E 表示灌肠一次 , 大便一次 ；0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E 表示灌肠前有一次大便 . 灌肠后又大便一 次；人工肛门、大便失禁记“﹡”；“﹡/E”： 表示清洁灌肠后大便多次 液体出入量——前一日24h的液体出入总量 体重——在入院时测一次，以后每周测一次，住 院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。若卧床 不能测者，记录“卧床”二字 血压——病人入院时测，并填写在当日相应栏内 。
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什么是医疗文件？
是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 护理文件是护理人员根据医嘱和病情，
各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，
对患者住院期间护理过程的客观记录。
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
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各种执行单上(如服药单、注射单、治疗 姓名 单、饮食单等 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578 )
开 日期
200705-02
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛
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第十六章
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娄底职院 刘云
学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
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本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内 容、种类、处理原则、方法及注意事项， 护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
手 术
2
如果是出现转 月填写月-日
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三测单绘制
举例：某病人在早上8：20入院 40℃ 一律用红墨水笔纵向顶格填写 以 上 出 填写的内容：入院、出院、转科、手 入 分 转 手 42 院 院 娩 外 术 体 术、分娩、死亡等。 科 十 温 八 二 五 九 时 十 栏 除手术不写时间外，其余均应写出 时 二 时 时 内 三 十 十 二 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间 十 十 分 三 容 分 用汉字书写 ， 填写在靠近侧的时间栏内、 分 分 填 写 Company Logo
三测单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T
20 18 20
22
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18
课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。
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三测单绘制
呼吸的绘制
18 20 22 18
R R
R
记录患者自主呼吸的次数，用红色 数字记录，相邻两次上下错开，每 页首记呼吸从上开始写。 使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。
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三测单绘制
大、小便的记录
2 1
﹢
0 0
※ ※
1，1/E
﹢
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失 禁用“※”表示。
XX附属
住院住到哪 如在6天中遇有新的 天就写到哪 月份或年度开始时， 天为止
则应填写月、日或年、 2017-12-29 月、日。 687536
2018-01-01
2017-12-29
2 5 2
手 术
3 6 1/3
4
7 2/4
手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次 日开始记数，连续填写7天。
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第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时， 应当由病区指定专人负责携带与保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体 温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存; 门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日 起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。
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三测单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量 各栏已注明计量单位 名称，只需填写阿拉 伯数字。 用红笔记录药物过敏
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
52
110/85 2000 2200 1500 1300
青霉素
TAT
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-----
三测单绘制
①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后， 为“ ”、肛温为 “ 一般30min后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线与 降温前的温度相连，下一次 体温应与降温前的温度相连。 1℃ ”、腋温为“× ”
体 温 的 绘 制
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三测单绘制
④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时
间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。
体 温 的 绘 制
不 升
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4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，
无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文
字母“v”，（verified，核实）以示核实过。 5)遇拒试、外出时，在40 - 42℃横线之间用红笔写拒试、 外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。 6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次 ”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的 体温记录在护理记录单上。
呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接 到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小 李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入 病案科。下午，小李接病案科通知，病案不 符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
概念
根据患者病情需要拟定 包括：日期、时间、床 的治疗、检查等计划的 号、姓名、护理常规、 书面嘱咐 长期医嘱 护理级别、饮食、卧位、 是护士执行治疗等工作 临时医嘱 药物剂量及用法、各种 的重要依据 备用医嘱 检查、治疗、医生和护 也是操作前后查核的 士的签名。 依据
内容 种类
处理
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注 明停止时间后医嘱失效。 长期医嘱单
姓名 陈敏
开 日期
200705-02
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者
住院号20070578
停 日期 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
始 时间
9:00
内科常规护理 二级护理 病重
流质
青霉素 80万 im q6h
05-04
9:00
刘凤
测BP、p q6h 维生素E 0.1 tid
第二节
医疗护理文件书写
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
三测单的绘制
用途
用于记录患者的 体温、脉搏、呼 吸及其他情况。 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
内容结构
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三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年 月日 张立 1 心内 30 2 5 31 3 4 1
⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；
人工肛门用“☆”表示 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
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特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
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医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
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三测单绘制
② ④ 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ” ① 每小格为2次/min ③ 体温与脉搏重叠 表示脉搏 ,两者之间用红色直线填满
时，在口温 或腋 “×”外以“ ”表 示，在肛温“ ”内 画红点“ ”
脉 搏 的 绘 制
5格10 次/min
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也称病历（包括门诊病历和住院病历）
第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据
4. 提供评价依据
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医疗与护理文件的书写要求
医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清 填写完整 记录内容应尽量简洁、流畅、重 日期用公历年，时间用北京时间， 24h制记录 晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 及 准 点突出。使用医学术语和公认的 不得涂改、剪贴，或滥用简化字。 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 完简 保管完整 瞳 邓莉莹 缩写，采用国家法定的计量单位， 起始 停止 时 医师 护士 医师 护士 核对 士应在抢救 6h 内据实补记，并加以说明 确 医 嘱 内 容 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 神志清楚，双侧童孔 签名 日期 签名 签名 签名 签名 整要 日期 时间 时间 避免笼统、含糊不清或过 2-9 9:30 内科护理常规 多修辞。