第十六章 医疗与护理文件的记录
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Company Logo
住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
姓名 陈敏
开 日期
200705-02
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者
住院号20070578
停 日期 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
始 时间
9:00
内科常规护理 二级护理 病重
流质
青霉素 80万 im q6h
05-04
9:00
刘凤
测BP、p q6h 维生素E 0.1 tid
呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接 到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小 李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入 病案科。下午，小李接病案科通知，病案不 符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
Company Logo
三测单绘制
呼吸的绘制
18 20 22 18
R R
R
记录患者自主呼吸的次数，用红色 数字记录，相邻两次上下错开，每 页首记呼吸从上开始写。 使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。
Company Logo
三测单绘制
大、小便的记录
2 1
﹢
0 0
※ ※
1，1/E
﹢
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失 禁用“※”表示。
Company Logo
导入情景
妇科病区：上午9点，入院一病人，王某， 28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊 断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次 /分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备， 急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班 报告？
-----
三测单绘制
①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后， 为“ ”、肛温为 “ 一般30min后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线与 降温前的温度相连，下一次 体温应与降温前的温度相连。 1℃ ”、腋温为“× ”
体 温 的 绘 制
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛
Company Logo
第十六章
Company
LOGO
娄底职院 刘云
学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
Company Logo
本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内 容、种类、处理原则、方法及注意事项， 护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
Company Logo
三测单绘制
④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时
间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。
体 温 的 绘 制
不 升
Company Logo
4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，
无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文
字母“v”，（verified，核实）以示核实过。 5)遇拒试、外出时，在40 - 42℃横线之间用红笔写拒试、 外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。 6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次 ”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的 体温记录在护理记录单上。
Company Logo
特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
Company Logo
医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
第二节
医疗护理文件书写
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
三测单的绘制
用途
用于记录患者的 体温、脉搏、呼 吸及其他情况。 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
内容结构
Company Logo
三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年 月日 张立 1 心内 30 2 5 31 3 4 1
⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；
人工肛门用“☆”表示 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
血常规
大便常规 小便常规 心电图
X线胸片
刘凤
李丽
Company Logo
备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时 备用医嘱两种。 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如 哌替啶 50mg im s.o.s
复习
不属脑死亡标准的是( ) A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性 C无运动、无呼吸 D无反射 E 脑电波平坦 (A) 死亡分 ， ， 三期 濒死期；临床死亡期；生物学死亡期 临终患者的心理反应？ 鼻孔 否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期 耳孔 口腔 死者家属的心理反应？ 阴道 肛门 震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀 尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？
Company Logo
三测单绘制
② ④ 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ” ① 每小格为2次/min ③ 体温与脉搏重叠 表示脉搏 ,两者之间用红色直线填满
时，在口温 或腋 “×”外以“ ”表 示，在肛温“ ”内 画红点“ ”
脉 搏 的 绘 制
5格10 次/min
手 术
2
如果是出现转 月填写月-日
Company Logo
三测单绘制
举例：某病人在早上8：20入院 40℃ 一律用红墨水笔纵向顶格填写 以 上 出 填写的内容：入院、出院、转科、手 入 分 转 手 42 院 院 娩 外 术 体 术、分娩、死亡等。 科 十 温 八 二 五 九 时 十 栏 除手术不写时间外，其余均应写出 时 二 时 时 内 三 十 十 二 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间 十 十 分 三 容 分 用汉字书写 ， 填写在靠近侧的时间栏内、 分 分 填 写 Company Logo
Company Logo
什么是医疗文件？
是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 护理文件是护理人员根据医嘱和病情，
各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，
对患者住院期间护理过程的客观记录。
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
Company Logo
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗 姓名 单、饮食单等 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578 )
开 日期
200705-02
=
二级护理 低脂饮食 ATP
220
9:10 硝苯地平 10mg
例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清 Tid 亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 2-26 9:20 黄连素 0.2 Qd 李明 王红 刘英
20mg
im Qd 李明
王红
刘英
2-26 9:10
李明
王红
李明
王红
Company Logo
导入情景
XX附属
住院住到哪 如在6天中遇有新的 天就写到哪 月份或年度开始时， 天为止
则应填写月、日或年、 2017-12-29 月、日。 687536
2018-01-01
2017-12-29
2 5 2
手 术
3 6 1/3
4
7 2/4
Βιβλιοθήκη Baidu
手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次 日开始记数，连续填写7天。
Company Logo
第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时， 应当由病区指定专人负责携带与保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体 温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存; 门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日 起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。
Company Logo
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据
4. 提供评价依据
Company Logo
医疗与护理文件的书写要求
医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清 填写完整 记录内容应尽量简洁、流畅、重 日期用公历年，时间用北京时间， 24h制记录 晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 及 准 点突出。使用医学术语和公认的 不得涂改、剪贴，或滥用简化字。 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 完简 保管完整 瞳 邓莉莹 缩写，采用国家法定的计量单位， 起始 停止 时 医师 护士 医师 护士 核对 士应在抢救 6h 内据实补记，并加以说明 确 医 嘱 内 容 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 神志清楚，双侧童孔 签名 日期 签名 签名 签名 签名 整要 日期 时间 时间 避免笼统、含糊不清或过 2-9 9:30 内科护理常规 多修辞。
维生素B1 10mg tid
刘凤
李丽
马兰
Company Logo
临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一 般只执行一次。 临时医嘱单
姓名 陈敏
开
日 期 2007-05-02
病区 内科
时间 9:00
床号 5床
住院号20070578
医师 签名 护士 签名 执行 时间 执行者 签名
始
医 嘱 内 容 青霉素皮试（） 阿托品 0.5mg im st 安定 10mg im sos 明晨抽血测k
三测单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T
20 18 20
22
Company Logo
18
课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。
Company Logo
Company
LOGO
技术22-2 医嘱单的处理方法
概念
根据患者病情需要拟定 包括：日期、时间、床 的治疗、检查等计划的 号、姓名、护理常规、 书面嘱咐 长期医嘱 护理级别、饮食、卧位、 是护士执行治疗等工作 临时医嘱 药物剂量及用法、各种 的重要依据 备用医嘱 检查、治疗、医生和护 也是操作前后查核的 士的签名。 依据
内容 种类
处理
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注 明停止时间后医嘱失效。 长期医嘱单
Company Logo
三测单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量 各栏已注明计量单位 名称，只需填写阿拉 伯数字。 用红笔记录药物过敏
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
52
110/85 2000 2200 1500 1300
青霉素
TAT
Company Logo
住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
姓名 陈敏
开 日期
200705-02
病区 内科
医嘱内容 医师 签名
床号 5床
护士 签名 核对 者
住院号20070578
停 日期 时间 止 执行 时间 护士 签名 医师 签名
始 时间
9:00
内科常规护理 二级护理 病重
流质
青霉素 80万 im q6h
05-04
9:00
刘凤
测BP、p q6h 维生素E 0.1 tid
呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接 到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小 李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入 病案科。下午，小李接病案科通知，病案不 符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
Company Logo
三测单绘制
呼吸的绘制
18 20 22 18
R R
R
记录患者自主呼吸的次数，用红色 数字记录，相邻两次上下错开，每 页首记呼吸从上开始写。 使用呼吸机患者的呼吸,以黑笔画 R 表示。
Company Logo
三测单绘制
大、小便的记录
2 1
﹢
0 0
※ ※
1，1/E
﹢
⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，导尿以“C”表示；小便失 禁用“※”表示。
Company Logo
导入情景
妇科病区：上午9点，入院一病人，王某， 28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊 断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次 /分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备， 急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班 报告？
-----
三测单绘制
①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后， 为“ ”、肛温为 “ 一般30min后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线与 降温前的温度相连，下一次 体温应与降温前的温度相连。 1℃ ”、腋温为“× ”
体 温 的 绘 制
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛
Company Logo
第十六章
Company
LOGO
娄底职院 刘云
学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
Company Logo
本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内 容、种类、处理原则、方法及注意事项， 护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
Company Logo
三测单绘制
④当体温<35℃时，称为体温不升者。在35℃线以下相应时
间纵格内用红笔写上“不升”，不与相邻温度相连。
体 温 的 绘 制
不 升
Company Logo
4)如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，
无误后在原体温符号上方用蓝色或黑色笔写上一小写英文
字母“v”，（verified，核实）以示核实过。 5)遇拒试、外出时，在40 - 42℃横线之间用红笔写拒试、 外出或请假，在前后两次体温曲线应断开不连。 6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每小时测体温一次 ”，其中属于体温单上规定的照常填写，其余时间测得的 体温记录在护理记录单上。
Company Logo
特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
Company Logo
医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
第二节
医疗护理文件书写
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
三测单的绘制
用途
用于记录患者的 体温、脉搏、呼 吸及其他情况。 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
内容结构
Company Logo
三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年 月日 张立 1 心内 30 2 5 31 3 4 1
⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁以“※”；
人工肛门用“☆”表示 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。
血常规
大便常规 小便常规 心电图
X线胸片
刘凤
李丽
Company Logo
备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时 备用医嘱两种。 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时 起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如 哌替啶 50mg im s.o.s
复习
不属脑死亡标准的是( ) A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性 C无运动、无呼吸 D无反射 E 脑电波平坦 (A) 死亡分 ， ， 三期 濒死期；临床死亡期；生物学死亡期 临终患者的心理反应？ 鼻孔 否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期 耳孔 口腔 死者家属的心理反应？ 阴道 肛门 震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀 尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？
Company Logo
三测单绘制
② ④ 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ” ① 每小格为2次/min ③ 体温与脉搏重叠 表示脉搏 ,两者之间用红色直线填满
时，在口温 或腋 “×”外以“ ”表 示，在肛温“ ”内 画红点“ ”
脉 搏 的 绘 制
5格10 次/min
手 术
2
如果是出现转 月填写月-日
Company Logo
三测单绘制
举例：某病人在早上8：20入院 40℃ 一律用红墨水笔纵向顶格填写 以 上 出 填写的内容：入院、出院、转科、手 入 分 转 手 42 院 院 娩 外 术 体 术、分娩、死亡等。 科 十 温 八 二 五 九 时 十 栏 除手术不写时间外，其余均应写出 时 二 时 时 内 三 十 十 二 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间 十 十 分 三 容 分 用汉字书写 ， 填写在靠近侧的时间栏内、 分 分 填 写 Company Logo
Company Logo
什么是医疗文件？
是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 护理文件是护理人员根据医嘱和病情，
各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，
对患者住院期间护理过程的客观记录。
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
Company Logo
各种执行单上(如服药单、注射单、治疗 姓名 单、饮食单等 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578 )
开 日期
200705-02
=
二级护理 低脂饮食 ATP
220
9:10 硝苯地平 10mg
例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清 Tid 亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 2-26 9:20 黄连素 0.2 Qd 李明 王红 刘英
20mg
im Qd 李明
王红
刘英
2-26 9:10
李明
王红
李明
王红
Company Logo
导入情景
XX附属
住院住到哪 如在6天中遇有新的 天就写到哪 月份或年度开始时， 天为止
则应填写月、日或年、 2017-12-29 月、日。 687536
2018-01-01
2017-12-29
2 5 2
手 术
3 6 1/3
4
7 2/4
Βιβλιοθήκη Baidu
手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次 日开始记数，连续填写7天。
Company Logo
第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7.因医疗活动需要将住院病历或复印件带离病区时， 应当由病区指定专人负责携带与保管。 8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体 温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存; 门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日 起不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。
Company Logo
也称病历（包括门诊病历和住院病历）
第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据
4. 提供评价依据
Company Logo
医疗与护理文件的书写要求
医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 记录内容必须真实、明确，书写工整，字迹清 填写完整 记录内容应尽量简洁、流畅、重 日期用公历年，时间用北京时间， 24h制记录 晰，表达准确。按要求分别用红、蓝钢笔书写 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 及 准 点突出。使用医学术语和公认的 不得涂改、剪贴，或滥用简化字。 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 完简 保管完整 瞳 邓莉莹 缩写，采用国家法定的计量单位， 起始 停止 时 医师 护士 医师 护士 核对 士应在抢救 6h 内据实补记，并加以说明 确 医 嘱 内 容 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 神志清楚，双侧童孔 签名 日期 签名 签名 签名 签名 整要 日期 时间 时间 避免笼统、含糊不清或过 2-9 9:30 内科护理常规 多修辞。
维生素B1 10mg tid
刘凤
李丽
马兰
Company Logo
临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一 般只执行一次。 临时医嘱单
姓名 陈敏
开
日 期 2007-05-02
病区 内科
时间 9:00
床号 5床
住院号20070578
医师 签名 护士 签名 执行 时间 执行者 签名
始
医 嘱 内 容 青霉素皮试（） 阿托品 0.5mg im st 安定 10mg im sos 明晨抽血测k
三测单绘制
体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录 七岁以下儿童只测T
20 18 20
22
Company Logo
18
课后练习
每个同学根据三测单绘制病案上病人 的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下次上课前上交绘好的三测单。
Company Logo
Company
LOGO
技术22-2 医嘱单的处理方法
概念
根据患者病情需要拟定 包括：日期、时间、床 的治疗、检查等计划的 号、姓名、护理常规、 书面嘱咐 长期医嘱 护理级别、饮食、卧位、 是护士执行治疗等工作 临时医嘱 药物剂量及用法、各种 的重要依据 备用医嘱 检查、治疗、医生和护 也是操作前后查核的 士的签名。 依据
内容 种类
处理
长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注 明停止时间后医嘱失效。 长期医嘱单
Company Logo
三测单绘制
体重、BP、出入量等的记录
用蓝笔记录体重、BP、 出入量 各栏已注明计量单位 名称，只需填写阿拉 伯数字。 用红笔记录药物过敏
因病情不能测 量体重时，分 别用”平车 “或”卧床 “表示
52
110/85 2000 2200 1500 1300
青霉素
TAT
Company Logo