肝性脑病病人的护理

第六节肝性脑病病人的护理

(一)概要

肝性脑病又被称为肝昏迷，是指由肝脏严重病变引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。门体分流性脑病则是由门静脉高压导致门－腔静脉侧支循环广泛形成后，使大量门静脉血直接进入体循环，从而引发的肝性脑病。而对无明显肝性脑病表现，但可用精细智力测验或电生理检测发现异常者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。目前本病无特效疗法，主要以去除诱因、保护肝脏功能、减少肠腔内毒物的生成和吸收，促进有毒物质代谢清除、对症支持治疗及预防并发症为原则。临床上肝功能较好、门体分流性脑病及诱因明确且容易消除者，大多预后较好;有严重腹水、黄疸、出血倾向等预后较差;暴发性肝功能衰竭所致者预后最差。

(二)护理评估

1.健康史

常见的病因多继发于各型肝硬化及门－体分流术后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多见。诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染、药物(利尿剂、安眠药、含氮药物等)大量排钾利尿、放腹水、便秘等。

2.身心状况

肝性脑病临床表现常因原有肝病性质、肝功能损害程度及诱因不同而异。临床可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将其分为四期。但各期分界并不完全清楚。

一期(前驱期)以轻度性格改变和行为异常为突出表现。表现为轻度精神异常，应答尚准确，有扑翼样震颤。病理反射阴性，脑电图正常。因临床表现不明显，极易被忽略。

二期(昏迷前期)以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主。表现为言语不清、书写障碍及定向力和理解力障碍，不能完成简单计算，多有睡眠时间倒置，此期有明显神经系统体征且脑电图开始出现异常。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主。昏睡，可唤醒，尚能对答，神经体征持续或加重;有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。

四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时生理反射存在，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。此期脑电图明显异常。

3.实验室及其他检查

(1)脑电图检查:前驱期脑电图大多正常，昏迷前期、昏睡期及昏迷期脑电图明显异常，典型表现为慢节律波。

(2)血氨检查:慢性肝性脑病病人血氨多增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血氨大多正常。

(3)简单智力测验及诱发电位:对于诊断轻微型肝性脑病最有价值。

(4)影像学检查:急性病人头部CT或MRI检查可发现脑水肿;慢性则有不同程度脑萎缩。

(三)护理诊断及合作性问题

1.意识障碍与血氨浓度增高，大脑功能受抑制有关。

2.营养失调:低于机体需要量与肝脏功能受损造成消化吸收功能下降等有关。

3.有皮肤黏膜完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。

4.有受伤的危险与疾病造成病人精神异常有关。

5.潜在并发症脑水肿等。

(四)护理措施

1.一般护理

①置于重症监护病房，绝对卧床休息，专人护理;提供良好的病室环境，并限制探视;②保持大便通畅，便秘者应给予生理盐水或弱酸溶液灌肠，但不宜用碱性溶液，也可口服25%50%硫酸镁导泻;过程中注意观察血压、脉搏;记录排便量及粪便颜色;③慎用镇静药物及对肝脏有毒的药物;④避免及纠正电解质和酸碱平衡紊乱，有肝性脑病倾向的病人应避免快速和大量利尿及放腹水等;⑤预防感染，观察体温变化，加强清洁卫生，必要时应用抗生素;⑥及时清除肠道内积血、

食物或其他含氮物质等;⑦加强心理护理，做到尊重、理解并安慰病人及家属，与病人及家属的沟通交流，助其树立战胜疾病的信心。

2.饮食护理

①限制蛋白质摄入:病初数天内及昏迷病人应暂禁蛋白质(一、二期肝性脑病可限制在20g/d以内);神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/(kg·d);以植物蛋白为佳;②保证足够热量，以碳水化合物为主，不能进食者鼻饲或静脉补充葡萄糖，每天总热量保持在5.0～6.7kJ;③减少脂肪的摄入量;④提供丰富的维生素尤其维生素B、维生素C、维生素K等;⑤调节水、电解质及酸碱平衡，钠限于250mg/d，水入量一般为尿量加1000ml/d。

3.病情观察

注意肝性脑病早期表现及意识障碍者注意判断其程度;加强病人生命体征的监测并作记录;测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等;观察有无便秘;注意观察病情发展情况，一经发现有上消化道出血等即刻报告医生，及时处理。

4.对症护理

①意识障碍:对于躁动不安者加强保护性措施，必要时给予地西泮等镇静药，但禁用鸦片类、巴比妥类等药物;②昏迷:应仰卧头偏向一侧，畅通呼吸道，必要时给氧;预防感染、压疮、血栓形成及肌肉萎缩;③脑水肿:应限水、钠摄入量，降低脑部温度，严格执行医嘱降颅内压治疗。

5.用药护理

①降氨药物:常用的有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸。谷氨酸钠或谷氨酸钾与游离氨结合形成谷氨酰胺从而降低血氨;该药碱中毒时慎用;用药时滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应;精氨酸系酸性氨基酸，含氯离子，常用于血pH值偏高病人的降氨治疗;②乳果糖:降低肠腔pH值，减少氨的形成和吸收及促进氨的排出;对有肾功能损害或耳聋、忌用新霉素的病人，或需长期治疗者，乳果糖常为首选药物;该药在肠内产气较多，易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、轻度腹泻及电解质紊乱;多从小剂量开始服药，需观察服药后的排便次数;③必需氨基酸:静脉注射支链氨基酸为主的氨基酸混合液，抑制大脑中假神经递质的形成，滴速过快易出现流涎、呕吐、面色潮红等反应;④用左旋多巴时不宜与维生素B6合用;⑤新霉素:少数出现听力和肾脏损害，故服用新霉素不宜超过1个月，同时监测听力和肾功能;⑥大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

(五)健康教育

向病人及其家属介绍肝性脑病相关知识及避免其各种诱因。鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，精细照料病人。让病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便发病时能及时就诊。嘱病人按医嘱服药，定期随访。