症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识

症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管

内治疗中国专家共识

约10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致，这类疾病可统称为颅内大血管闭塞性疾病（LAOD），其卒中年复发风险为3.6%～22.0%，存在血流动力学障碍的患者，年卒中风险更高。颅内动脉狭窄为50%～69%的年卒中风险为6%，狭窄为70%～99%的年卒中风险高达19%，而症状性慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%。

颅内大动脉闭塞除引起更严重的神经功能缺损导致严重残疾甚至死亡外，还有更高的卒中/TIA复发率。对于颅内大动脉闭塞患者，即使经过系统的内科治疗，其一年内卒中/TIA复发风险（7.27%）仍显著高于颅内大动脉狭窄（重度狭窄复发率为5.16%，轻度狭窄为3.82%）或无狭窄（复发率为3.27%）患者。此外，颅内大动脉闭塞还能导致认知功能及情感障碍，严重影响患者的生活质量。因此，神经科工作者一直在探索有效、安全的非急性期颅内动脉闭塞的治疗方法。

1 非急性颅内大动脉闭塞的概念

1.1 冠状动脉慢性闭塞病变

在心血管领域，冠状动脉慢性闭塞病变有严格的定义：冠状动脉造影显示完全无前向血流通过，心肌梗死溶栓分级（TIMI）0级，且临床判定血管闭塞

时间≥3个月。慢性冠状动脉闭塞的主要原因为动脉粥样硬化性闭塞。目前尚无人群冠状动脉CTO发生率资料。在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者群中，慢性冠状动脉闭塞约占全部冠状动脉造影的18.4%～52.0%，并随年龄增长而增加。由于冠状动脉慢性闭塞均由斑块破裂急性发展而来，而在急性期无论从临床症状还是从实验室检查、心肌电生理检查均很容易诊断，因此通常都能确定患者急性期闭塞的准确时间。

1.2 非急性颅内大动脉闭塞

相比冠状动脉慢性闭塞，颅内大动脉非急性期闭塞情况就复杂得多。首先，从发病机制上，非急性颅内大动脉闭塞的机制除了原位斑块破裂导致颅内大动脉急性闭塞发展而来之外，其他机制还包括栓塞、血管夹层及脑血管炎等；第二，由于脑组织供血的代偿、动脉闭塞部位的不同，部分颅内大动脉闭塞患者可能无症状，或者症状轻微而被患者忽略，同时也很难像冠状动脉闭塞那样从简单的血液检查、心肌电生理检查得到明确诊断。因此，很多患者很难判定其脑血管闭塞发生的具体时间。

在既往研究中，由于很难界定颅内大动脉闭塞的时间，所以对于非急性颅内大动脉闭塞的称谓有颅内动脉慢性闭塞、颅内动脉亚急性期闭塞及颅内动脉非急性期闭塞等。为了便于进一步研究，区别颅内大动脉闭塞急性期血管治疗的时间窗，该共识将超过24 h的动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞，统一为非急性颅内大动脉闭塞。从病因学上，本共识主要是针对动脉粥样硬化性，因此共识将围绕症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞（以下简称非

急性颅内大动脉闭塞）展开相关讨论，其概念的基本内涵包括：①症状性：经积极内科治疗仍然有症状波动或症状恶化；②血管闭塞的病因学：动脉粥样硬化性；③血流动力学：经血管影像学检查无前向血流信号（TIMI分级为0）；④闭塞时间：颅内大动脉闭塞时间超过24 h。

2 非急性颅内大动脉闭塞性病变的概述

非急性颅内大动脉闭塞的病因最常见于动脉粥样硬化性，其他还可见于心源性栓塞、血管夹层、动脉炎症等。

2.1 颅内动脉闭塞好发部位

最早关于颅内动脉狭窄/闭塞部位分布的大样本研究，是来自2006年Christian Weimar 等发表的一项基于德国4157例急性缺血性卒中/TIA患者颅内动脉狭窄/闭塞分布及预后的研究，血管狭窄/闭塞通过数字减影血管造影（DSA）、MRA，或联合颅内外血管超声/计算机断层扫描血管造影（CTA）确定，结果发现患者脑大动脉闭塞发生的比例分布为：近端颈内动脉6.5%、大脑中动脉（MCA）M1段3.7%及椎动脉3.0%，研究结果提示在作者选择的人群，颅内动脉闭塞最好发的部位是颈内动脉及大脑中动脉。2014年Maria Hern´andez-P´erez等报道了颅内前循环大动脉闭塞的预后自然史的单中心研究，该研究共纳入120例急性缺血性卒中患者，经多普勒超声检查发现闭塞部位分布为：颈动脉颅内段占10.8%，MCA近端占57.5%，MCA 远端占31.7%，该研究显示MCA是颅内动脉闭塞最好发的部位，尤其MCA

近端。2017年，一项基于瑞士洛桑地区2209例缺血性卒中患者脑血管狭窄/闭塞的CTA研究发现，脑血管闭塞的部位分布为：MCA M1段占9.2%，其后依次为M2～M3段（5.1%）、颈内动脉末端（2.8%）、基底动脉（2.5%）及大脑前动脉A1段（2.4%），结果提示颅内动脉闭塞最常见的部位是MCA。另一项基于欧洲缺血性卒中/TIA患者的CTA研究发现，38.6%的患者有颅内大动脉狭窄/闭塞性病变，其中狭窄占6.4%，闭塞高达34.5%，合并狭窄及闭塞患者占2.3%；在闭塞病变中，左右两侧无显著差异，而最好发的部位仍然是MCA，占67.5%（其中MCA M2段占35%，M1段占32.5%），其次是颈内动脉颅内段，占32.1%。一系列研究均提示动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞最好发的部位为前循环，其中以MCA闭塞最常见，后循环以基底动脉闭塞最常见。

2.2 非急性颅内大动脉闭塞导致卒中的机制

不同于颈动脉狭窄/闭塞等颅外脑血管病变导致卒中复发的机制有低血流动力学、栓塞性及混合机制，非急性颅内大动脉闭塞后低血流动力学是导致卒中复发的主要机制。2001年Kuroda S等应用乙酰唑胺激发试验观察颈动脉或MCA闭塞患者卒中复发，结果发现在MCA闭塞伴有局部脑血管反应性（rCVR）降低的患者，年卒中复发风险高达35.6%，明显高于rCVR正常的患者。2005年一项回顾性研究也得出相同的结论，共纳入47例患者，随访2年，结果发现无卒中、无卒中/TIA生存患者在远端低血流组（n =16）比例分别为71%及53%，而在远端正常血流组（n =31）分别为100%及96%（P =0.003）；在低血流量组的12例患者接受血管内开通治疗后无事件生