症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识

症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识约10%的缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞所致，这类疾病可统称为颅内大血管闭塞性疾病（LAOD），其卒中年复发风险为3.6%～22.0%，存在血流动力学障碍的患者，年卒中风险更高。

颅内动脉狭窄为50%～69%的年卒中风险为6%，狭窄为70%～99%的年卒中风险高达19%，而症状性慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%。

颅内大动脉闭塞除引起更严重的神经功能缺损导致严重残疾甚至死亡外，还有更高的卒中/TIA复发率。

对于颅内大动脉闭塞患者，即使经过系统的内科治疗，其一年内卒中/TIA复发风险（7.27%）仍显著高于颅内大动脉狭窄（重度狭窄复发率为5.16%，轻度狭窄为3.82%）或无狭窄（复发率为3.27%）患者。

此外，颅内大动脉闭塞还能导致认知功能及情感障碍，严重影响患者的生活质量。

因此，神经科工作者一直在探索有效、安全的非急性期颅内动脉闭塞的治疗方法。

1 非急性颅内大动脉闭塞的概念1.1 冠状动脉慢性闭塞病变在心血管领域，冠状动脉慢性闭塞病变有严格的定义：冠状动脉造影显示完全无前向血流通过，心肌梗死溶栓分级（TIMI）0级，且临床判定血管闭塞时间≥3个月。

慢性冠状动脉闭塞的主要原因为动脉粥样硬化性闭塞。

目前尚无人群冠状动脉CTO发生率资料。

在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者群中，慢性冠状动脉闭塞约占全部冠状动脉造影的18.4%～52.0%，并随年龄增长而增加。

由于冠状动脉慢性闭塞均由斑块破裂急性发展而来，而在急性期无论从临床症状还是从实验室检查、心肌电生理检查均很容易诊断，因此通常都能确定患者急性期闭塞的准确时间。

1.2 非急性颅内大动脉闭塞相比冠状动脉慢性闭塞，颅内大动脉非急性期闭塞情况就复杂得多。

首先，从发病机制上，非急性颅内大动脉闭塞的机制除了原位斑块破裂导致颅内大动脉急性闭塞发展而来之外，其他机制还包括栓塞、血管夹层及脑血管炎等；第二，由于脑组织供血的代偿、动脉闭塞部位的不同，部分颅内大动脉闭塞患者可能无症状，或者症状轻微而被患者忽略，同时也很难像冠状动脉闭塞那样从简单的血液检查、心肌电生理检查得到明确诊断。

因此，很多患者很难判定其脑血管闭塞发生的具体时间。

在既往研究中，由于很难界定颅内大动脉闭塞的时间，所以对于非急性颅内大动脉闭塞的称谓有颅内动脉慢性闭塞、颅内动脉亚急性期闭塞及颅内动脉非急性期闭塞等。

为了便于进一步研究，区别颅内大动脉闭塞急性期血管治疗的时间窗，该共识将超过24 h的动脉粥样硬化性颅内大动脉闭塞，统一为非急性颅内大动脉闭塞。

从病因学上，本共识主要是针对动脉粥样硬化性，因此共识将围绕症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞（以下简称非急性颅内大动脉闭塞）展开相关讨论，其概念的基本内涵包括：①症状性：经积极内科治疗仍然有症状波动或症状恶化；②血管闭塞的病因学：动脉粥样硬化性；③血流动力学：经血管影像学检查无前向血流信号（TIMI分级为0）；④闭塞时间：颅内大动脉闭塞时间超过24 h。

2 非急性颅内大动脉闭塞性病变的概述非急性颅内大动脉闭塞的病因最常见于动脉粥样硬化性，其他还可见于心源性栓塞、血管夹层、动脉炎症等。

2.1 颅内动脉闭塞好发部位最早关于颅内动脉狭窄/闭塞部位分布的大样本研究，是来自2006年Christian Weimar 等发表的一项基于德国4157例急性缺血性卒中/TIA患者颅内动脉狭窄/闭塞分布及预后的研究，血管狭窄/闭塞通过数字减影血管造影（DSA）、MRA，或联合颅内外血管超声/计算机断层扫描血管造影（CTA）确定，结果发现患者脑大动脉闭塞发生的比例分布为：近端颈内动脉6.5%、大脑中动脉（MCA）M1段3.7%及椎动脉3.0%，研究结果提示在作者选择的人群，颅内动脉闭塞最好发的部位是颈内动脉及大脑中动脉。

2014年Maria Hern´andez-P´erez等报道了颅内前循环大动脉闭塞的预后自然史的单中心研究，该研究共纳入120例急性缺血性卒中患者，经多普勒超声检查发现闭塞部位分布为：颈动脉颅内段占10.8%，MCA近端占57.5%，MCA 远端占31.7%，该研究显示MCA是颅内动脉闭塞最好发的部位，尤其MCA近端。

2017年，一项基于瑞士洛桑地区2209例缺血性卒中患者脑血管狭窄/闭塞的CTA研究发现，脑血管闭塞的部位分布为：MCA M1段占9.2%，其后依次为M2～M3段（5.1%）、颈内动脉末端（2.8%）、基底动脉（2.5%）及大脑前动脉A1段（2.4%），结果提示颅内动脉闭塞最常见的部位是MCA。

另一项基于欧洲缺血性卒中/TIA患者的CTA研究发现，38.6%的患者有颅内大动脉狭窄/闭塞性病变，其中狭窄占6.4%，闭塞高达34.5%，合并狭窄及闭塞患者占2.3%；在闭塞病变中，左右两侧无显著差异，而最好发的部位仍然是MCA，占67.5%（其中MCA M2段占35%，M1段占32.5%），其次是颈内动脉颅内段，占32.1%。

一系列研究均提示动脉粥样硬化性颅内动脉闭塞最好发的部位为前循环，其中以MCA闭塞最常见，后循环以基底动脉闭塞最常见。

2.2 非急性颅内大动脉闭塞导致卒中的机制不同于颈动脉狭窄/闭塞等颅外脑血管病变导致卒中复发的机制有低血流动力学、栓塞性及混合机制，非急性颅内大动脉闭塞后低血流动力学是导致卒中复发的主要机制。

2001年Kuroda S等应用乙酰唑胺激发试验观察颈动脉或MCA闭塞患者卒中复发，结果发现在MCA闭塞伴有局部脑血管反应性（rCVR）降低的患者，年卒中复发风险高达35.6%，明显高于rCVR正常的患者。

2005年一项回顾性研究也得出相同的结论，共纳入47例患者，随访2年，结果发现无卒中、无卒中/TIA生存患者在远端低血流组（n =16）比例分别为71%及53%，而在远端正常血流组（n =31）分别为100%及96%（P =0.003）；在低血流量组的12例患者接受血管内开通治疗后无事件生存率为82.5%；多元回归分析发现，除病变部位外，闭塞远端低灌注是卒中/TIA复发的重要危险因素。

2.3 慢性颅内大动脉闭塞的预后颅内大动脉闭塞除了卒中／TIA复发风险高以外，还会导致更严重的神经功能缺损及更高的病死率。

在2014年Maria Hern´andez P´erez等进行的颅内动脉闭塞自然史的研究中也发现，颅内动脉不同部位闭塞的神经功能预后及病死率有显著差异：所有颅内动脉闭塞患者90 d不良预后[定义为改良Rankin量表（mRS）评分>2分]比例为74.2%；颈动脉颅内段、MCA近端及远端闭塞90 d不良预后及病死率有显著差异。

在中国CICAS登记研究中，有颅内血管病变的患者临床预后更差，随访12个月，卒中复发率在血管狭窄50%～69%患者组为3.82%，在狭窄70%～99%患者组为5.16%，而在血管闭塞组则高达7.27%；动脉粥样硬化危险因素越多，越易出现颅内血管严重狭窄或者闭塞，卒中复发风险也越高，在≥3个动脉粥样硬化危险因素的患者群中，年卒中复发风险最高，达19.05%。

同样，在基于德国4157例症状性脑缺血患者颅内动脉狭窄／闭塞分布及预后的研究中，也显示颅内动脉闭塞相比狭窄有更高的卒中复发及病死率，不同部位病变与预后的关系见表1，研究结果提示与颅内动脉狭窄相比，颅内动脉闭塞患者的近期及远期卒中复发及病死率均显著高于高于颅内动脉狭窄患者。

推荐意见：（1）非急性颅内大动脉闭塞是卒中复发及预后不良的重要因素。

因此应加强非急性颅内大动脉闭塞病变的诊断与治疗；（2）非急性颅内大动脉闭塞的好发部位在前循环为大脑中动脉、颈内动脉颅内段，在后循环最常见的部位为基底动脉，最常见的病因是动脉粥样硬化性；（3）非急性颅内大动脉闭塞导致卒中复发的主要机制是闭塞远端的脑血流低灌注，因此，以改善低灌注为目标的治疗措施有助于减低非急性颅内大动脉闭塞患者卒中的复发及致残率。

3 非急性颅内大动脉闭塞的诊断及评估3.1 非急性颅内大动脉闭塞的解剖评估颅内动脉慢性闭塞的诊断主要依据临床表现及神经影像学。

头颅CTA、MRA 对颅内动脉闭塞有较高的特异性及敏感性，但是时间分辨率太低，不能动态评估侧支代偿的状况。

DSA全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉闭塞的金标准，有很好的时间及空间分辨率，可以动态观察颅内动脉闭塞部位、形态及侧支代偿情况，指导进一步的治疗策略。

3.2 非急性颅内大动脉闭塞梗死核心体积的评估梗死核心是发生不可逆性损伤的脑组织，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织30%以下（<30%）的区域，在平扫计算机断层扫描（CT）上显示为低密度区。

梗死核心的大小与患者的临床预后密切相关，梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大，梗死核心体积大除了预测血管开通后可能预后不良外，还是血管开通后发生出血的重要预测指标。

因此，准确评价梗死核心有助于筛选适合血管内治疗的卒中患者。

梗死核心体积评估最常用的方法是平扫CT，但是CT平扫评估有时间依赖性，因此常用磁共振成像（MRI）评估，比平扫CT更精确，而且采用MRI的其他序列，能准确判定慢性颅内动脉闭塞患者是否有新发梗死。

因此非急性颅内大动脉闭塞患者的梗死核心体积评估可以参照急性脑血管闭塞的评估方法。

近期发表的8项急性颅内大血管闭塞血管内治疗阳性结果临床试验，除了荷兰急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验（MR CLEAN）和法国急性缺血性卒中动脉取栓试验及费效评估研究（THRACE）外，其余研究均对梗死核心有明确纳入标准。

3.3 非急性颅内大动脉闭塞缺血半暗带评估缺血半暗带为脑梗死核心灶周围由于脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组织，但其细胞正常电活动仍可维持正常。

急性大血管闭塞后脑组织的缺血区从外向内依次包括：①良性缺血区：可自行恢复功能的区域；②缺血半暗带区：除非积极有效的治疗，否则进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点；③梗死核心区：梗死核心和半暗带体积在临床预后上有独立的预测作用，在伴有大的半暗带体积时，血管再通治疗具有特别重要的作用。

临床研究中，低灌注体积定义为脑血流达峰时间（Tmax）＞6 s的区域体积，梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织的30%以下（<30%）区域，不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积。

不匹配率为低灌注体积/梗死核心体积。

急性颅内大血管闭塞血管内治疗的不匹配率标准可以为非急性颅内大动脉闭塞开通治疗提供参考[EXTEND-IA研究中CTP 不匹配率>1.2，且绝对不匹配区域（半暗带）>10 ml；SWIFT-PRIME研究中CTP不匹配率>1.8，缺血半暗带体积>15 ml。