上消化道出血的护理查房 (3) ppt课件
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• 护理目标：2015-10-12 11:00患者了解疾病的发生原因 和预防疾病的方法
护理诊断七
潜在并发症：低血容量性休克
• 护理目标：住院后红细胞在正常范围内，不发生休克症状
• 1、严格观察病人的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血 压下降，尿量减少，皮肤粘膜苍白、冷汗等低血容量休克的表现立即 通知医生，积极配合医生抢救。
量。 • 4、严格记录患者的出入量。 • 5、观察药物的效果和有无不良反应的发生 • 6、严密观察病情，预防并发症的发生。 • 7、做好基础护理，保持患者舒适。
• 根据病人病情，请责任护 士阿依夏木古提出护理诊断 、护理目标，并介绍护理措 施。
护理诊断
• 体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有 关。
• 1、根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的 方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出 血的危险。
• 2、告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物， • 3、告知患者注意调整生活起居不要过度劳累，避免长期
精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。 • 4、解释各项检查后的注意事项。 • 5、指导病人按时服药。
入院诊断
1.上消化道出血 失血性贫血（中度）
2.慢性胆囊炎
入院后处理措施
• 入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理， 、鼻导管吸氧3L/分，心电监护及血氧 饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予 平卧位，严密观察病情变化。
治疗
输血（红细胞悬液4U+血浆400ml）， 止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU），
• 护理评价:2015-10-15 10:00 患者乏力症状减轻可床上活 动。
护理诊断四
营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足 有关
• 护理目标：患者住院期间得到足够的营养 • 1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质。如
：（氨基酸） • 2、患者出血停止后遵医嘱wenku.baidu.com予温凉的流质饮食。 • 3、给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白
（0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服，Q4）， 止酸（0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg，泵入Q4）， 营养支持（复方氨基酸+Kcl 1.5g） （5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+门冬氨酸钾镁
2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。
护理要点
• 1、严密观察患者血压变化 • 2、严密观察患者的生命体征 • 3、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、
的半流质饮食。 • 4、调节饮食的色，香、味等，以增加食欲。 • 5、准确记录24小时出入量。 • 护理评价：2015-10-09 15:00 遵医嘱给予静脉补充营养
物质。营养失调症状得以补充。
护理诊断五 焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 。
• 护理目标：消除患者焦虑/恐惧情绪 • 1、主动给病人做入院宣教。 • 2、尽量满足病人生理、心理需要。 • 3、对病人提出的疑问给予解释或指导。 • 4、给病人讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程
• 护理查体： T:36.8°P:84次/分 R:16次/分 BP:100/60mmhg
• 专科评估：Norton23分，Morse评 分30分。
辅助检查
血常规示：RBC （红细胞）2.7×1012/L, HGB （血红蛋白）67g/L, HCT （红细胞压积）20.7%;
粪便隐血阳性：BUN：9.01mmmol/L
• 护理评价：2015-10-12 11：52 常规示：RBC
3.09×1012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%; 患者输血后症状缓解， 贫血纠正。
护理诊断二 排便异常：与上消化道出血有关。
• 护理目标：患者大便正常 • 1、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，
给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮 食。 • 2、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。 • 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。
• 2、立即建立静脉通道，遵医嘱给予输血，输液及各种止血治疗 • 3、加强观察生命体征和黑便的颜色、性质、量。 • 4、观察药物的效果及不良反应。 • 5、准确记录24h出入量。 • 6、床边准备抢救器械。
以及治疗的效果和预后情况。 • 5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 • 护理评价：2015-10-09 15:00 责任护士完善入院宣教，
患者表示了解，患者情绪稳定。
护理诊断六 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等
知识。
• 护理目标：让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的 发生
• 护理评价：2015-10-14 21:21 患者排陶土样便一次。
护理诊断三 活动无耐力：与血容量减少有关
• 护理目标：患者治疗后活动能力得到提高 • 1、保持病室安静舒适，注意保暖。 • 2、嘱患者保证充足的睡眠和休息 • 3、协助病人日常基本生活。 • 4、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。 • 5、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。
上消化道出血护理查房 时间：2015-10-27 地点：二楼党建室 参加人员：护理部主任 各科护士长、全院N3护 士、ICU全体护士
ICU
目录
病情介绍 实验室及检查 治疗 护理诊断、措施 概念
病因 临床表现 健康教育 出院指导
请接诊护士朱琳介绍
患者入院时情况、护理 评估、入院诊断、紧急 处理措施及护理要点
• 排便异常：与上消化道出血有关。 • 活动无耐力：与血容量减少有关。 • 营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不
足有关。 • 焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 • 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术
等知识。 • 潜在并发症：低血容量性休克
护理诊断一
体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 • 护理目标：患者体液得到补充
• 1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血 、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。
• 2、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。 • 3、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰
竭症状。 • 4、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖
，尤其是颈静脉充盈情况 • 5、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。
护理诊断七
潜在并发症：低血容量性休克
• 护理目标：住院后红细胞在正常范围内，不发生休克症状
• 1、严格观察病人的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血 压下降，尿量减少，皮肤粘膜苍白、冷汗等低血容量休克的表现立即 通知医生，积极配合医生抢救。
量。 • 4、严格记录患者的出入量。 • 5、观察药物的效果和有无不良反应的发生 • 6、严密观察病情，预防并发症的发生。 • 7、做好基础护理，保持患者舒适。
• 根据病人病情，请责任护 士阿依夏木古提出护理诊断 、护理目标，并介绍护理措 施。
护理诊断
• 体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有 关。
• 1、根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的 方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出 血的危险。
• 2、告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物， • 3、告知患者注意调整生活起居不要过度劳累，避免长期
精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。 • 4、解释各项检查后的注意事项。 • 5、指导病人按时服药。
入院诊断
1.上消化道出血 失血性贫血（中度）
2.慢性胆囊炎
入院后处理措施
• 入院后立即遵医嘱给予ICU特级护理， 、鼻导管吸氧3L/分，心电监护及血氧 饱和度监测，遵医嘱正确给药，给予 平卧位，严密观察病情变化。
治疗
输血（红细胞悬液4U+血浆400ml）， 止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU），
• 护理评价:2015-10-15 10:00 患者乏力症状减轻可床上活 动。
护理诊断四
营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不足 有关
• 护理目标：患者住院期间得到足够的营养 • 1、患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质。如
：（氨基酸） • 2、患者出血停止后遵医嘱wenku.baidu.com予温凉的流质饮食。 • 3、给予流质饮食后患者无出血症状后遵医嘱给予高蛋白
（0.9%NS50ml+去甲肾上腺素8mg口服，Q4）， 止酸（0.9%NS50ml+奥美拉唑40mg，泵入Q4）， 营养支持（复方氨基酸+Kcl 1.5g） （5%GC500ml+VC3g+VB6 0.2g+门冬氨酸钾镁
2g+KCl1.5g),对症及相关治疗。
护理要点
• 1、严密观察患者血压变化 • 2、严密观察患者的生命体征 • 3、严格观察患者出血的情况，大便的颜色性质、
的半流质饮食。 • 4、调节饮食的色，香、味等，以增加食欲。 • 5、准确记录24小时出入量。 • 护理评价：2015-10-09 15:00 遵医嘱给予静脉补充营养
物质。营养失调症状得以补充。
护理诊断五 焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 。
• 护理目标：消除患者焦虑/恐惧情绪 • 1、主动给病人做入院宣教。 • 2、尽量满足病人生理、心理需要。 • 3、对病人提出的疑问给予解释或指导。 • 4、给病人讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程
• 护理查体： T:36.8°P:84次/分 R:16次/分 BP:100/60mmhg
• 专科评估：Norton23分，Morse评 分30分。
辅助检查
血常规示：RBC （红细胞）2.7×1012/L, HGB （血红蛋白）67g/L, HCT （红细胞压积）20.7%;
粪便隐血阳性：BUN：9.01mmmol/L
• 护理评价：2015-10-12 11：52 常规示：RBC
3.09×1012/L,HGB 95g/L,HCT 28.7%; 患者输血后症状缓解， 贫血纠正。
护理诊断二 排便异常：与上消化道出血有关。
• 护理目标：患者大便正常 • 1、遵医嘱给予禁食水，无呕吐或无明显活动性出血时，
给予清淡而无刺激的冷流质饮食。出血停止后改半流质饮 食。 • 2、观察患者大便的颜色、性质、次数、量。 • 3、密切观察继续出血情况和再出血情况。
• 2、立即建立静脉通道，遵医嘱给予输血，输液及各种止血治疗 • 3、加强观察生命体征和黑便的颜色、性质、量。 • 4、观察药物的效果及不良反应。 • 5、准确记录24h出入量。 • 6、床边准备抢救器械。
以及治疗的效果和预后情况。 • 5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 • 护理评价：2015-10-09 15:00 责任护士完善入院宣教，
患者表示了解，患者情绪稳定。
护理诊断六 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等
知识。
• 护理目标：让病人了解疾病发生的原因和怎样预防疾病的 发生
• 护理评价：2015-10-14 21:21 患者排陶土样便一次。
护理诊断三 活动无耐力：与血容量减少有关
• 护理目标：患者治疗后活动能力得到提高 • 1、保持病室安静舒适，注意保暖。 • 2、嘱患者保证充足的睡眠和休息 • 3、协助病人日常基本生活。 • 4、嘱患者卧床休息减少活动至出血停止。 • 5、嘱患者出血停止后适当床上活动，逐渐增加活动量。
上消化道出血护理查房 时间：2015-10-27 地点：二楼党建室 参加人员：护理部主任 各科护士长、全院N3护 士、ICU全体护士
ICU
目录
病情介绍 实验室及检查 治疗 护理诊断、措施 概念
病因 临床表现 健康教育 出院指导
请接诊护士朱琳介绍
患者入院时情况、护理 评估、入院诊断、紧急 处理措施及护理要点
• 排便异常：与上消化道出血有关。 • 活动无耐力：与血容量减少有关。 • 营养失调：低于机体需要量与暂禁食水，营养成份摄入不
足有关。 • 焦虑/恐惧：与出血量多，发病急，健康受到威胁有关。 • 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术
等知识。 • 潜在并发症：低血容量性休克
护理诊断一
体液不足：与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 • 护理目标：患者体液得到补充
• 1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，遵医嘱给予止血 、止酸等对症治疗，遵医嘱给予交叉配血，做好输血准备。
• 2、严密监测患者体温、呼吸、血压，心率的情况。 • 3、加强观察头晕，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰
竭症状。 • 4、严密观察患者神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖
，尤其是颈静脉充盈情况 • 5、准确记录每天的出入量和黑便情况，估计病人出血量。