护士依法执业与管理3

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住院患者护理记录 第八条
护理记录需根据患者病情变化随时记录。 护理记录需根据患者病情变化随时记录。 在特殊检查、治疗、用药、 在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应 即时记录。大手术患者，随时观察并记录， 即时记录。大手术患者，随时观察并记录， 每班至少记录一次，直至72小时 小时。 每班至少记录一次，直至72小时。一般手 术患者于24小时内每班至少记录一次 小时内每班至少记录一次。 术患者于24小时内每班至少记录一次。患 者病情平稳时，按护理级别确定记录次数， 者病情平稳时，按护理级别确定记录次数， 一级护理患者每1~2天记录一次 天记录一次； 一级护理患者每1~2天记录一次；二级护 理患者每3天至少记录1 理患者每3天至少记录1次，三级护理患者 每周至少记录1 每周至少记录1次。
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传统的护理文书记录与客观的“法律书 之间发生冲撞，产生矛盾— 证”之间发生冲撞，产生矛盾—“五种 护理文书记录” 护理文书记录”
体温单：图例、 符合要求） 体温单：图例、标记与文字 （符合要求） 医嘱单：护士转抄医嘱的记录（不合要求） 医嘱单：护士转抄医嘱的记录（不合要求） 医嘱本： 医嘱本：医嘱及执行的原始记录 不属于病历管理的范畴） 不合要求） （不属于病历管理的范畴） （ 不合要求） 交班报告本：患者病情变化与诊疗、 交班报告本：患者病情变化与诊疗、护理 不合要求） 情况的记录 （不合要求） 特护记录单：危重病护理记录（符合要求） 特护记录单：危重病护理记录（符合要求）
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原因分析—— 原因分析——
超负荷的工作量，护士顾此失 彼，护理质量下降 法律意识淡薄，未尽到护士注意义务
一般注意义务（高度的责任心、精益求精等） 特殊注意义务（具体执业环节中的规范要求）
未认真执行诊疗护理规范、常规 年轻护士资历浅，缺乏临床实践经验， 业务素质不高，对病情观察的预见能力差
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新的护理文书规范内容 及其特点
安徽省卫生厅 房 彤
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国务院《医疗事故处理条例》（以下简称 《条例》）及其配套文件的颁布实施，标 志着我国卫生法制建设进入了一个新的历 史时期。与此同时，依法执业与管理也成 为医疗机构和广大医务人员高度关注的焦 点。护理工作作为医疗卫生事业的重要组 成部分，如何在业务活动中严格执行有关 的法律法规，正确履行护士的责任和义务， 规范执业行为，已成为护理管理者必须面 对的现实问题。
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体现整体护理的思想精髓
整体护理倡导以病人为中心，以满 足病人的健康需求为护理服务的目标， 符合我国护理改革的发展方向 整体护理要求以知识服务于病人， 体现护理专业的知识价值 整体护理促进了高等护理教育发展， 并探讨、解决护士分层次使用的问题
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整体护理记录的书写要求
核心是应用护理程序指导书写： 核心是应用护理程序指导书写：对每 应用护理程序指导书写 一位住院患者进行入院评估（使用首页）， 书写住院过程护理记录和出院护理小结 （使用续页）。 护理诊断、护理查房或教学查房等记 护理诊断、 属于主观性护理资料，目前不适宜纳 录，属于主观性护理资料 入病历管理之中，暂不作病案归档管理 以实际工作量测算护士编制 以实际工作量测算护士编制，补充护 士人力， 士人力，促进整体护理健康发展
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医嘱本、交班报告本虽为医、护人 员书写的原始文书资料，但由于不 作病案归档管理难以成为可靠的 “法律书证”。其书写功能应弱化， 其书写功能应弱化， 其书写功能应弱化 可发挥其“提示本” 可发挥其“提示本”功能作用 某些临床护士行为与法律责任分离 问题— 问题—如：护士抄写医嘱单的行 为—违背《病历书写基本规范》第 29条的规定，故应立即纠正 故应立即纠正
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体现专科护理— 体现专科护理—符合护理 专业的发展方向
新的文书规范所提供的7种专科护理文 书的原始件均来自于临床，我省部分二、 三级医院护理部共同参与讨论、定稿， 它是我省长期临床护理工作的经验总结。 与此同时也参考借鉴了北京、广东、江 苏、湖北等地护理文书记录的经验
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体现我省护理发展实际
根据《安徽省分级护理质量标 准与实施要求》，护理人员对住院 患者实行分级护理，按护理级别执 行各项护理措施 要求临床医师准确、客观地把 握护理级别
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《安徽省分级护理质量标准与 实施要求》其中“ 实施要求》其中“分级护理质 量标准” 实施要求” 量标准”与“实施要求”二者 是并列的，不可偏废。 是并列的，不可偏废。体现了 条件要求与实施结果之间紧密 的相互关系。 的相互关系。
体现依法执业与书写 体现整体护理的思想精髓 体现专科护理内涵 体现我省护理发展实际 体现规范化管理
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体现依法执业：护理文书的法律效应 体现依法执业： 内容本质：客观反映护理工作的 实际情况，以及对患者实施的观察与 护理 文书形式：文字、符号、图表 记录要求：客观、真实、准确、 及时、完整
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法律效应：依据《条例》 法律效应：依据《条例》，护 理记录被确定为病人有权复印 和复制的客观资料， 和复制的客观资料，即可作为 护患双方举证的依据。因而， 护患双方举证的依据。因而， 护理记录是病历的重要组成部 分，每一位护士都要认真对待 和书写护理文书记录
3、护理文书纳入病历归档中进行质量 评分时，分值设定为10分，各类文 书分值相应缩减。 4、对护理文书质量进行评定时，具体 须对照“护理文书质量评分表”给予 评定 5、合格标准判定应同时具备如下条件： 各类文书评分须达到各设定分值85% 护理文书评分值总和≥85分
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6、护理文书中存在以下重大缺陷 之一者属于不合格: 之一者属于不合格:
内容： 内容：护理文书种类
一般护理文书：包括体温单、医嘱执行 记录、住院患者护理记录、危重患者护理 记录、手术护理记录共5种。 专科护理文书：包括ICU护理记录、围 手术期护理记录、儿科（新生儿）护理记 录、新生儿危重患者护理记录、产科护理 记录、中医住院患者护理记录、精神科住 院患者护理记录共7种。 14
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体现规范化管理： 体现规范化管理：配套制定了护理文书 质量评价标准— 质量评价标准—共六条
1、本评定标准所包含的护理文书是指：体温 单、医嘱执行记录、手术护理记录、危重患者 护理记录、ICU护理记录以及各科住院患者护 理记录。 2、护理文书质量评定标准评分总值100分。各 类文书分值分别设定为：体温单15分、医嘱执 行记录20分、手术护理记录15分、危重患者护 理记录或ICU护理记录30分、住院患者护理记 24 录20分。
《办法》第十九条 办法》
“护士依法履行职责的权利受法 律保护，任何单位和个人不得 律保护， 侵犯。 必须保障护士的执业 侵犯。”必须保障护士的执业 职业权、人身权、 权、职业权、人身权、健康权 这是稳定护理队伍， 等，这是稳定护理队伍， 提高医疗机构卫生护理质量的 前提
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临床护理中常见的医疗侵权行为
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通过护理立法： 通过护理立法：
∃ 明确护士的法律地位、 责任、权力及其义务 ∃ 保障执业权、职业权、健康权等， 稳定护理队伍 ∃ 促进护理管理法制化，建设高效 率的管理队伍 ∃ 提高护理教育层次，促进学科发 展
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《办法》阐述了护士的权利、 办法》阐述了护士的权利、 义务及行为
法律意义上的护士：具备护士执业资格并 注册登记的人员； 执业权：能够指导实习护士、护理员；正 确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进 行科学的护理；采取力所能及的急救措施 护士的义务：承担预防保健工作、宣传防 病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、 提供卫生咨询；在紧急情况下必须服从卫生行 6 政部门调遣
未采取实际护理措施，如未给患者测量 体温，却体现在护理文件记录中，应按伪 造记录定性。 病危、特级护理患者无护理记录。 护理文件记录中应有的种类、项目不全、 不完整（完整的项目为：体温单、医嘱执 行记录、住院患者护理记录或危重患者护 理记录，外科手术患者还应有手术护理记 录）。 护理文件丢失 26
体温单 15分 15分 基本要求：按时、准确填写各项， 基本要求：按时、准确填写各项，图表 绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、 绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、 出入量等填写正确； 出入量等填写正确；病人住院期间各项 活动表述正确 主要变动之处： 主要变动之处：
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某医wenku.baidu.com十三起重度护理缺陷资料
（1995年1月—2000年12月） 1995年 2000年12月 发生时间：白天3起，上半夜8起，下半夜 2起 缺陷类别：查对不严给错药7例，对重病 人护理预见性不强2例，操作粗疏2例，液 体外渗处理不当1例，病情观察不仔细1例 缺陷发生者年限：工作1-4年11人，工作715年2人
记录形式： 记录形式：
长期医嘱执行单（记录式）：如口服药 长期医嘱执行单（记录式）：如口服药╳7天 ）： 长期医嘱执行单（粘贴式）： ）：如静脉输液 长期医嘱执行单（粘贴式）：如静脉输液╳1天 临时医嘱执行后直接记入临时医嘱单内 凡需护士整体协作完成的医嘱如护理常规、 凡需护士整体协作完成的医嘱如护理常规、级 别护理、饮食护理等， 别护理、饮食护理等，由主班护士或值班护士直 接记入医嘱单内
增加对使用心脏起搏器、 增加对使用心脏起搏器、呼吸机病人的 体温记录图示 依据病人体温变化决定每日测试次数 病人请假由经治医师批准， 病人请假由经治医师批准，护士如实记 27 录
护理文书质量评分表
医嘱执行记录 20分 20分
基本要求：医生下达医学指令后,护理人员在执 医生下达医学指令后,
行时正确签署执行日期、 行时正确签署执行日期、时间和姓名
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手术护理记录单 15分 15分 基本要求：巡回、 基本要求：巡回、洗手护士对手术患者 术中护理情况、所用器械、 术中护理情况、所用器械、敷料的清点 记录。 记录。 书写规定： 书写规定：
书写规定： 书写规定：
凡入住ICU的病人需书写ICU护理记录 危重患者护理记录的适用对象：特护、病危 危重患者护理记录的适用对象：特护、 危重患者中的新生儿需记“新生儿危重患者 危重患者中的新生儿需记“新生儿危重患者 新生儿需记 护理记录” 护理记录” 病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟 病情变化随时记录，
不认真执行三查七对制度：药名、 剂量、 患者姓名等查对失误 观察病情不仔细，走马观花，自 以为是 各种注射操作中常见的侵权行为： 皮内注射的禁忌症；肌肉注射致神经 麻痹；静脉注射速度过快；擅离职守
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临床护理中的医疗侵权行为
导致空气栓塞等。 导致空气栓塞等。 消毒灭菌失误， 消毒灭菌失误，致医院感染爆发 错误地执行医嘱与执行错误的医 嘱 护理记录不及时、不全面 护理记录不及时、 一些护士行为与法律责任分离
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住院患者护理记录 20分 20分
基本要求： 基本要求：根据医嘱和病情对一般患者住院
期间护理过程的客观记录
书写规定： 书写规定：
本记录包括住院患者护理记录（首页）和， 本记录包括住院患者护理记录（首页） 住院患者护理记录（续页） 住院患者护理记录（续页） 应用于所有的新病人（儿科、产科、精神、 应用于所有的新病人（儿科、产科、精神、 中医科及其危重者需填写统一规定的专科护 理文书；外科可用围手术期护理记录） 理文书；外科可用围手术期护理记录） 记录原则： 记录原则：基本遵循第八条要求
注：各类文书凡有涂改、刀刮、胶 各类文书凡有涂改、刀刮、 粘、涂黑等一律扣全值
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危重患者护理记录或ICU护理记录30 危重患者护理记录或ICU护理记录30分 ICU护理记录30分
基本要求： 基本要求：根据医嘱和病情对危重患者住院
期间护理过程、专科特点、生命体征监测、 期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病 情观察、 情观察、护理措施和效果进行客观记录
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护理立法及临床护理中 的 医疗侵权行为 新的护理文书规范内容 及 其特点 依法管理中 应重视的问题
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护理立法及临床护理中 的医疗侵权行为
护理立法及其重要意义：在于保证 护理立法及其重要意义： 护理工作向专业化方向发展 中华人民共和国护士管理办法》 《 中华人民共和国护士管理办法》 国家发展护理事业， 第3条：国家发展护理事业，促进护 理学科的发展，加强护士队伍建设， 理学科的发展，加强护士队伍建设， 重视和发挥护士在医疗、预防、 重视和发挥护士在医疗、预防、保 健和康复工作中的作用。 健和康复工作中的作用。