护士依法执业与管理3

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某医院十三起重度护理缺陷资料
（1995年1月—2000年12月） 1995年 2000年12月 发生时间：白天3起，上半夜8起，下半夜 2起 缺陷类别：查对不严给错药7例，对重病 人护理预见性不强2例，操作粗疏2例，液 体外渗处理不当1例，病情观察不仔细1例 缺陷发生者年限：工作1-4年11人，工作715年2人
ห้องสมุดไป่ตู้
记录形式： 记录形式：
长期医嘱执行单（记录式）：如口服药 长期医嘱执行单（记录式）：如口服药╳7天 ）： 长期医嘱执行单（粘贴式）： ）：如静脉输液 长期医嘱执行单（粘贴式）：如静脉输液╳1天 临时医嘱执行后直接记入临时医嘱单内 凡需护士整体协作完成的医嘱如护理常规、 凡需护士整体协作完成的医嘱如护理常规、级 别护理、饮食护理等， 别护理、饮食护理等，由主班护士或值班护士直 接记入医嘱单内
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原因分析—— 原因分析——
超负荷的工作量，护士顾此失 彼，护理质量下降 法律意识淡薄，未尽到护士注意义务
一般注意义务（高度的责任心、精益求精等） 特殊注意义务（具体执业环节中的规范要求）
未认真执行诊疗护理规范、常规 年轻护士资历浅，缺乏临床实践经验， 业务素质不高，对病情观察的预见能力差
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新的护理文书规范内容 及其特点
未采取实际护理措施，如未给患者测量 体温，却体现在护理文件记录中，应按伪 造记录定性。 病危、特级护理患者无护理记录。 护理文件记录中应有的种类、项目不全、 不完整（完整的项目为：体温单、医嘱执 行记录、住院患者护理记录或危重患者护 理记录，外科手术患者还应有手术护理记 录）。 护理文件丢失 26
体温单 15分 15分 基本要求：按时、准确填写各项， 基本要求：按时、准确填写各项，图表 绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、 绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、 出入量等填写正确； 出入量等填写正确；病人住院期间各项 活动表述正确 主要变动之处： 主要变动之处：
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体现整体护理的思想精髓
整体护理倡导以病人为中心，以满 足病人的健康需求为护理服务的目标， 符合我国护理改革的发展方向 整体护理要求以知识服务于病人， 体现护理专业的知识价值 整体护理促进了高等护理教育发展， 并探讨、解决护士分层次使用的问题
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整体护理记录的书写要求
核心是应用护理程序指导书写： 核心是应用护理程序指导书写：对每 应用护理程序指导书写 一位住院患者进行入院评估（使用首页）， 书写住院过程护理记录和出院护理小结 （使用续页）。 护理诊断、护理查房或教学查房等记 护理诊断、 属于主观性护理资料，目前不适宜纳 录，属于主观性护理资料 入病历管理之中，暂不作病案归档管理 以实际工作量测算护士编制 以实际工作量测算护士编制，补充护 士人力， 士人力，促进整体护理健康发展
体现依法执业与书写 体现整体护理的思想精髓 体现专科护理内涵 体现我省护理发展实际 体现规范化管理
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体现依法执业：护理文书的法律效应 体现依法执业： 内容本质：客观反映护理工作的 实际情况，以及对患者实施的观察与 护理 文书形式：文字、符号、图表 记录要求：客观、真实、准确、 及时、完整
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法律效应：依据《条例》 法律效应：依据《条例》，护 理记录被确定为病人有权复印 和复制的客观资料， 和复制的客观资料，即可作为 护患双方举证的依据。因而， 护患双方举证的依据。因而， 护理记录是病历的重要组成部 分，每一位护士都要认真对待 和书写护理文书记录
安徽省卫生厅 房 彤
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国务院《医疗事故处理条例》（以下简称 《条例》）及其配套文件的颁布实施，标 志着我国卫生法制建设进入了一个新的历 史时期。与此同时，依法执业与管理也成 为医疗机构和广大医务人员高度关注的焦 点。护理工作作为医疗卫生事业的重要组 成部分，如何在业务活动中严格执行有关 的法律法规，正确履行护士的责任和义务， 规范执业行为，已成为护理管理者必须面 对的现实问题。
根据《安徽省分级护理质量标 准与实施要求》，护理人员对住院 患者实行分级护理，按护理级别执 行各项护理措施 要求临床医师准确、客观地把 握护理级别
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《安徽省分级护理质量标准与 实施要求》其中“ 实施要求》其中“分级护理质 量标准” 实施要求” 量标准”与“实施要求”二者 是并列的，不可偏废。 是并列的，不可偏废。体现了 条件要求与实施结果之间紧密 的相互关系。 的相互关系。
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手术护理记录单 15分 15分 基本要求：巡回、 基本要求：巡回、洗手护士对手术患者 术中护理情况、所用器械、 术中护理情况、所用器械、敷料的清点 记录。 记录。 书写规定： 书写规定：
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体现规范化管理： 体现规范化管理：配套制定了护理文书 质量评价标准— 质量评价标准—共六条
1、本评定标准所包含的护理文书是指：体温 单、医嘱执行记录、手术护理记录、危重患者 护理记录、ICU护理记录以及各科住院患者护 理记录。 2、护理文书质量评定标准评分总值100分。各 类文书分值分别设定为：体温单15分、医嘱执 行记录20分、手术护理记录15分、危重患者护 理记录或ICU护理记录30分、住院患者护理记 24 录20分。
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住院患者护理记录 20分 20分
基本要求： 基本要求：根据医嘱和病情对一般患者住院
期间护理过程的客观记录
书写规定： 书写规定：
本记录包括住院患者护理记录（首页）和， 本记录包括住院患者护理记录（首页） 住院患者护理记录（续页） 住院患者护理记录（续页） 应用于所有的新病人（儿科、产科、精神、 应用于所有的新病人（儿科、产科、精神、 中医科及其危重者需填写统一规定的专科护 理文书；外科可用围手术期护理记录） 理文书；外科可用围手术期护理记录） 记录原则： 记录原则：基本遵循第八条要求
3、护理文书纳入病历归档中进行质量 评分时，分值设定为10分，各类文 书分值相应缩减。 4、对护理文书质量进行评定时，具体 须对照“护理文书质量评分表”给予 评定 5、合格标准判定应同时具备如下条件： 各类文书评分须达到各设定分值85% 护理文书评分值总和≥85分
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6、护理文书中存在以下重大缺陷 之一者属于不合格: 之一者属于不合格:
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体现专科护理— 体现专科护理—符合护理 专业的发展方向
新的文书规范所提供的7种专科护理文 书的原始件均来自于临床，我省部分二、 三级医院护理部共同参与讨论、定稿， 它是我省长期临床护理工作的经验总结。 与此同时也参考借鉴了北京、广东、江 苏、湖北等地护理文书记录的经验
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体现我省护理发展实际
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护理立法及临床护理中 的 医疗侵权行为 新的护理文书规范内容 及 其特点 依法管理中 应重视的问题
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护理立法及临床护理中 的医疗侵权行为
护理立法及其重要意义：在于保证 护理立法及其重要意义： 护理工作向专业化方向发展 中华人民共和国护士管理办法》 《 中华人民共和国护士管理办法》 国家发展护理事业， 第3条：国家发展护理事业，促进护 理学科的发展，加强护士队伍建设， 理学科的发展，加强护士队伍建设， 重视和发挥护士在医疗、预防、 重视和发挥护士在医疗、预防、保 健和康复工作中的作用。 健和康复工作中的作用。
书写规定： 书写规定：
凡入住ICU的病人需书写ICU护理记录 危重患者护理记录的适用对象：特护、病危 危重患者护理记录的适用对象：特护、 危重患者中的新生儿需记“新生儿危重患者 危重患者中的新生儿需记“新生儿危重患者 新生儿需记 护理记录” 护理记录” 病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟 病情变化随时记录，
内容： 内容：护理文书种类
一般护理文书：包括体温单、医嘱执行 记录、住院患者护理记录、危重患者护理 记录、手术护理记录共5种。 专科护理文书：包括ICU护理记录、围 手术期护理记录、儿科（新生儿）护理记 录、新生儿危重患者护理记录、产科护理 记录、中医住院患者护理记录、精神科住 院患者护理记录共7种。 14
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通过护理立法： 通过护理立法：
∃ 明确护士的法律地位、 责任、权力及其义务 ∃ 保障执业权、职业权、健康权等， 稳定护理队伍 ∃ 促进护理管理法制化，建设高效 率的管理队伍 ∃ 提高护理教育层次，促进学科发 展
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《办法》阐述了护士的权利、 办法》阐述了护士的权利、 义务及行为
法律意义上的护士：具备护士执业资格并 注册登记的人员； 执业权：能够指导实习护士、护理员；正 确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进 行科学的护理；采取力所能及的急救措施 护士的义务：承担预防保健工作、宣传防 病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、 提供卫生咨询；在紧急情况下必须服从卫生行 6 政部门调遣
《办法》第十九条 办法》
“护士依法履行职责的权利受法 律保护，任何单位和个人不得 律保护， 侵犯。 必须保障护士的执业 侵犯。”必须保障护士的执业 职业权、人身权、 权、职业权、人身权、健康权 这是稳定护理队伍， 等，这是稳定护理队伍， 提高医疗机构卫生护理质量的 前提
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临床护理中常见的医疗侵权行为
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医嘱本、交班报告本虽为医、护人 员书写的原始文书资料，但由于不 作病案归档管理难以成为可靠的 “法律书证”。其书写功能应弱化， 其书写功能应弱化， 其书写功能应弱化 可发挥其“提示本” 可发挥其“提示本”功能作用 某些临床护士行为与法律责任分离 问题— 问题—如：护士抄写医嘱单的行 为—违背《病历书写基本规范》第 29条的规定，故应立即纠正 故应立即纠正
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住院患者护理记录 第八条
护理记录需根据患者病情变化随时记录。 护理记录需根据患者病情变化随时记录。 在特殊检查、治疗、用药、 在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应 即时记录。大手术患者，随时观察并记录， 即时记录。大手术患者，随时观察并记录， 每班至少记录一次，直至72小时 小时。 每班至少记录一次，直至72小时。一般手 术患者于24小时内每班至少记录一次 小时内每班至少记录一次。 术患者于24小时内每班至少记录一次。患 者病情平稳时，按护理级别确定记录次数， 者病情平稳时，按护理级别确定记录次数， 一级护理患者每1~2天记录一次 天记录一次； 一级护理患者每1~2天记录一次；二级护 理患者每3天至少记录1 理患者每3天至少记录1次，三级护理患者 每周至少记录1 每周至少记录1次。