第四章疼痛的药物治疗
(完整版)疼痛诊疗学重点(整理版)
第一章绪论1、疼痛学：是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉学的重要分支学科，是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发展、病理生理及诊断与处理的一门学科。
2、疼痛：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。
同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。
3、疼痛诊疗的任务与范围：①慢性疼痛性疾病②头痛③创伤后疼痛④内脏痛⑤术后痛⑥分娩痛⑦癌性疼痛⑧非疼痛性疾病。
第二章疼痛的基础知识1、疼痛的周围神经机制：①伤害性感受器；②伤害性感受的传入；③外周交感纤维活动与疼痛；④外周敏感化：表现为静息时疼痛或自发性疼痛、原发性痛觉过敏、触诱发痛。
2、何为伤害性感受器？分几类？①是产生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、黏膜、胃肠道黏膜和浆膜下层、肌肉间的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处。
②体表痛觉感受器、躯体深部痛觉感受器和内脏痛觉感受器。
3、疼痛的中枢神经机制：①初级传入纤维在脊髓背角的终止：脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。
②伤害性刺激由伤害性传入纤维传入脊髓背角。
③痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层：参与疼痛整合、调制和感知作用的皮层下中枢主要是指丘脑，下丘脑以及脑内的部分核团和神经元；大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应冲动整合的高级中枢。
④中枢敏感化：表现为对正常刺激的反应增强，接受区域扩大，新近传入冲动激活阈值降低。
⑤疼痛的中枢调整机制：节段性抑制机制，脑干下行性抑制机制。
4、疼痛的感觉传导纤维及功能：①Aδ纤维和C纤维。
②有髓Aδ纤维传导速度快，称快痛；无髓C纤维传导速度慢，称慢痛；又可分为躯体疼痛传导和内脏痛觉传导的周围神经5、脊髓背角Rexed 分层及功能：①Rexed根据神经的形状、大小、走向和密度把脊髓背角分为6层。
②感受伤害性刺激的细胞集中在RexedⅠ层和Ⅴ层：Ⅰ层中对伤害性刺激起反应的细胞占多数，Ⅴ层细胞对触压觉、温度觉和伤害性刺激等均产生反应。
疼痛治疗和镇痛管理制度
疼痛治疗和镇痛管理制度第一章总则第一条总则为加强医院疼痛治疗和镇痛管理工作，提高患者的疼痛缓解水平，保障患者的舒适度和疾病治疗效果，依据相关法律和规定，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部从事疼痛治疗和镇痛管理工作的医务人员。
第二章疼痛评估和监测第三条疼痛评估1.患者在入院时应进行全面疼痛评估，包含疼痛的性质、强度、部位、连续时间等信息。
2.医务人员应依据患者的情况选择合适的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）、面部神色量表等。
3.患者疼痛评估结果应及时记录在病历中，并定期进行复评。
第四条疼痛监测1.医院设立疼痛监测小组，负责监测和分析患者疼痛发生的情况，提出改进建议。
2.每个科室应监测本科室患者的疼痛发生率和镇痛效果，并及时上报相关数据。
第三章疼痛治疗方案第五条非药物治疗1.医院鼓舞非药物治疗方式，如物理疗法、心理疗法等，作为疼痛治疗的辅佑襄助手段。
2.医务人员应依据患者的情况，订立个性化的非药物治疗方案，并予以引导和执行。
第六条药物治疗1.医务人员应依据患者的疼痛程度和类型，合理选择药物进行治疗。
2.药物治疗应严格依照医嘱执行，遵从用药规定和剂量要求。
3.在使用镇痛药物时，应注意患者的过敏史和药物相互作用情况，以减少不良反应的发生。
第七条疼痛治疗的多学科参加1.医院鼓舞多学科参加疼痛治疗和镇痛管理，包含疼痛科、麻醉科、病愈医学科等。
2.医务人员应乐观参加多学科会诊，共同订立和调整疼痛治疗方案，供应全面的疼痛缓解措施。
第四章疼痛治疗的管理第八条疼痛医疗质量管理1.医院设立疼痛治疗和镇痛管理质控小组，负责疼痛治疗的质量管理工作。
2.医务人员应参加疼痛医疗质量管理活动，包含病例讨论、学术沟通、经验总结等。
第九条疼痛治疗的评价与反馈1.患者对疼痛治疗的满意度应及时进行评估，并依照评估结果进行改进。
2.医院鼓舞患者供应疼痛治疗的反馈看法，并对反馈看法进行及时处理和回复。
第五章惩罚与嘉奖第十条违规行为的处理1.对于违反疼痛治疗和镇痛管理制度的医务人员，将依照医院相关规定予以相应的纪律处分。
住院病人疼痛管理指导手册
住院病人疼痛管理指导手册疼痛是住院期间病人经常面临的主要问题之一。
疼痛不仅给病人带来身体上的不适，还会影响其心理状态和康复进程。
为了提供有效的疼痛管理，我们整理了以下指导手册，以帮助医务人员更好地管理住院病人的疼痛。
第一章：疼痛评估疼痛评估是有效疼痛管理的基础。
医务人员应该准确评估病人疼痛的程度和特点。
以下是一些常用的疼痛评估工具：1. 数字评分法：请病人根据疼痛程度给出一个0-10的数字评分。
0代表无痛，10代表最剧痛。
2. 面部疼痛评分法：采用表情指南或面部表情图，让病人选择最符合其疼痛感受的表情。
第二章：疼痛管理方法1. 药物治疗：根据疼痛评估的结果，医务人员可以选择适当的药物来缓解病人的疼痛。
以下是一些常用的疼痛药物：- 非处方药：如对乙酰氨基酚、布洛芬等，适用于轻度到中度疼痛。
- 阿片类镇痛药：如吗啡、哌替啶等，适用于中度到重度疼痛。
- 间歇镇痛药：如非甾体抗炎药和镇痛剂的组合，适用于需要不间断疼痛控制的病人。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采用其他非药物的方法来管理病人的疼痛，如：- 物理疗法：如热敷、冷敷等。
- 心理疗法：如放松训练、音乐疗法等。
第三章：疼痛管理的注意事项1. 多学科合作：在疼痛管理中，需要医生、护士、物理治疗师、心理咨询师等多个专业人员的协作。
他们应该共同制定疼痛管理计划，并及时交流病人的疼痛情况。
2. 病人教育：医务人员应该向病人提供有关疼痛管理的知识，如药物的使用方法、非药物治疗的技巧等。
同时，还要鼓励病人积极参与疼痛管理，向医务人员反馈疼痛情况。
第四章：疼痛管理的风险和并发症疼痛管理过程中可能会出现一些风险和并发症，医务人员要有意识地加以防范和处理。
以下是一些常见的风险和并发症：1. 药物滥用：医务人员应该定期评估病人对疼痛药物的依赖性和滥用风险。
2. 药物副作用：某些疼痛药物可能出现副作用，如恶心、呕吐等。
医务人员应该监测病人的药物反应，并及时调整治疗方案。
4.6解热镇痛抗炎药
（二）.药理作用及临床应用:
1.解热、镇痛及抗风湿、抗炎：
(1). Aspirin 解热、镇痛疗效明显可靠, 组成复方（复方阿司匹林，APC）,可用 于治疗感冒发热、头痛、牙痛、神经痛 、关节痛、肌肉痛等慢性钝痛。
(2).应避免大量使用解热、镇痛药,以免病 人大汗淋漓,虚脱,抵抗力下降;
(3). aspirin有很强的解热、镇痛作用， 能迅速缓解炎症引起的红、肿、热、痛 等症状；
芳基乙酸类 如双氯芬酸 芳基丙酸类 如布洛芬 烯醇酸类 如吡罗昔康 异丁芬酸类 如舒林酸 另：选择性COX-2抑制剂：塞来昔布
“假如我将身处荒岛，如果选 择随身携带某种药物的话，那么可 能首先想到的就是她——阿司匹林 （aspirin）”
阿斯匹林的发明起源于随处可见 的柳树。在中国和西方，人们自古以来 就知道柳树皮具有解热镇痛的神奇功效， 在缺医少药的年代里，人们常常将它作 为治疗发烧的廉价“良药”，在许多偏 远的地方，当产妇生育时，人们也往往 让她咀嚼柳树皮，作为镇痛的药物
体内过程
1. 口服吸收迅速。弱有机酸。血浆蛋白结合率 高。
2. 吸收后被水解为乙酸和水杨酸， 分布广，可 进入到关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘等。
3. 肝脏代谢： 小剂量—按一级动力学消除 大剂量—按零级动力学消除
尿液的pH变化对其排泄影响大
• 肾脏排泄，排泄受尿液pH值影响较大。 • 阿司匹林 aspirin(乙酰水杨酸 ) • 在碱性尿液中可排出85%; • 在酸性尿液中可排出5%左右; • 中毒时,血中水杨酸浓度过高,处理→可碱 • 化尿液,抑制重吸收,促进水杨酸的排泄.
近年来，随着医学科学的发展，阿 斯匹林越来越多的新用途被逐步发现。 如由中英科学家组织发起的，有37个 国家近千家医院参加的大规模临床试 验证实，阿斯匹林治疗急性缺血性中 风（即脑梗塞）具有肯定疗效，从而 使阿斯匹林成为众多治疗缺血性中风 的药物中，被证实有效且能全面推广 使用的药物。阿斯匹林对治疗急性心 肌梗塞疗效显著。
药物化学习题三 第四章解热镇痛药和镇痛药)
26.化学名为 2-（4-异丁基苯基）丙酸的药物名称为
A.芬布芬
B.布洛芬
C.萘普生
D.酮洛芬
E.萘丁美酮
答：B
27.双氯芬酸钠的化学名为 A.2-[（2，3-二氯苯基）氨基]-苯甲酸钠 B.2-[（2，4-二氯苯基）氨基]-苯甲酸钠 C.2-[（2，6-二氯苯基）氨基]-苯甲酸钠 D.2-[（2，6-二氯苯基）氨基]-苯乙酸钠 E.2-[（2，4-二氯苯基）氨基]-苯乙酸钠 答：D
A.双氯芬酸钠
B.对乙酰氨基酚
D.酮洛芬
E.萘普生
答：B
C.布洛芬
22.下列药物中，哪个药物结构中不含有羧基却具有酸性
A.吲哚美辛
B.美洛昔康
C.布洛芬
D.阿司匹林
E.舒林酸
答：B
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23.药典中采用下列那种方法检查阿司匹林中的水杨酸杂质 A.与乙醇在浓硫酸存在下生成具有香味的化合物 B.检查是否有酸味 C.与铁盐溶液呈色 D.检查水溶液的酸性 E.检查碳酸钠中的不溶物 答：C
答：B
30.化学名为 2-甲基-1-（4-氯苯甲酰基）-5-甲氧基-1H-吲哚-3-乙酸的药物的临床主要用
途是
A.抗精神病药物
B.抗痛风药物
C.非甾体抗炎药
D.分离麻醉剂
E.麻醉性的镇痛药物
答：C
B 型选择题
[1-3] A.6-二甲氨基-4，4-二苯基-3-庚酮盐酸盐 B.4，5-环氧-3，14-二羟基-17-烯丙基吗啡喃-6-酮盐酸盐 C.1-甲基-4-苯基-4-哌啶甲酸乙酯盐酸盐 D.N-甲基-N-环己基-2-氨基-3，5-二溴苯甲胺盐酸盐 E.1-正丁酰基-4-肉桂基哌嗪盐酸盐 1.盐酸哌替啶 2.盐酸纳洛酮 3.盐酸美沙酮 答：CBA
药物化学 4 解热镇痛、非甾体抗炎、镇痛药
二、非甾体抗炎药的分类
1. 2. 3. 4. 5.
3、5-吡唑烷二酮类：保泰松 邻氨基苯甲酸类：甲灭酸、双氯芬酸 吲哚乙酸类： 吲哚美辛 芳基烷酸类： 布洛芬 1，2-苯并噻嗪类：炎痛喜康
（一）3、5-吡唑烷二酮类
• 1946年合成具有3，5-吡唑烷二酮 结构的保泰松; • 作用强度类似氨基比林; • 解热镇痛作用较弱，而抗炎作用 较强; • 临床上用于类风湿性关节、痛风。 • 毒副作用较大： – 胃肠道副作用及过敏反应， – 对肝脏及血象有不良的影响。 保泰松 （Phenylbutazone）
第四章 解热镇痛药 非甾体抗炎药 镇痛药
Antipyretic Analgesics , Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs And Analgesics
解热镇痛药：兼有解热及镇痛作用。
解热—作用于下丘脑体温调节中枢，使发热病人体温 恢复正常，对正常人体温无影响。 镇痛—作用于外周神经，中等强度，对慢性钝痛有 效，对创伤性剧痛和内脏痛无效。大多具消炎抗风湿 作用。
阿司匹林的结构改造： 成盐：
O CH3CO COOH
AlOH 2
阿司匹林铝
在胃中几乎不分解，进入小肠才分解成两分子的乙 酰水杨酸，故对胃刺激性小，作用与阿司匹林相当。
成酰胺：
CONH2 2 OH
水杨酰胺
胃几乎无刺激性，镇痛作用是阿司匹林的7倍
成酯：
O COO OCCH3 3 O NHCCH3 3
NHCCH3 3
OC2 2H5 5
非那西丁 （Phenacetin)
• 70年代的研究发现它对肾和膀胱 有致癌作用，对血红蛋白和视网 膜也有毒性； • 目前各国已先后淘汰； • 但其复方制剂（非那西丁与阿司 匹林及咖啡因制成的复方 制剂为 APC片）仍在使用。
第四章 第五节解热镇痛药(修改好)
尼美舒利
新型 解热、镇痛、抗炎 抗组胺、抗过敏 对阿司匹林过敏的哮喘患者可用
38
起效快
解热镇痛抗炎药用药护理：
1、有无过敏史 哮喘患者禁用阿司匹林 2、了解患者凝血功能、有无胃痛
3、多饮水
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4、镇痛抗风湿患者应告知仅对症处理 需长期用药 密切观察反应、适时用药 禁饮饮酒 消化性溃疡禁用 5、联合用药注意： 抗凝血药、肾上腺皮质激素 6、小儿感冒发热不宜用阿司匹林， 最好用对乙酰氨基酚替代；
11
② 抗炎原理 抑制致炎物质生成、释放及加速其灭活。
解热、镇痛、抗炎抗风湿作用均通过抑制前列 腺素合成酶→前列素E合成和释放减少而产生。
13
前列腺素的合成：需环氧化酶（COX）
cox-1
cox-2
胃、肾、血管 保护作用
引起炎症、疼痛、发热
参与维持心脑肺肾、生殖器官等生理功能
14
二、常用解热镇痛抗炎药
30
31
(二）选择性COX—2抑制药
对COX—1无抑制或影响小
昔布类：塞来昔布
昔康类：氯诺昔康 尼美舒利
34
美洛昔康
新型
COX-2》》COX-1 10倍以上 抗炎作用强 不良反应较少
35
氯诺昔康：
1、抗炎作用更强 胃肠道反应更小 用途：风湿、类风湿、强直性脊柱炎 2、镇痛作用强大 控制癌症疼痛第一阶梯用药；
（哮喘）阿司匹林哮喘 糖皮质激素治疗 用药前询问用药过敏史，哮喘及慢性 荨麻疹病人禁用阿司匹林。
24
5. 瑞夷综合症： 对象：少数病毒性感染伴发热患儿 表现：急性肝损害并大脑功能紊乱；
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苯胺类
对乙酰氨基酚（扑热息痛） 解热镇痛
WHO推荐的儿童首选退热药
《疼痛诊疗学》(第二版)教学大纲
《疼痛诊疗学》（第二版）教学大纲《疼痛诊疗学》（第二版）共有19章，大课安排讲授11章（20学时），见习安排讲授8章（12学时）。
目的要求分三级：了解、掌握和熟悉；讲授要求统一分为一般介绍和重点讲解。
第一章绪论第二章疼痛的基础知识一、目的：1、了解疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史。
2、了解疼痛的机制和分类。
3、熟悉疼痛诊断与治疗的基本方法。
4、掌握疼痛的测量与评估。
二、讲授内容：一般介绍疼痛诊疗学的概念与范畴、疼痛诊疗学发展史以及疼痛的机制和分类。
重点讲解疼痛诊断与治疗的基本方法以及疼痛的测量与评估。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第三章疼痛的诊断学基础一、目的：1、熟悉疼痛性疾病的理学诊断。
2、掌握疼痛性疾病的影像学诊断。
3、了解疼痛性疾病的实验室诊断。
二、讲授内容：重点讲解疼痛性疾病的理学诊断和影像学诊断。
一般介绍疼痛性疾病的实验室诊断。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第四章疼痛的药物治疗一、目的：1、掌握疼痛治疗常用药物的分类、主要药理作用和临床应用的注意事项。
2、熟悉疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。
二、讲授内容：重点讲解疼痛治疗常用药物的药理作用、临床应用的注意事项。
一般介绍疼痛治疗常用药物的不良反应及禁忌证。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第五章神经阻滞疗法一、目的：1、掌握神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。
2、熟悉临床上常用的神经阻滞方法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。
二、讲授内容：重点讲解神经阻滞疗法的概念、作用机制、适应证、禁忌证和并发症。
重点讲解三叉神经、膈神经、肩胛上神经、椎旁神经、腰大肌间沟、坐骨神经、星状神经节阻滞疗法的操作方法、适应证、并发症及注意事项。
三、时间安排：2学时，大课讲授。
第六章病人自控镇痛术第七章疼痛的其它治疗方法一、目的：1、掌握病人自控镇痛原理、PCA的临床应用以及PCA的优缺点。
2、了解病人自控镇痛的分类及技术参数3、掌握疼痛的物理疗法和局部阻滞疗法。
0400(药剂专业班)药物化学教案(第四章解热镇痛药和非甾体抗炎药)
时间安排教学环节及内容安排设计意图评注组织教学（情景描述）秋冬来临，气温变化较快，是感冒发烧的多发季节，也是风湿病、类风湿病关节炎疾病的多发季节。
作为一名药学专业德尔学生，如果家中有这类病人，该如何指导他们合理用药？胃溃疡病人可否服用阿司匹林来治疗感冒呢？（过渡）本章我们一起来认识以下解热镇痛药和非甾体抗炎药。
（板书）第四章解热镇痛药和非甾体抗炎药第一节解热镇痛药（互动）你们记得当你们感冒头痛发烧时有用过哪些药物吗？（讲解）解热镇痛药在退热的同时能在一定程度上缓解疼痛，主要用于慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及痛经等，而对于锐痛和内脏平滑肌的绞痛无效。
除少数药物（如乙酰苯胺类）以外，其他大部分药物都具有抗炎、抗风湿作用，甚至有的药物还具有抗痛风的作用。
解热镇痛药能使发热病人的体温降至正常，并能缓解中等程度疼痛的药物。
其中多数还兼有抗炎和抗风湿的作用。
作用机制为选择性地抑制花生四烯酸环氧化酶的活性，阻断或减少前列腺素的生物合成，而达到消炎、解热、镇痛作用。
（图示）分析作用机制（见PPT），比较解热镇痛药与镇痛药的作用部位与靶点。
（板书）一、分类与发展（讲解）解热镇痛药是一类能使发热病人的体温降至正常水平（但对正常人的体温没有影响），并能缓解疼痛的药物。
1.临床上使用的解热镇痛药按化学结构分为三大类：水杨酸类：阿司匹林。
乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚。
吡唑酮类：尼芬那宗。
2.知识拓展——水杨酸类的结构修饰水杨酸类结构中羧基是产生抗炎作用的重基团，但也是引起胃肠道刺激的主要基团。
因此，对水杨酸类的羧基或羟基进行结构修饰，做成相应的酰胺、酯和盐，可以降低羧基的酸性，减少或克服其对胃肠道刺激的副作用。
另外，在其羧基或羟基的对位引入氟代苯基也能起到同样的效果（图示）水杨酸类衍生药物。
3.（图示）乙酰苯胺类发展史4.（自学）吡唑酮类药物的发展史。
安替比林、氨基比林、安乃近、尼芬那宗。
（板书）二、稳定性（问题）分析阿司匹林、对乙酰氨基酚的结构，思考它们的化学性质与稳定性。
农村医学专业 《外科疾病防治》系列课件 第四章 麻醉与疼痛治疗
全脊髓麻醉 恢复 最严重 误入蛛网膜下腔 呼吸 循环 硬膜外血肿 12小 时内 手术 少见 硬膜外出血
脊神经根损 伤
少见
穿刺过程粗暴
全麻是麻醉药物经呼吸道吸入或 静脉、肌肉注射，暂时产生中枢 神经系统抑制，呈现神志消失， 全身不感疼痛，也可有反射抑制 和肌肉松弛等表现。 吸入麻醉 静脉麻醉
5.罗哌卡因 优点：对心脏和神经毒性较小
（二） 1.毒性反应 定义 逾量中毒 高敏反应 （1）原因一次大剂量应用 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未 加肾上腺素 病人体质弱，病情严重 个体性差异(高敏反应
（2）临床表现 中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、 定向障碍等症状 中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺 氧
患者体位 穿刺部位与消毒范围
常取侧卧位，背部与手术 台的边缘平齐，低头、弓 腰、抱膝，脊椎尽量弯曲， 使腰椎棘突间隙加宽。 穿刺点宜选择在腰椎 3-4 或 4-5 间隙 ( 图 ) 。两侧髂 嵴间的连线通过第四腰椎 棘突或腰椎 3-4 间隙，以 此作为定位基准。
腰椎间隙定位图。
腰麻术中主要并发症
（三）麻醉前用药 1.镇静催眠药与安定药（作用 常用药物） 苯巴比妥钠 安定 异丙嗪
2.镇痛药（作用 常用药物） 哌替啶
吗啡
3.抗胆碱药（作用 常用药物） 阿托品 东莨菪碱
一.概述 1.定义 阻断某些周围神经的冲动传到
2.分类 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经 阻滞
（一）常用局麻药的特性 1.普鲁卡因 优点：起效快，时效短，毒性低 浓度0.5% 缺点：黏膜穿透力差 用量：浸润麻醉 成人一次限量1g
第四章镇痛药解析PPT课件
脊髓
边缘系统 (情绪反应)
大脑皮质 (疼痛)
04.03.2021
3
疼痛分级
04.03.2021
4
病理生理意义：疼痛对机体具有保 护作用，但剧烈疼痛也可带给病人 极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、 呼吸等异常，甚至休克。
临床意义：疼痛的部位和性质具有 诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜 过早用药物止痛，以免掩盖病情， 贻误诊断
04.03.2021
18
阿片受体亚型的效应
效应
阿片受体亚型
m
镇痛
脊髓以上水平
镇静
强
呼吸抑制
强
缩瞳
强
胃肠活动
减少
欣快
强
依赖性
强
d 脊髓水平
强 强 弱 减少 强 强
k 脊髓水平
弱 弱 无影响 无影响 烦燥不安 弱
04.03.2021
19
临床应用
镇痛
用于各种原因的疼痛，特别是对其他 镇痛药无效的疼痛
04.03.2021
15
外周作用
1. 消化系统：
便秘
中枢抑制——便意迟钝 。 胃窦张力增加——胃排空速度减慢； 小肠静息张力增加——推进性蠕动减 慢；
结肠张力增加——蠕动减慢或消失； 延缓肠内容物通过
抑制胆汁、胰液和肠液的分泌
兴奋胆道Oddi括约肌
胆道和胆囊 内压增加， 引起胆绞痛
04.03.2021
第19章 镇痛药
Chapter 19 Analgesics
04.03.2021
1
疼痛
快痛（剧痛） 尖锐而定位清楚的刺痛， 刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。 慢痛（钝痛） 定位不明确的“烧灼 痛”，发生较慢，持续时间长。
第四章解热镇痛药
22
选择性COX-2 抑制剂
从表中说明选择性只是相对的
Wright JM., CMAJ. 2002 Nov 12;167(10):1131-7.
2019/10/18
选择性环氧酶-2抑制剂
近来已经合成了多种选 择性COX-2抑制剂，如 罗非昔布(Rofecoxib)、 塞来昔布(celecoxib)和 尼美舒利(nimesulide抑制局部PG合成，减轻PG 致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽 致痛作用的敏感性。
2019/10/18
6
3. 抗炎作用
PG既是致痛物质，又是致炎物质，这类 药物通过抑制COX-2的诱导，进而抑制 PG合成达到抗炎作用。
苯胺类药物无抗炎作用
2019/10/18
7
分类
2019/10/18
3
NSAIDs的解热镇痛抗炎作用与抑制 COX-2有关；
抗血栓作用及多数不良反应则可能与抑 制COX-1有关。
选择性COX-2抑制药的研制提高了 NSAIDs对胃的安全性。
2019/10/18
4
NSAIDs的药理作用
1．解热作用
特点：降低发热者体温，对正常人无影 响。
仅影响散热过程，不影响产热过程。
Aspirin与呋噻米合用，因竞争肾小管分泌系 统而使水杨酸排泄减少造成蓄积中毒；
2019/10/18
16
二、苯胺类
对乙酰氨基酚 （acetaminophen）
又名扑热息痛（paracetamol），是目前 应用量最大的解热镇痛药物之一。是 WHO推荐的儿童首选退热药。
2019/10/18
本身是非那西丁的活性代谢产物
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药理作用及临床应用
解热镇痛作用与aspirin相当，几乎无抗炎作 用。
疼痛治疗学教学大纲
疼痛治疗学教学大纲目录第一章绪论第二章疼痛的基础知识第三章疼痛的诊断学基础第四章疼痛的药物治疗第五章神经阻滞疗法第六章病人自控镇痛术第七章疼痛的其他治疗方法第八章头痛第九章颌面部疼痛第十章颈、肩及上肢疼痛第十一章胸、腹部疼痛第十二章腰及下肢痛第十三章神经病理性疼痛第十四章周围血管性疾病的疼痛第十五章手术后疼痛第十六章分娩镇痛第十七章诊断性操作与治疗的相关性疼痛第十八章癌性疼痛第十九章小儿疼痛第一章绪论目的要求掌握疼痛诊疗学的概念。
熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。
了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
学时分配理论授课1学时教学重点、难点重点：疼痛诊疗学的概念。
难点：疼痛诊疗学发展简史和目前状况。
预习要求熟悉疼痛诊疗学的概念与疼痛诊疗工作的重要意义。
教学内容疼痛诊疗学的概念。
疼痛诊疗工作的重要意义。
疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
思考题什么叫疼痛诊疗学？疼痛诊疗工作的重要意义有哪些？参考资料《临床疼痛治疗学》。
第二章疼痛的基础知识目的要求掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法，包括各种评估方法及其英文缩写。
熟悉疼痛的分类。
学时分配理论授课2学时，见习3学时教学重点、难点重点：疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
难点：疼痛的机制和疼痛治疗方法的原理。
预习要求熟悉疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
熟悉疼痛的分类。
教学内容疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
疼痛的分类。
思考题产生疼痛的机制有哪些？疼痛治疗的基本方法及疼痛治疗的原理有哪些？疼痛测量与评估的意义是什么？疼痛测量评估的方法有哪些？并写明各种评估方法的英文缩写。
参考资料《疼痛诊疗学》、《临床疼痛治疗学》。
第三章疼痛的诊断学基础目的要求掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。
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疼痛诊疗学教研室
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于3 个月，常与手术 创伤、组织损伤
疼或痛某些疾病状态
有关
慢性疼痛
初始状态下未 充分控制
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或
手术后疼组 持织续痛损存伤在愈合后 是 急性伤害性 疼痛
术后疼痛？
正常恢复
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
神经系统可塑性改变 神经微创介入治疗
不再称为 麻醉性（或成瘾性）镇痛药。
阿片类镇痛药概述
机制
• 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物
• 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇痛作用
弱阿片类
• 目前已发现的阿片类受体 包括μ、κ、δ、σ和ε五型， 其中μ和κ受体是镇痛相关 的主要受体
强阿片类
分类
• 可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛
静脉 3天 口服7天 缓释片10天
吗啡——禁止症
• 婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全 者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、 肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者
补充：美施康定——硫酸吗啡控释片
• 1h起效，持续12h • 主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度
疼痛止痛的首选药物之一
• 需整片吞服 • 可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、
塞来昔布（ celecoxib)
• 选择性抑制COX-2，对基础表达的COX-1 亲和力极弱
• 老年、肝肾功能不全无需调整药量 • 不良反应较少 • 对磺胺类过敏者 禁用 • 适用 各种急慢性疼痛
帕瑞昔布（ parecoxib)--
• 选择性抑制COX-2；伐他昔布 的前体药物 • 静注 7~13min起效。持续6~12h；日剂量不超过80mg • 深部肌注缓注；单次静注 • 严禁与其他药物混合（出现沉淀 ） • 不良反应少 “罕见” ； “非常罕见” • 中度或重度术后急性痛（单用；多模式镇痛）
不良反应
血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作用
备注
阿司匹林 非选择性NSAIDs
不可逆性改变
可逆性改变
选择性COX-2抑制剂
不影响
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低于非选择性NSAIDs
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是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性 NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应
美洛昔康 meloxicam， 莫比可，Mobic
• 选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用弱 • 经口服、直肠吸收良好 • 长效：1次/日；最大剂量 2片（15mg）/日 • 主要：类风湿性关节炎、骨关节炎
补充：吡罗昔康（piroxicam）
• 别名：吡氧噻嗪，炎痛喜康；希普康 • 抑制PG合成，中性白细胞释放超氧阴离子 • 不良反应发生率低，病人能耐受 • 主要风湿性/类风湿性关节炎
不能单独用于内脏绞痛 • 成瘾性 精神依赖性 渴求继续用药以达欣快感的心理状态 • 耐受性 躯体依赖性 阿片受体长期受OPs刺激的一种生理反应
吗啡——不良反应
• 急性中毒量 60mg 致死量250mg。 • 拮抗药 纳洛酮； 烯丙吗啡 • 癌痛不受药典规定剂量限值 • 每张处方 注射剂不得超过2日常用量
帕瑞昔布（ parecoxib)--
长期使用选择性COX-2抑制剂可增加心血管系统及
血栓相关不良事件的风险
禁忌
• 炎症性肠病； • 充血性心力衰竭； • 冠状动脉搭桥术后疼痛； • 已确定的缺血性心脏疾病； • 外周动脉血管和/或脑血管疾病
特耐
氟比洛芬酯（ flurbiprofen axetil )
管危险因素
根据患者所具有的危险因素，选择NSAIDs药物
使用非选择性NSAIDs
优先使用非选择性NSAIDs
禁用选择性COX-2抑制剂
使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂（GPA）
或选择性COX-2抑制剂
单独使用NSAIDs需慎重
且选择性COX-2抑制剂不能先于非选 择性NSAIDs使用
英国临床优化研究所(NICE)建议不要优选选择性COX-2抑制剂,在权衡利益与 风险后,须谨慎使用传统NSAID或选择性COX-2抑制剂
NSAIDs
• 可分为：
– 非选择性环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制药 – 选择性COX-2抑制药 — 胃肠道不良反应轻
• 使前列腺素（ prostaglandin，PG）合成↓ • 解热、镇痛、抗炎、抗风湿 • 轻-中度疼痛 • 长期应用无耐受性和成瘾性 • 有潜在的 心血管风险和消化道出血
选择性COX-2抑制剂和心血管事件的相关性
• NSAIDs在心血管方面安全性的评价也越来越引起重视； • COX-2抑制剂能显著增加心血管事件(血栓事件、充血性心
力衰竭、高血压、心肌梗死、严重的冠心病)的发病率。 塞来昔布——辉瑞公司的西乐葆（1998） 罗非昔布——默沙东公司的万络（2004）
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阿司匹林——应用
• 最适合：
– 炎性痛：急性风湿性关节炎 疗效好 – 癌痛：抑制PGE2参入的骨转移时溶骨作用
• 其他：术后痛、头痛、牙痛、肌与骨骼疼痛
阿司匹林——不良反应
较多：
• GI反应（最常见）：食欲不振、恶心、呕吐、 消化道溃疡和出血等
• 过敏反应： • 血液系统：抑制凝血酶原的合成，延长出血时间 • 肝功能损害：转氨酶升高，肝细胞坏死 • 肾功能损害： • 水杨酸反应：
Ann Rheum Dis published online 17 Oct 2006; doi: 10. 1136/ard. 2006. 062091
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小结
• NSAIDs 历史悠久,品种繁多,应用广泛,治疗效果明显。 • 由于90％疼痛患者为轻度疼痛，NSAIDs仍然是患者用药
的首选。 • 应科学谨慎地看待此类药物的不良反应, 采取有效措施，
布洛芬(brufen)
• 主要：炎症性疼痛 • 对风湿/类风湿性关节炎疗效 不比 阿司匹林强 • 抑制COX-2作用较强 →不良反应比吲哚美辛少而轻 • 布洛芬缓释剂—芬必得（fenbid）0.3～0.6g bid
双氯芬酸钠(diclofenac sodium)， 双氯灭痛，扶他林
• 药理特点：药效强； 不良反应轻但较多； 口服吸收快、完全； 个体差异小
阿司匹林 Aspirin 乙酰水杨酸 Acetylsalicylic Acid
• 解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用 • 主要：伴有炎症反应的慢性疼痛
如 头痛、肌与骨骼疼痛、神经痛等。 • 改善急性炎症症状，但不能改变疾病的进程，
也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成 • 类风湿性关节炎的经典药物。风湿热首选药。
术后暂不能进食及不适宜口服给药者
盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride）
盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（Dolantin）
• 受体激动剂。
• 效力：1/10吗啡
• 持续时间较短 2 ~ 4 h
• 口服可吸收，但肝首过效应50%代谢；
• 有成瘾性，不连续用 吗啡与可待因之间
枸橼酸芬太尼（Fentanyl ） Citrate
• 用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛 • 适合用PCA • 芬太尼透皮贴剂—— 多瑞吉；芬太克
–每贴剂持续72 h镇痛 –主要用于OP剂量恒定的病人 或 不能/不愿
规律口服的病人，尤适用于癌症止痛。
羟考酮（Oxycodone） 羟二氢可待因酮
枸橼酸芬太尼（Fentanyl ） Citrate
• 受体纯激动剂 • 高效 100倍吗啡 • 作用时间短 iv 30~60min ; im 1~2 h • 高亲酯性 硬膜外用药节段性镇痛；透皮贴剂 • 多种衍生物
– 舒芬太尼 麻醉诱导、维持； 镇痛
– 瑞芬太尼 麻醉维持 PCIA分娩镇痛 禁PCEA
• 代谢产物去甲基哌啶：
– 无镇痛作用； – 消除慢；
•不推荐用于慢性疼痛（癌痛）治疗
– 有毒性（震颤，惊厥等）
盐酸哌替啶（Pethidine Hydrochloride）
盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），度冷丁（Dolantin）
• 与单胺氧化酶（MAO）抑制剂可产生致命相互作用！禁 • 主要用于创伤、术后、癌症晚期等引起的剧烈疼痛。 • 内脏绞痛与阿托品配伍。
• 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼 和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼 痛治疗
• 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢 吗啡酮，则用于术后中至重度痛的 治疗
• 激动药 吗啡、芬太尼、哌替啶等
• 激动—拮抗药 ：激动κ、δ受体，拮抗μ受体
喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡、布托啡诺、地佐辛 等
• 拮抗药
纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮
吗啡（hine ）
• 药理
• 激动 阿片受体 • 作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等 → 提高痛阈 • 作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 → 欣快感
吗啡 ——临床应用
• 镇痛作用强，无封顶现象 • 时间为4~6小时 ； • 镇痛效果：急性躯体痛→ 持续性内脏痛→间
断性躯体痛→间断内脏痛→ 神经病理性痛
严格掌握NSAIDs的使用适应症和禁忌症, 防 止滥用, 尽量避免不必要的大剂量长期使用；
避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用, 以免加 重对胃肠道的损害及增加出血倾向；
避免同时使用两种或更多种的NSAIDs；
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是否有胃肠 道危险因素
X
X
√ 是否有心血
管危险因素
是否有胃肠 道危险因素
X
√ √ 是否有心血