孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病与门诊重症疾病准入标准
湖北省门诊特殊慢病政策解读
湖北省门诊特殊慢病政策解读2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。
即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。
【背景】以往各地病种数量、支付标准不一（）记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。
但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。
省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。
在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。
此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。
该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。
【解读】病种由最少4个增至最少14个根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
门诊慢性病病种及鉴定标准
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件者：
1、血常规检查粒细胞数绝对值减少（＜0.5×109/L）；
2、骨髓穿刺涂片符合粒细胞缺乏特异性表现
33
硬皮病
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件之一者：
1、局限性硬皮病的典型硬皮病皮肤改变；2、系统硬化症：美国风湿病学会（ARA）1998年标准：
1、有明确的肝炎病史及临床表现；
2、肝功能检查异常；血液检查有自体免疫现象发生
14
系统性红斑狼疮
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件之一者：
1、有典型临床表现和病史。
2、实验室检查有多项检测异常。
3、根据上海风湿病学会(1987)提出的诊断标准，符合标准者。
15
白血症
提供诊断证明或住院病历，并符合下列条件者：
2、眼底检查视盘呈灰白色或苍白；
3、视功能检查异常
41
银屑病
提供诊断证明及门诊或住院病历，并符合下列条件者：
1、典型的临床表现；
2、病变皮肤病理检查确诊
42
慢性肾盂肾炎
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件之一者：
1、尿路感染病史1年以上，持续有细菌尿或频繁复发者；
2、肾小管功能减退；
3、X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小
1、典型的关节症状（晨僵、疼痛、肿胀、皮下结节等），且关节症状至少必须持续6周。
2、标准的X线片所见
3、类风湿因子阳性，或相关免疫学指标异常。
20
扩张性心肌病
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件之一者：
1、心脏超声的典型影像；
2、心肌活检病理确诊
21
风湿性心脏病
提供诊断证明及住院病历，并符合下列条件者：
医保门诊特殊慢性病标准
医保门诊特殊慢性病标准慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，对患者的身体健康和日常生活造成了严重影响。
针对慢性病的治疗，医保门诊特殊慢性病标准起到了重要的作用。
本文将为您介绍医保门诊特殊慢性病标准及其相关内容。
一、什么是医保门诊特殊慢性病标准医保门诊特殊慢性病标准是指符合特定标准的患者，享受医保门诊特殊慢性病费用报销的政策。
这个标准是由卫生部门根据患者疾病类型和严重程度等因素制定的，旨在减轻患者的医疗经济负担，提高治疗效果，提供公平公正的医保政策。
二、医保门诊特殊慢性病标准的申请条件1. 疾病类型：符合指定的慢性病种类，如糖尿病、高血压、冠心病等。
2. 严重程度：患有特定疾病的患者需要满足一定的严重程度，如病情稳定但需要长期治疗、病情复杂需要特殊技术干预等。
3. 家庭经济状况：通常情况下，申请医保门诊特殊慢性病标准的患者家庭经济状况需满足一定的条件，即属于低收入人群。
三、医保门诊特殊慢性病标准的申请流程1. 登记：患者需向当地社区医院或政府医疗卫生机构登记，并提供相关证明材料，如病历、诊断证明等。
2. 审核：医疗卫生机构会对患者的申请进行审核，核实申请人的身份、病情和收入等情况，并将结果及时通知申请人。
3. 颁发：审核通过后，医保门诊特殊慢性病标准会颁发给患者，并告知相应的报销政策和操作流程。
4. 使用：在获得医保门诊特殊慢性病标准后，患者可按照相关政策享受费用报销和优惠待遇，但需遵守规定的操作流程和要求。
四、医保门诊特殊慢性病标准的优势和局限性1. 优势：a. 减轻患者经济负担：医保门诊特殊慢性病标准的实施，可以有效减轻患者因慢性病治疗而产生的经济负担，提高患者治疗的积极性。
b. 提高治疗效果：通过医保门诊特殊慢性病标准的支持和保障，患者可以及时接受规范的治疗，提高治疗效果和生活质量。
2. 局限性：a. 申请条件苛刻：有些患者由于疾病类型或严重程度的限制，并不符合医保门诊特殊慢性病标准的申请条件，导致无法享受相关政策。
四川特殊门诊病种政策
四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。
为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。
一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。
2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。
3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。
二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。
2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。
其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。
3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。
专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。
4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。
5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。
三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。
同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。
2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。
3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。
孝感市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知
孝感市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知文章属性•【制定机关】孝感市人民政府•【公布日期】2020.10.01•【字号】•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文孝感市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知各县（市、区）人民政府，市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会，市政府各部门：《孝感市全民医疗保障实施办法》已经市政府六届34次常务会议审议通过，现予印发，请认真组织实施。
孝感市人民政府2020年10月1日目录第一章总则第二章基本医疗保险第一节一般规定第二节职工基本医疗保险第三节城乡居民基本医疗保险第三章补充医疗保险第四章生育保险第五章医疗救助第六章医保基金征收与管理第七章医疗保险服务管理第八章法律责任第九章附则孝感市全民医疗保障实施办法第一章总则第一条为建立和完善本市医疗保障制度，保障参加医疗保险人员的医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市职工和城乡居民参加基本医疗保险、生育保险、补充医疗保险和实施医疗救助适用本办法。
第三条本市实行以基本医疗保险制度为主体，医疗救助为托底，其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系。
第四条本市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策制度，统一基金管理，统一经办服务，统一医疗服务协议管理，统一信息系统。
逐步实行职工基本医疗保险市级统筹。
第五条市、县（市、区）人民政府应当将全民医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，对全民医疗保障事业给予组织和经费保障。
各县（市、区）、乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保缴费的宣传发动、组织实施工作。
第六条市医疗保障局主管全市医疗保障工作，负责全市医疗保障政策拟定、监督管理和市本级医疗保障实施工作。
各县（市、区）医疗保障局负责本辖区医疗保障监督管理和实施工作。
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
05
门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
01
02
03
医疗保险慢特病门诊病种办理标准(2022版)
诊治保险慢特病门诊病种办理标准一、1型糖尿病1.住院或门诊明确诊断；2.血糖监测汇报单：提示空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L；3.血胰岛素或C肽检查汇报单；4.胰岛素自身免疫抗体(GAD超过参考范围上限或GAD阳性〕检查汇报单。
同时具备以上条件可办理。
二、糖尿病〔并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变〕〔一〕糖尿病并心损害1.到达心脏扩大、心肌肥厚诊断标准：〔1〕出院记录明确诊断；〔2〕血糖监测汇报单；〔3〕心脏超声检查图像及汇报单：提示心脏扩大，即LA 〔左心房〕>35mm或男性LV〔左心室〕>55mm、女性LV〔左心室〕>50mm；〔4〕心脏超声检查图像及汇报单：提示心肌肥厚，即IVS 〔室间隔厚度〕>12mm或LVPW〔左室后壁〕>12mm。
以上“〔1〕〔2〕〞为必备，加其余两项之一可办理。
2.到达冠心病诊断标准：〔1〕出院记录明确诊断；〔2〕血糖监测汇报单；〔3〕冠状动脉造影或冠脉CTA汇报单：提示冠状动脉任一支血管狭窄程度≥50%；〔4〕心电图图文及汇报单：提示心肌梗死〔心肌堵塞〕。
以上“〔1〕〔2〕〞为必备，加其余两项之一可办理。
〔二〕糖尿病并脑损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.头颅CT或MRI检查汇报单：提示脑堵塞〔脑梗死〕、脑出血或脑软化灶；4.到达以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、言语障碍或吞咽功能障碍、认知功能损害、共济失调。
以上同时具备“1、2、3〞或“1、2、4〞可办理。
〔三〕糖尿病并肾损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；4.内生肌酐去除率〔Ccr〕≤50%；5.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查汇报单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。
以上“1、2〞为必备，加其余三项之一可办理。
〔四〕糖尿病并周围神经病变1.出院记录明确诊断；2.血糖监测汇报单；3.神经电生理检查汇报单：提示周围神经损害。
孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准
孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准各县（市、区）医保局：为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。
无意见的报无。
门诊特殊慢性病准入标准一、高血压Ⅱ期以上具备以下三条其中之一者：1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
二、慢性阻塞性肺气肿1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。
孝感市慢性疾病证办理程序
孝感市慢性疾病证办理程序
一、本地医院门诊指定慢性疾病办理程序
1.参保人患指定慢性病，明确诊断后，由本市具有相应门慢病种诊断资格的定点医疗机构的主诊医师填写《孝感市医疗保险指定慢性病诊断证明书》(以下简称《门慢证明书》)，经副主任医师以上人员或科主任(或指定专家)在《门慢证明书》签字，由定点医疗机构医务(医保)部门审核盖章。
2.定点医疗机构医保办或医保办委托的部门在1个工作日内将参保人的《门慢证明书》内容录入医保信息系统。
3.定点医疗机构信息录入岗为参保人进行信息录入及确认后，医保信息系统对门慢项目予以自动登记待遇。
4.系统登记门慢待遇后，定点医疗机构通过医保信息系统打印《门慢证明书》一式两份，加盖定点医疗机构指定专用业务章后，一份交参保人作为今后享受门慢医疗待遇的凭据之一，一份定点医疗机构保存备查。
二、已办理异地就医手续，申请异地门慢就医办理程序
已办理异地就医但尚未在本市指定定点医疗机构办理过相应门慢的参保人申办异地门慢项目，由已办理异地就医的本人选定的异地就医医疗机构的主诊医师确诊，填写《门慢证明书》，经异地医疗机构副主任医师以上人员或科主任在《门慢证明书》签字，医务部门(医保办)审核并盖章。
再由本市指定定点医疗机构对参保人办理的门特
病种进行确诊并填写《门慢证明书》。
医保二级经办机构按照医保政策规定根据参保人提交的《门慢证明书》等资料在医保信息系统上办理待遇登记录入(录入医疗机构应为参保人实际发生费用的医疗机构)、确认、检查后，门慢待遇才能生效。
市城乡居民基本医疗保险重症疾病和慢性疾病认定指标
市城乡居民基本医疗保险,重症疾病和慢性疾病认定指标一、恶性肿瘤（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（病理学或影像学等）检查报告。
（二）参考指标：相应的临床表现、病理学或影像学报告恶性肿瘤、放化疗依据等。
（三）认定指标：病理学报告恶性肿瘤;未能进行病理学检查的以临床诊断为认定依据。
二、慢性白血病（一）提供资料：二级以上医疗机构病历资料及相关（骨髓、血常规、染色体、基因及免疫学等）检查报告。
（二）参考指标：1.临床表现：主要表现为脸色苍白，虚弱、无力、发热、多汗等。
晚期有贫血症状、出血及感染，伴有淋巴结肿大、肝脾肿大，胸骨压痛等。
2.辅助检查：骨髓细胞学、骨髓流式细胞学、染色体、基因及免疫学检查符合慢性白血病改变。
（三）认定指标：临床表现结合骨髓检查诊断成立即纳入重症疾病管理。
三、红斑狼疮（一）提供资料：二级以上医院的病历相关资料或病情诊断证明书。
（二）参考指标：1.临床表现：面部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，多浆膜腔积液关节炎，肾炎等。
2.辅助检查：（1）自身抗体:抗核抗体阳性，抗抗体阳性，或抗双链DNA阳性。
（2）血沉，男〉15mm/小时 ,女〉20mm/小时。
（3）补体：C3 、C4降低。
（4）肾活检狼疮肾炎。
（5）血常规;WBC4.0*109/L 、血小板异常。
（6）小便常规异常。
（三）认定指标：临床诊断成立即纳入重症疾病管理。
四、器移植术后抗排斥治疗（一）提供资料：医疗机构手术治疗病历资料或相关影像学检查报告。
（二）参考指标：病史、影像学等检查已行肾移。
（三）认定指标：肾移植术后诊断成立即纳入重症疾病管理。
五、血友病（一）提供资料：医疗机构病历资料及相关（血常规、出凝血时间、凝血因子活性测定等）检查报告。
（二）参考指标：1.临床表现：自幼发病。
有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向，常表现为软组织或深部肌肉内血肿，负重关节如膝、踝关节反复出血，重者呕血、咯血、颅内出血、血肿周围血管及体征等。
孝感市人民政府关于印发孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法的通知
孝感市人民政府关于印发孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法的通知文章属性•【制定机关】孝感市人民政府•【公布日期】2024.07.05•【字号】孝感政规〔2024〕3号•【施行日期】2024.07.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文孝感市人民政府关于印发孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法的通知孝感政规〔2024〕3号各县（市、区）人民政府，市高新区、临空经济区、双峰山旅游度假区管委会，市政府各部门：《孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法》已经市政府七届四十二次常务会议审议通过，现予印发，请认真组织实施。
2024年7月5日孝感市职工和城乡居民大病保险管理办法第一章总则第一条为进一步完善本市职工和城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”功能，提高职工和城乡居民重特大疾病保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共湖北省委湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《湖北省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）、《市人民政府关于印发孝感市全民医疗保障实施办法的通知》（孝感政规〔2020〕3号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条大病保险保障对象为我市职工和城乡居民基本医疗保险参保人。
大病保险严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。
第三条孝感市职工和城乡居民大病保险的筹资标准及划拨、待遇支付、经办服务、风险管理等适用本办法。
第四条大病保险坚持以下基本原则：（一）以人为本、保障大病。
不断提高大病保障水平和服务可及性，有效防范因病致贫、因病返贫风险。
门诊特殊疾病准入标准-四川省医疗保险管理中心文件
省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类特殊疾病一、糖尿病(一)准入标准：(1)糖尿病病症+餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖(VPG)≥11.1mmol／L。
(2)空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0 mmol／L。
(3)口服葡萄糖耐糖试验2h血糖(2h PG)≥11.1mmol／L。
具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖(VPG)，其结果也须到达标准者。
(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的不同日期两次以上到达糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
二、高血压病(一)准入标准：(1)到达高血压水平3级SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg 者。
(2)到达高血压水平2级SBP160一179mmHg或DBP100—109mmHg者。
(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血压测量24小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
三、再生障碍性贫血(一)准入标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
②骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活泼，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。
(有条件者应作骨髓活检等检查)。
③能除外其它引起全血细胞减少的疾病。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
符合以上3项者。
(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的①血常规、②骨髓检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
四、甲亢病(一)准入标准：①甲亢的临床表现。
②甲状腺功能试验指标到达甲亢病诊断标准。
符合以上2项者。
(二)申报所需资料：(1)三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单；(2)三级医院门诊病历或出院证(记载病情和治疗方案)。
门诊慢特病资格认定
门诊慢特病资格认定
门诊慢特病资格认定是指患有慢性疾病或特殊病种的患者，根据医疗保险制度的规定获得门诊治疗费用报销的资格认定程序。
具体的资格认定需要符合以下条件：
1. 患者必须经医院专家诊断为慢性疾病或特殊病种，并且需要提供相关的病历、检查报告、治疗方案等证明材料。
2. 患者需要符合医保的相关规定，例如缴纳了医疗保险费用，符合保险制度的参保要求等。
3. 患者需要属于医保规定的门诊慢特病范围内，不同地区和保险公司的认定范围可能有所不同，一般包括一些慢性疾病如糖尿病、高血压、冠心病等，以及一些特殊病种如结核病、艾滋病等。
4. 患者需要按照所在地区的规定，提交相应的资料和申请，经过医保部门的审核，获得资格认定。
需要注意的是，不同地区和医疗保险公司对于门诊慢特病的认定标准和流程可能有所不同，具体情况需要根据所在地区的规定和医保政策来进行办理。
安徽省门诊慢特病病种认定标准
安徽省门诊慢特病病种认定标准一、高血压根据高血压是否伴有并发症，分为2类：1．高血压。
经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续1年以上门诊降压治疗记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。
2．高血压伴并发症。
经二级及以上医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病门诊诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酐＞125μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。
二、冠心病经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：1．心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的；2．典型临床表现，结合心电图符合急性心肌梗死特征，或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。
三、心功能不全行CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后，或下列三条中符合两条的：1．有器质性心脏病/心肌病病史，经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；2．心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分数（LVEF）＜50％；3．BNP或NT-pro-BNP检查升高。
四、慢性阻塞性肺疾病经二级及以上医院确诊，并符合下列条件：1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；2．胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。
五、支气管哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：1．支气管激发试验或舒张试验阳性；2．昼夜PEF变异率≥20%；3．发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。
六、肺动脉高压有相关临床表现的WHO功能分级Ⅱ级、Ⅲ级的第一大类肺动脉高压，经三级医院或当地最高级别医院确诊，并符合下列条件任意2条的：1．右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；2．超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg；3．胸片检查显示肺动脉高压症。
门诊特殊慢性病鉴定标准
【附件 6】省级事业单位员工基本医疗保险门诊特别慢性病判定标准一、原发性高血压病1．原发性高血压病A：血压达到确诊水平，并有以下病症之一者；（1）心电图示左室高电压，或X 线、超声心动图检查证明左心室肥厚；（2）眼底检查有眼底动脉广泛或局部变窄和动静脉压迹。
2．原发性高血压 B：血压达到确诊水平，供给住院病历，并有以下病症之一者：（1）近期半年内居心衰并心功能为三级；（2）近期有眼底出血或渗血，视乳头水肿；（3）有脑中风并发症；（4）有肾功能不全并发症。
二、冠状动脉硬化性心脏病1．有典型的突发性胸骨后痛苦的心绞痛临床表现；2．经过临床心电图、心电图负荷试验、超声心动图、动向心电图、放射性核素检查、冠状动脉造影检查，切合冠芥蒂诊疗者。
三、动脉硬化性脑堵塞后遗症：供给住院病历，并切合以下条件者：1．动脉硬化性脑堵塞后遗症A：（1）起病迟缓，数小时或 1-2 天后出现半身瘫痪及意识阻碍；（2）颅脑 CT、MRI 等检查确立诊疗；（3）经过门诊、住院治疗后仍存在肢体功能阻碍者。
2．动脉硬化性脑堵塞后遗症 B：切合 A 类条件，并有必定程序的意识阻碍，语言阻碍等神经症状者。
四、脑栓塞后遗症：供给住院病历，并切合以下条件者：1．脑栓塞后遗症 A（1）起病忽然，常出现偏瘫，肢体感觉阻碍，偏盲，失语等典型的临床表现及体征，有不一样程序的意识阻碍；（2）颅脑 CT、MRI 检查可显示异样与临床体征相切合；（3）临床辅助检查发现原发病变；（4）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能阻碍者。
2．脑栓塞后遗症 B：切合 A 类条件，并有必定程序的意识阻碍、语言阻碍等神经症状者能够确立。
五、脑出血后遗症：供给住院病历，并切合以下条件者：1．脑出血后遗症 A（1）有高血压病史、突发头痛、发热、呕吐、意识阻碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等临床体征和症状；（2）辅助检查：眼底或脑脊液检查化验出现异样。
CT、MRI 检查有基底节、内囊、脑桥出血等表现；（3）经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能阻碍者。
湖北门诊慢特病病种待遇认定流程
湖北门诊慢特病病种待遇认定流程1.进入医院门诊就诊的患者可向医生咨询慢特病病种待遇认定流程。
Patients who enter the hospital outpatient clinic for treatment can consult the doctors about the process of determining the treatment for chronic and serious diseases.2.医生会向患者介绍慢特病病种待遇认定的申请条件和流程。
Doctors will introduce the application conditions and process for the determination of treatment for chronic and serious diseases to patients.3.患者需要通过医院提供的申请表格填写个人信息和病情情况，然后提交给相关部门进行审核。
Patients need to fill out personal information and medical condition on the application form provided by thehospital, and then submit it to the relevant department for review.4.相关部门会对患者的申请材料进行审核，包括病历、检查报告等。
The relevant department will review the patient's application materials, including medical records, test reports, etc.5.如果审核通过，患者将被认定为慢特病病种患者，可享受相应的待遇。
If the review is passed, the patient will be identifiedas a patient with chronic and serious diseases, and can enjoy corresponding benefits.6.待遇包括医保报销比例提高、门诊用药报销等。
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各县（市、区）医保局：为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。
无意见的报无。
门诊特殊慢性病准入标准一、高血压Ⅱ期以上具备以下三条其中之一者：1、收缩压140～159 mmHg或舒压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
备注：1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
二、慢性阻塞性肺气肿1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm 以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。
第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。
三、子宫膜异位症1、临床表现①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。
④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。
以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。
2、腹腔镜检查①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。
3、病理检查切片中有以下证据：①子宫膜腺体；②子宫膜间质；③有组织出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。
必须具备病理诊断性结论方可确认。
四、冠心病1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。
2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。
3、心梗后频发室性心律失常或房颤。
以上三条具备一条可以确认。
五、肺心病1、病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;2、症状和体征①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；3、胸部影像学检查①右肺下动脉干扩,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm 以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈"残根状";④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。
具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X 线诊断。
4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断) ①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。
必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。
六、类风湿性关节炎1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。
七、慢性骨髓炎1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。
2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。
可伴有病理性骨折。
3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。
4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。
以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。
八、中风后遗症1、有急性脑血管病病史脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;2、经CT、MRI等辅助检查证实;3、三偏征对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；4、失语;5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。
九、糖尿病（合并并发症）糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者：1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实；3、糖尿病足；4、糖尿病心肌病；5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
十、帕金森综合症（帕金森病）1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；2、排除癔症性、紧性、老年性震颤。
十一、癫痫1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病史记录；2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；4、需门诊长期维持治疗。
除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。
十二、肝硬化1、肝功能损害征候群肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。
2、门静脉高压症状①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放;③腹水；3、体征肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。
4、影像学检查可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。
必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。
门诊重症疾病准入标准一、重型精神病同时具备以下三条者：1、有重型精神疾病史；2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
二、脑瘫1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；4、CT、MRI示脑组织有异常。
以上四条必须全部具备才能确认。
三、地中海贫血1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；3、家族调查中，父母有遗传证据；4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。
四、血小板减少症1、血小板计数≤100×10^9/L；2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；4、具有以下五项中任何一项：①肾上腺皮质激素治疗有效；②脾切除有效；③血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；④血小板寿命缩短；⑤排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。
以上四条必须全部具备才能确认。
五、真性红细胞增多症1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；2、骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；3、有JAK2突变；4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。
六、血友病同时具备以下三条者：1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏；3、提供近三个月两次以上实验室检查结果。
七、再生障碍性贫血有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者：1、血象检查全血细胞减少。
网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高；2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。
淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。