心力衰竭和心源性休克治疗

心力衰竭和心源性休克治疗
摘要】心力衰竭（heart failure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心
脏损害导致心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。

临床上以肺循
环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为主要特征，故亦称为充血性心力衰竭。

心源性休克是指由于各种原因引起的心肌收缩功能减退，使得心脏排血量急剧降
低和周围循环衰竭。

【关键词】心力衰竭心源性休克药物治疗
1.一般治疗阿司匹林适用于：急性心肌梗死、预防心肌梗死复发、冠状动脉
介入治疗术前和术后和动脉血管的手术后；同时也使用于冠心病的一级预防。

吗
啡主要用于心肌梗死患者的镇痛和镇静；此外还有血管(静脉、动脉)扩张，从而
降低左室前、后负荷和心肌耗氧量的作用。

硝酸甘油适用于抗心肌缺血而镇痛外，还有降低左室舒张末压和改善心功能的有益作用，但在伴右室MI时容易发生低
血压，使用时应谨慎。

美托洛尔可减轻心肌缺血而止痛，尤其适用于伴窦性心动
过速和高血压的AMI患者。

2.溶栓治疗中国TPA/尿激酶比较研究(TUCC)证实，中国心肌梗死人群中减量
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA，8mg静推，而后42mg静滴90min)的疗效优于常规剂量尿激酶治疗(尿激酶，150万U静滴30min)。

对于既往有链球菌感染和亚急性心内膜炎病史的患者，可选用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂。

对于经
济上有困难的患者，使用尿激酶、链激酶可能更经济。

3.抗血小板和抗凝治疗大规模临床试验已证明抗血小板可使AMI的住院病死率、再次心肌梗死发生率和非致死性卒中发生率降低25%～50%，因此，所有
AMI患者均应给予抗血小板治疗。

可给阿司匹林0.3g每天一次(首剂嚼服)×7天，
再减至50～100mg每天一次，终身服用。

对阿司匹林过敏者可选用其他抗血小板
药物如氯吡格雷。

对于考虑行冠状动脉介入治疗者应给予阿司匹林0.3g每天一次+氯吡格雷300mg首次，继之75mg。

每天一次。

肝素抗凝可预防深静脉血栓形成和脑栓塞，还有助于IRCA再通并保持其通畅。

故目前主张对所有AMI患者只要
无禁忌证，均应给予肝素抗凝。

4.抗心肌缺血和改善心室重构治疗β受体阻断剂减慢心率，降低室壁张力，
降低心肌氧耗，缓解心肌缺血，长期服用可减少心肌梗死后猝死和再次心肌梗死
的发生率，临床上以美托洛尔和阿替洛尔最为常用。

急性心肌梗死时硝酸酯类以
硝酸甘油最为常用，静脉使用1～2天后可改为口服硝酸异山梨酯或单硝酸异山
梨酯。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对减轻心室重构，
改善心肌梗死患者预后有益。

目前强调在急性心肌梗死早期应用，但应注意防止
低血压的发生。

5.心律失常并发症治疗
(1)急性心肌梗死后室性期前收缩：AMI时的PVCS特别是频发、成对、多源
和R on T往往预示更严重室性心律失常的发生，故应立即处理。

首选利多卡因50～100mg(1mg/kg)静脉缓慢推注，接着以20～50μg/(kg·min)维持静注；若无效，可改用胺碘酮。

(2)急性心肌梗死后室性心动过速：若心室率快( >150次/ min)伴低血压
(<90mmHg)，则应立即行同步直流电复律(100～150J)；若室率较慢(<150次/min)
且稳定(SBP>90mmHg)，则可选用药物复律：亦首选利多卡因静脉推注(方法同PVCS)，可重复1～2次至总量达3mg/kg时再静脉维持输注(同上)；若无效则可换
用胺碘酮，先给150mg静脉缓慢(10～20min)推注，必要时可重复应用，然后以
0.5～1.0mg/min速率静脉维持输注5～6h，再视临床效果减量并常规加用口服胺
碘酮。

(3)阵发性室上性心动过速(PSVT)：因心率过快可使心肌缺血加重。

若伴有低
血压、心肌缺血或心衰，则应立即行同步直流电复律(25～50J)；若无心衰且血流
动力学稳定，可使用维拉帕米(5～10mg)或美托洛尔(5～15mg)、或地尔硫卓(15～20mg)静脉缓注。

(4)窦性心动过速：常常是由于心衰、低氧血症、疼痛、焦虑、发热、血容量
过低、肺栓塞和某些药物的副作用所致，故治疗应对因。

若无心衰可使用β受体
阻断剂。

(5)心房扑动和心房颤动：往往见于合并心衰的患者，并提示预后不良。

若心
率过快致血流动力学不稳定，应立即行同步直流电复律(分别为25～50J和50～100J能量)。

若血流动力学稳定，则减慢心室率即可。

有心衰时首选毛花苷丙
0.4～0.8mg分次静脉缓注，多能减慢心室率，也可能恢复窦律；无心衰时可用毛
花苷丙，也可用β受体阻断剂如美托洛尔5mg静脉缓注，每5～10min可重复，
总量可达15～20mg，然后给口服制剂。

若无效可用胺碘酮控制心室率。

6.低血压并发症治疗低血压(<90/60mmHg)是AMI早期较常见的并发症，可引起冠状动脉灌注减少，加重心肌缺血，严重时可危及患者的生命。

常见原因有迷
走神经过度反射(Bezold-Jarisch反射)、低血容量、药物(如血管扩张剂过量)、右室
心肌梗死等。

常用治疗药物包括：阿托品，0.5～1mg静脉推注，5～10min可重
复一次，总量不超过2.0mg，主要适用于伴心动过缓和恶心呕吐的迷走神经过度
反射的患者。

多巴胺3～5腿 / (kg·min)静脉输注，紧急情况下可先推注2.5～
5mg(必要时可反复应用)，再静脉维持输注。

生理盐水扩容治疗。

7.心力衰竭和心源性休克①升压药：恢复血压≥90/ 60mmHg是维持心、脑、肾等重要脏器灌注并维持生命的前提。

首选多巴胺5～10μg / (kg·min)，甚至10～20μg/(kg·min)或更大量静脉维持输注，以确保血压达到或接近90/ 60mmHg。

必要时加用多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。

②血管扩张剂：首选硝普钠，也可用硝酸甘油，用量宜小，5～20μg/min静脉维持输注利尿剂使用时应注意血容量和电解质
情况。

参考文献
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[2]陶春祥.美托洛尔对心脏的损害[N];中国医药报;2001年.
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