病例报告表(样板)

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临床研究病例分析报告表格模板

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

345试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加是□□□□□□□□□□否□□□□□□□□□□结论：该患者是否符合上述要求，同意入组医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）如有，请回答：.61药品名称用药剂量： .62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他 .63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg.2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日试验结束时生活质量记录表很可能有肯定有关可能有关可能无关肯定无关关与药物有合理时间顺＋＋＋＋—序为已知的药物反应类＋＋＋——型停药后反应减轻或消＋＋±±—失再次给药后反应复出＋？？？—现无法用受试者疾病来＋＋—±—解释不良事件记录表同期治疗用药表用药后辅助检查结果心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日研究完成情况总结CRF审核声明我已审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，确认信息记录真实、准确，项目填写完整，符合试验方案的要求，特此声明。

病例报告表模板

病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。

本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。

一、患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。

患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。

患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。

既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。

吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。

一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。

实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。

初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。

药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。

观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。

同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。

病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。

Ⅱ期临床试验病例报告表样板

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药)受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写,字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。

不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中,并保留以上记录副本。

6．知情同意书一般为患者签名.如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名.试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验,并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”,此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药,或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患(即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上）♦脑部疾病,判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名:＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日。

临床试验 CRF病例报告表模板

受试者编号：□□□□XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□研究医师：所在科室：研究单位：研究开始日期：年月日研究结束日期：年月日填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。

2.病例报告表应用签字笔填写。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。

如：√。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。

病例报告表

病例报告表病例报告表病例报告编号：_________一、基本信息：患者姓名：年龄：性别：出生日期：职业：联系电话：家庭住址：二、主诉：患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。

三、现病史：患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；主要症状表现：具体体征和症状；治疗情况：用药，疗效；四、既往史：既往病史（慢性疾病、传染病等）；手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；五、个人史：吸烟史：日均（）支×年；饮酒史：频率，种类，饮酒量；饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；大便情况：如便秘、腹泻、血便等；月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；六、体格检查：一般状况：精神、面色、体型；生命体征：体温、呼吸、脉搏；面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；七、辅助检查：实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等；病理学检查：病理活检、穿刺活检、细胞学等；其他特殊检查：如内窥镜、皮肤测试等；八、初步诊断：九、治疗方案：给予药物治疗、手术治疗、放射治疗等；用药方案及剂量；手术操作方法及时间；治疗进展及疗效评估；十、随访计划：随访时间、内容及方法；十一、注意事项：备注：其他需要补充的内容。

临床试验CRF病例报告表模板

2.病例报告表应用签字笔填写。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：红5.所有选择项目的□用√标注。

如：√。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有重不良事件发生（包括临床研究过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究者及其单位伦理委员会。

临床研究流程表研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日基线情况研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ： □ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation实验室复查研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ： □ 参比品R ： □生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation实验室复查研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）□无□有如有请填写下表注：*如研究结束后继续用药，请在□划√研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日不良事件记录表不良事件与研究用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序＋＋＋＋—为已知的药物反应类型＋＋＋——停药后反应减轻或消失＋＋±±—再次给药后反应复出现＋？？？—无法用其他原因来解释＋＋±±—研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日研究完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：20□□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：20□□年□□月□□日）如果受试者退出研究，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出研究的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________ □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□违背案请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期:20□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明。

临床病例报告表模板

临床病例报告表模板
前言
临床病例报告表是一种记录和传递病例信息的重要工具。

它通常由医生、护士或其他医疗工作人员填写，包括患者的个人信息、主诉、疾病发展的过程、病情观察及治疗情况等信息。

本文档旨在为医疗工作人员提供一份简洁、易于理解的临床病例报告表模板，方便大家快速记录和交流病例信息。

病例信息
项目内容
姓名
年龄
性别
职业
家庭住址
联系电话
就诊时间
就诊科室
就诊医生
主诉
（请描述患者最突出的症状，并注明症状出现的时间和持续的时长）
病史
（请详细描述患者的病史，包括既往疾病、手术史、家族病史等）
体格检查
（请简要记录患者的体格检查结果，并注明相关数据）
辅助检查
（请简要记录患者的辅助检查结果，并注明相关数据）
诊断
（请简要记录患者的诊断结果）
治疗方案
（请简要记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
随访观察
（请简要记录患者的观察结果，包括治疗效果、不良反应等）
总结
（请简要总结患者的病情及治疗方案，并注明后续计划）
结语
以上是一份简单的临床病例报告表模板，希望对医疗工作人员有所帮助。

当然，这只是一个模板，具体填写内容还需根据患者的具体情况进行调整和补充。

如果遇到疑问或困难，医疗工作人员可随时与上级医生或专业人士进行沟通和交流。

最后，祝愿患者能够早日康复！。

(完整版)临床研究病例报告表

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。

不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

6．知情同意书一般为患者签名。

如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）给药前生活质量记录表入组时实验室检查心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。

临床研究病例报告表

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。

不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

6．知情同意书一般为患者签名。

如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□ 2. N□ 3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分 ) □2.中(评分 ) □3.重(评分 ) .51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律) □4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有 .2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.1 1.T ._℃ 2.P 次/分 3.R 次/分4.SBP mmHg5.DBP mmHg6.身高 cm7.体重 Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律 .51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律 .61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血液生化检验医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单. 用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。

病例报告表CRF模板

XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。

2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。

举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。

4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。

5、所有选择项目的□内用“X”标注。

（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。

手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。

安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。

病例报告表模板

病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号：□□□□患者姓名拼音缩写：□□□□病例报告表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：□□□□试医验院编名号：□□□□称：研究者签名：申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“√”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。

举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄OYYH。

7、日期填写为：□□□□年□□月□□日。

一、入选标准：1、年龄18～65岁，性别不限；2、创面面积小于体表面积的50%；□是□否□是□否3、签署知情同意书；□是□否如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选二、排除标准：1、年龄小于18岁或大于65岁；□是□否2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者；□是□否3、严重营养不良的患者;□是□否4、创面面积大于体表面积50%的患者；□是□否5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。

□是□否如以上任何答案为“是”，则该病人不能入选观察医师签名：日期年月日受试者一般资料姓名：□□□□性别：男□女□年龄：□□岁出生日期：□□□□年□□月□□日体重：□□□㎏创面资料：创面原因：□火焰□热液□化学□电烧伤□其他病例号：□□□□□□创面形成时间：□□月□□日创面面积：□□□□cm2 创面部位：肉芽：无□有□观察医师签名：日期年月日用药后两组病例观察：1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。

病例报告记录表（样板）

病例报告记录表（样板）病例报告记录表(样板)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号□□□□□□碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form，CRF）□ 01 医院□ 02 医院□ 03 医院□04 医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。

举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。

如□0□4。

入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型□□□糖尿病患者；2. 年龄在18～80岁之间；□□□3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1. 预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4. 正在接受肠内或肠外营养□□□5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□6. 糖尿病酮症酸中毒□□□7. 妊娠期女性□□□8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料性别：□男/ □女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

病例报告表

自适应光学视力治疗仪临床试验弱视患者的视力康复治疗临床研究(版本 1.0)病例报告表(Case Report Form)□□□□受试者编号：□□□□受试者姓名拼音缩写：受试者分组：对照组□ 试验组□研究者姓名：试验单位：申办单位：在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1. 筛选合格者填写正式病例报告表。

2. 病例报告表应用黑色圆珠笔用力填写。

3. 病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

如：123 321DY 11 12 20。

4. 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

如：张红□Z ，邵黎明□S □L □I ，欧阳小惠5. 所有选择项目的□内用×标注。

如：。

表格中所有栏目均应填写，不得留空。

6. 检查项目因故没查或者漏查的填写ND。

7. 临床试验应严格按照临床试验方案进行。

8. CRF 表格应有专人保管。

年龄12-30 岁受试者自愿参加本试验并签署书面知情允许书屈光不正、屈光参差中心凝视型弱视受检眼屈光介质清晰受检眼无眼颤，具有良好固视能力斜视或者既往曾经行斜视矫正手术浅前房或者眼压＞20mmHg罹患眼角膜炎、红眼病、眼周围急性炎症等眼病智障或者有精神疾病者近3 月内参加过其他新药或者医疗器械临床验证者心肺功能不全者浮现严重眼部不适者受试者要求退出临床试验者依从性差，研究者认为不宜继续参加本临床试验者□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名：职业：电话：视力下降：年近视家族史：眼外伤史：眼压：戴镜史：戴镜(时常戴镜类型： (框架性别：男□ 女□地址：受训练眼别：左眼□眼位：全身疾病：眼病史：晶状体混浊：是□不时常从不接触镜OK 镜出生日期：右眼□眼部不适：过敏史：眼手术史：否□)渐进镜其他治疗前戴镜度数及矫正视力：左DS DC AX，矫正视力右DS DC AX，矫正视力是否已经签署了知情允许书？是□ 否□ 签署时间：)治疗检查项目结果性质正常□ 异常□治疗持续时间受试者配合情况好□ 普通□ 差□如结果异常，其异常表现受试者对自适应光学视力治疗仪的舒适性评分仪器操作者对自适应光学视力治疗仪的可操作性评分得分：0 分：因受试者无法耐受导致试验中止。

病例样板(含个案、多个案例)

中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识（2012）
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物推荐剂量
布地奈德混悬液AECOPD：2～4 mg 每日2次
哮喘急性发作：1～2 mg 每日2次
氟替卡松混悬液0.5～2 mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇间歇疗法2.5～10 mg 每日4次
连续疗法5～10 mg，加生理盐水稀释至100 mL，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率1～2 mg/h
硫酸特布他林按需使用
体重＞20 kg：5.0 mg/次，24 h内最多4次体重＜20 kg：2.5 mg/次，24 h内最多4次
异丙托溴铵0.5 mg每日3～4次
急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日3～4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识（2012）
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案备注
哮喘急性发作SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加
SAMA
急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性
糖皮质激素目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验，因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管
炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA
急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素
肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良SABA 添加糖皮质激素。

病例报告表样板

□
水肿有=1无=2
□
妊娠合并症
糖尿病正常=1糖耐量异常=2糖尿病=3
□
慢性肾炎、肾功不全有=1无=2
□
肝炎、肝硬化有=1无=2
□
胆汁淤积症有=1无=2
□
心脏病有=1无=2
□
体格检查
身高厘米（精确到个位）
□□
体重千克（精确到0.5千克）
□□□.□
收缩压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□□□
舒张压mmHg（读数精确到2 mmHg）
□
甲状腺机能低下有=1无=2
□
其它（请注明）:
高血压家族史
父亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
母亲原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
兄弟姐妹原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
爷爷原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□
奶奶原发=1继发=2无高血压=3无=4不详=9
□□□
填表日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
填表者:签字
过录者:签字
形式审查者:签字
附录4-2
妊娠高血压综合征实验室检查记录表
编码□□□□□□□□□□病历号□□□□□□
姓名
尿蛋白检查
蛋白尿(－)=1 (+)=2 (++)=3 (+++)及以上=4
□
24小时尿蛋白尿定量mg / 24h
□□□
彩超检查
脐血流异常=1正常=2
□
胎盘血流异常=1正常=2
□
检查日期年月日
□□□□年
□□月
□□日
临床生化检查

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。

例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。

选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。

为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。

临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。

完整版病例报告表CRF表

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前;请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训;并充分阅读了解本试验方案及相关资料;严格按方案执行;并如实填写..2.已入选的受试者;不论是否剔除或淘汰;都需要填写病例报告表..3.填写务必认真.准确.清晰.如实;不能随意涂改;如填写确有错误;修改时不能涂黑或使用涂改液;应将填写错误的数据用横线居中划出;在旁边写上正确的数据;并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期..例如：10 20 刘明2018.01.014.请在各选择项□内划“×”;在|_|填写相应的数字;所有栏目内应填写;在____填写文字..选用钢笔或签字笔用力填写表格;以便第三份亦能看清..为防止复写至一下页;请在填写时用垫板衬在下一页前..5.患者姓名拼音缩写需填满四格;两字姓名分填两字前两个字母;三字姓名填前两字首字母与第三字前两个字母;四字姓名填每字首字母..举例：6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND;具体用药剂量和时间不明请填写NK..7.严格观察和如实填写不良事件记录表..记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归..临床研究过程中发生的任何严重不良事件;必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会..严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司- ************/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史包括新辅助治疗和辅助治疗□是□否①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它：若因疾病进展而换药;需记录进展影像学依据；若不耐受;需记录发生的不良反应和严重程度..靶向药物治疗史是否有靶向药物治疗史□是□否放疗史是否有放疗史□是□否伴随疾病史是否有既往/伴随疾病□是□否药物过敏史是否有药物过敏史□是□否筛选时合并用药筛选时是否有合并用药 □是 □否如有;请填写合并用药表：合并用药表注：1.给药途径：1=口服;2=肌注;3=静注;4=静滴;9=其它2.给药频率：1=每日一次;2=每日两次;3=每日三次;4=每日四次;5=必要时用;6=隔日使用;7=未知;9=其它3.剂量单位：01=微克;02=毫克;03=克;04=毫升;05=毫当量;06=国际单位;07=单位;08=胶囊;09=片;10=滴;11=喷;12=未知;99=其它ECOG 评分：|__|分 QLQ-C30 评分：生命体征体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心电图超声心动图心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否如否;请说明原因：_________ 检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心肌酶谱临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义..心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日妊娠检查实验室检查血常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿蛋白≥++者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日大便常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查凝血功能是否进行凝血功能检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查HIV/乙肝/丙肝检查是否进行HIV.乙肝和丙肝检查□是□否如否;请说明原因：_________乙肝两对半检查结果异常;须进行HBV-DNA滴度检查检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查HCV-Ab阳性;则须检测HCV-RNA滴度检查检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查肿瘤评估靶病灶肿瘤评估非靶病灶肿瘤评估___________..注：①目标病灶应包括所有累及的器官;每个脏器最多2个目标病灶;全部目标病灶总数不超过5个..②目标病灶的类型填目标病灶径值;若为肿瘤病灶则填“肿瘤病灶最长径值”;若为淋巴结病灶则填“淋巴结病灶短径值”..③目标病灶径值之和=肿瘤病灶最长径值+淋巴结病灶短径值..入选标准核对表排除标准核对表.受试者筛选是入组；□否出组..首次治疗日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日受试者编号：|__|__|__|__|__|合并用药：筛选期是否有合并用药; □否是;请填写合并用药表..合并用药表2.给药频率：1=每日一次;2=每日两次;3=每日三次;4=每日四次;5=必要时用;6=隔日使用;7=未知;9=其它3.剂量单位：01=微克;02=毫克;03=克;04=毫升;05=毫当量;06=国际单位;07=单位;08=胶囊;09=片;10=滴;11=喷;12=未知;99=其它不良事件：筛选期是否出现不良事件;□否是;请填写不良事件表..不良事件表严重程度1级：短时间的不适<48小时;无需医疗..2级：轻度到中度限制日常活动;不需要或只需要少量的医疗干预..3级：显著地限制日常活动;需要日常生活照顾;需要医疗;可能需要住院..4级：极度限制日常活动;显著地需要日常生活照顾;需要医疗和住院..5级：死亡新辅助治疗第一周期本周期治疗计划：本次随访是否有合并用药：□否□是;请填写合并用药记录表合并用药表注：1.给药途径：1=口服;2=肌注;3=静注;4=静滴;9=其它2.给药频率：1=每日一次;2=每日两次;3=每日三次;4=每日四次;5=必要时用;6=隔日使用;7=未知;9=其它3.剂量单位：01=微克;02=毫克;03=克;04=毫升;05=毫当量;06=国际单位;07=单位;08=胶囊;09=片;10=滴;11=喷;12=未知;99=其它如有其它给药途径;请在此处加以说明..第一周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日血常规本周第二次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿蛋白≥++者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日大便常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查ECOG评分：|__|分QLQ-C30 评分：生命体征体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心电图超声心动图心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否如否;请说明原因：_________ 检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心肌酶谱临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义..心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查不良事件严重程度1级：短时间的不适<48小时;无需医疗..2级：轻度到中度限制日常活动;不需要或只需要少量的医疗干预..3级：显著地限制日常活动;需要日常生活照顾;需要医疗;可能需要住院..4级：极度限制日常活动;显著地需要日常生活照顾;需要医疗和住院..5级：死亡第二周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日血常规本周第二次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿蛋白≥++者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日大便常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查ECOG评分：|__|分QLQ-C30 评分：生命体征体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心电图超声心动图心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否如否;请说明原因：_________ 检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心肌酶谱临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义..心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查非目标病灶不良事件严重程度1级：短时间的不适<48小时;无需医疗..2级：轻度到中度限制日常活动;不需要或只需要少量的医疗干预..3级：显著地限制日常活动;需要日常生活照顾;需要医疗;可能需要住院..4级：极度限制日常活动;显著地需要日常生活照顾;需要医疗和住院..5级：死亡第三周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日血常规本周第二次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿蛋白≥++者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日大便常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查ECOG评分：|__|分QLQ-C30 评分：生命体征体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心电图超声心动图心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否如否;请说明原因：_________ 检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心肌酶谱临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义..心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查垂体肾上腺轴检查是否进行垂体肾上腺轴检查检查□是□否如否;请说明原因：_________临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查目标病灶非目标病灶不良事件严重程度1级：短时间的不适<48小时;无需医疗..2级：轻度到中度限制日常活动;不需要或只需要少量的医疗干预..3级：显著地限制日常活动;需要日常生活照顾;需要医疗;可能需要住院..4级：极度限制日常活动;显著地需要日常生活照顾;需要医疗和住院..5级：死亡新辅助治疗第二周期本次随访是否有合并用药：□否□是;请填写合并用药记录表合并用药表注：1.给药途径：1=口服;2=肌注;3=静注;4=静滴;9=其它2.给药频率：1=每日一次;2=每日两次;3=每日三次;4=每日四次;5=必要时用;6=隔日使用;7=未知;9=其它3.剂量单位：01=微克;02=毫克;03=克;04=毫升;05=毫当量;06=国际单位;07=单位;08=胶囊;09=片;10=滴;11=喷;12=未知;99=其它如有其它给药途径;请在此处加以说明..第一周检查实验室检查血常规本周第一次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日血常规本周第二次检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日尿蛋白≥++者须行24小时尿蛋白定量检测检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日大便常规检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查血生化检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义；4.未查ECOG评分：|__|分QLQ-C30 评分：生命体征体格检查检查日期20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心电图超声心动图心肌酶谱检查是否进行心肌酶谱检查：□是□否如否;请说明原因：_________ 检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日心肌酶谱临床意义：1.正常；2.异常无临床意义；3.异常有临床意义..心脏彩超检查是否进行心脏彩超检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日甲状腺功能是否进行甲状腺功能检查□是□否如否;请说明原因：_________检查日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日。

病例报告表实用文档

病例报告表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病例报告表患者姓名：开始时间：完成时间:完成病例是否原因：观察医师：病例报告表填写说明1、符合条件者填写本表，并由研究人员签字。

2、填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。

3、所有选择项目用√标注。

4、检验项目因故未查应填写ND.是否已签署知情同意书？否是→请完成以下内容患者一般资料出生日期(年/月/日）性别身高体重吸烟史饮酒史入院日期最后一次脑梗死发病日期其他系统疾病体格检查XXXXXXXXXXXX XXXXXXX监控系统工程验收资料XXXXXXXXXXXXXXX公司监控工程竣工验收报告工程名称:XXXXXXXXXXXXXXX监控系统工程建设单位：XXXXXXXXXXX设计施工单位：XXXXXXXXXXXXXXX公司XXXXXXXXXXXXXX视频监控系统施工质量验收XXXXXXXXXXXXXXXXX视频监控效果验收XXXXXXXXXXXXXXX监控系统验收表供货设备清单需方:供方：内蒙古信中伟业科贸马鞍山市人民医院关于印发《疑难病例讨论制度》的通知各科室：为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全,现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们,请认真组织学习,并遵照执行。

同时原《疑难病例讨论制度》废止。

附件：疑难病例讨论制度XXX年XX月X日马鞍山市人民医院疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴:入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例.对诊断有二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行.科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加.几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行.三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

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碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应
用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（Case Report Form，CRF）
□ 01 医院
□ 02 医院
□ 03 医院
□ 04 医院
受试者姓名（拼音缩写）：□□□□
研究者签名：
申办者：浙江医院
注意事项
1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。

举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。

如□0□4。

入组选择表
请回答以下问题
纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断
□□□为2型糖尿病患者；
2. 年龄在18～80岁之间；□□□
3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□
4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□
5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□
上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳
入研究
排除标准是否无关
1. 预计住院时间不满3天□□□
2. 近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手
□□□术
3. 正在接受糖皮质激素治疗者□□□
4. 正在接受肠内或肠外营养□□□
5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□
6. 糖尿病酮症酸中毒□□□
7. 妊娠期女性□□□
8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入
研究
研究者签名日期□□□□年□□月□□日
一般资料
知情同意书
疾病情况及血糖记录
疾病情况
血糖记录
研究者签名日期□□□□年
□□月□□日
病例报告表（CRF）
审核声明
本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

试验中心负责人签名
日期□□□□年□□月□□
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

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