高血压急症诊断及处理原则

头晕、恶心、疲倦、体位 性低血压
心动过速、头痛、潮红
5-15mg∕h
5-10min 1-4h
头痛、心动过速
10mg
低血压、心动过缓
0.05-
1-2min
0.3mg∕kg/min
20-Biblioteka Baidu
5min
80mg∕mg/10min
10-20min 低血压、心动过缓
4-8h
支气管哮喘
降压治疗过程中注意事项
在高血压急症患者的降压治疗过程中，需密切监测尿 量、生命体征、靶器官功能状况（如神经系统症状∕体征 变化及胸痛程度）。由于已经存在靶器官的损害，过快或 过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初 始降压目标不宜降至正常。合理的做法是，首先将血压降 至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等 靶器官损害。
肾
此类患者多伴焦虑情绪， 而焦虑情绪会使血压进 一步升高，顾可酌情使 用镇静药物。与此同时， 还应针对靶器官损害给 予相应处理。
处理高血压急症时，首先需明确用药种类、途径、血 压目标水平和降压速度等。制定治疗决策时，需考虑
药物的药理学∕药代动力学作用、对心排出量、全身 血管阻力和靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生的 不良反应。理想的药物应能预期降压的强度和速度，便于 根据患者血压控制情况及时调整降压度。因此，应首选静 脉途径的短效降压药物。高血压急症患者也不可应用舌下 含服硝苯地平来降压。
治疗时首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、 增加缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药 治疗，如钙离子通道拮抗剂，β一受体阻滞剂、α1受体阻滞剂，配合使 用利尿剂、镇痛、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠 脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果。 拉贝洛尔能同时阻断α l和β受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量， 且不影响左室功能。心肌梗死后的患者，可选用ACEI、β一受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂。
急性冠状动脉综合征
对于伴有急性冠状动脉综 合征的高血压急症患者，需要 在1h之内降血压降至正常水平 以降低心脏后负荷、减少心肌 耗氧量、缓解心肌缺血、防止 缺血性损伤进一步加重。此类 患者宜首选降压疗效肯定且有 助于改善心脏供血的静脉途径 药物，如硝酸甘油、艾司洛尔、 地尔硫卓、尼卡地平等。
急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于 降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压 及冠脉血流量。血压控制目标是使其SBP下降10-15%。
脑梗死
急性缺血性卒中患者在发病24小时内一般不 予降压药物治疗。若血压≥180/110mmHg或 伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压 脑病，可在密切监护下谨慎使用降压药物， 24h内的血压降幅控制在15%左右。有高血压 病史且正在服用降压药者，如神经功能稳定， 可于24小时内回复降压药物治疗。若准备溶 栓治疗，应将血压控制在小于185/110mmHg。
特别注意
目前我国临床实践中，应用硝 苯地平舌下含服紧急降压的做法 非常普遍，但这会导致血压迅速 下降，且速度与幅度无法控制， 很容易导致低血压或因反射性兴 奋交感神经而诱发急性心血管事 件（对于并存心脑肾并发症的患 者尤为如此），顾不主张如此用 药。
几种特殊类型高血压急症的治疗
脑出血
急性脑出血患者若收缩压＞200mmHg或 平均动脉压＞150mmHg，应考虑持续静 脉用药降压。若收缩压＞180mmHg或平 均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压 升高的证据，则要考虑监测颅内压并静 脉用药降压。如无颅内压升高，可适度 降压。目标血压值为160/90mmHg或平均 动脉压110mmHg。
高血压急症诊断及处理原则
高血压急症
高血压急症是临床常见急症，多数患者病 情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。 根据病因及合并症不同，高血压急症的处理 策略也存在很大差异。充分了解不同类型高 血压急症处理原则，对于改善患者预后具有 重要意义。
高血压急症 高血压亚急症 几种特殊类型高血压治疗 JNC8关于高血压治疗的九点推荐
一般情况下，可遵照以下原则控制血压下降幅度与速 度：1h内平均动脉压降至≤治疗前的25%，随后2-6h 内降至＜160∕100mmHg。如患者耐受，且临床情况 稳定，可在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。
高血压亚急症定义
高血压亚急症是与高血压急症相对应的另 外一种临床常见急症，是指血压显著升高但 不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高所 致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安 等。区别高血压急症与高血压亚急症的主要 依据不是血压升高程度，而是有无新近的急 性进行性严重靶器官损害。
高血压急症定义
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然升高 （一般≥180∕120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾 等靶器官功能不全的表现。此类患者常伴有高血压脑病、 颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综 合征、主动脉夹层、子痫等。因其病情危重，可危及生命， 需紧急处理。需强调高血压急症患者的血压水平与急性靶 器官损害程度不一定成正比，并发急性肺水肿、主动脉夹 层、心肌梗死患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高 血压急症。。
高血压急症患者的常用静脉途径降压药
药名
硝普钠
乌拉地 尔 酚妥拉 明 尼卡地 平 地尔硫 卓 艾司洛 尔 拉贝洛 尔
剂量
0.250.5ug∕kg/min 10-50mg
5-15mg
起效时 间
立即
15min
1-2min
持续时间
不良反应
1-2min 2-8h 3-10min
恶心、呕吐、肌颤、出汗 等氰化物毒性
处理原则
由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患 者一般无需过于激进的降压治疗，血压 下降过快或幅度过大对患者可能弊大于 利。一般情况下，可将高血压亚急症患 者血压在24-48h内缓慢降至 160∕100mmHg。多数患者可通过口服 降压药控制，一般不需静脉用药。
此类患者的初始治疗可在 门诊或急诊室进行，用药 后观察5-6h，待血压降至 相对安全的水平后可以离 院继续口服药物治疗，并 进行门诊密切随诊。2-3天 后视具体情况调整口服降 压药的剂量，使血压逐步 达标。对于血压较高但无 并发症的患者，不宜过度 降压。
处理原则
高血压急症患者病情更为严重， 应在急诊抢救室或重症监护室治 疗，并持续监测血压。接诊患者 后，需详尽采集病史，进行体格 检查与实验室检查，评估靶器官 功能受累情况，尽快明确是否为 高血压急症。与此同时，需及时 应用降压药物，不应因为对患者 整体评价过程而延迟治疗。
靶器官受损
心
眼
高血压
脑
急症