脑出血个案护理新
脑出血护理个案护理范文
脑出血护理个案护理范文一、前言。
今天咱就来讲讲我护理过的一位脑出血患者的故事。
这可是一场与病魔斗智斗勇的“大作战”，而我呢，就像战场上的小卫士，时刻守护着患者。
二、患者基本情况。
这位患者是个大叔，55岁，平时身体还算硬朗，就是血压有点高，老是不太当回事儿。
那天突然就倒在家里了，还好家人发现得及时，送到我们医院的时候，情况可危急了。
他意识不清，左边身子都不能动，可把家属急坏了，也让我们医护人员立马绷紧了神经。
三、护理过程。
1. 急性期护理。
生命体征监测。
刚入院的时候，那可是得紧紧盯着大叔的生命体征，就像盯着自己最宝贝的东西似的。
血压、心率、呼吸、体温，每一项都不敢马虎。
这血压就像个调皮的小怪兽，一会儿高一会儿低，我们就得不停地调整降压药的剂量，让它乖乖听话。
体温也是，有点发热，我们就赶紧给他物理降温，用湿毛巾给他擦身子，就像给他做了个清凉的小SPA。
体位护理。
大叔这个时候可不能乱动，得给他摆个舒服又安全的姿势。
我们让他头偏向一侧，这样万一嘴里有啥分泌物，也不会被呛到。
就像睡觉的时候，得找个最舒服又不会出危险的姿势一样。
而且每隔两个小时就得给他翻个身，防止压出褥疮。
这翻身可也是个技术活，得小心翼翼的，就像摆弄一个易碎的瓷器。
呼吸道护理。
因为大叔意识不清，他自己咳痰可没那么利索。
我们就得经常给他吸痰，这吸痰管伸进去的时候，就像给呼吸道做个小清洁，把那些脏东西都吸出来，好让他呼吸顺畅。
每次吸痰的时候，还得轻轻拍拍他的背，就像哄小孩似的，跟他说“大叔，咱把脏东西弄出来，就会舒服很多啦”。
2. 稳定期护理。
康复护理。
等大叔病情稍微稳定点了，康复就成了重中之重。
他左边身子不能动，我们就开始给他做肢体康复训练。
刚开始的时候，大叔可没信心了，觉得自己这胳膊腿儿就像不是自己的一样，怎么也动不了。
我就跟他说：“大叔，您可别小瞧自己的身体，这就像一台机器，好久没用有点生锈了，咱慢慢活动活动就好啦。
”我们从简单的关节活动开始，像活动手腕、脚踝这些小关节，就像给机器的小零件上油一样。
急诊科护理个案- 脑出血的护理
科室:急诊科
管床护士姓名:***
时间
2023年6月12日
病例介绍
患者基本情况
患者姓名：梁**
ID：***
性别：男
年龄：49岁
住院时间
2023年6月12日17:10分转人民医院
主要诊断
1、脑血管意外：脑出血Fra bibliotek病情简介患者家属诉6月12日15:25分钟发现患者突然 “晕倒在地，不省人事，呼之不应，呕吐胃内容物”于6月12日15:28分由家属呼叫120。于15:43分到达现场，现场检查患者神志呈深昏迷、瞳孔左侧瞳孔1.5mm、右侧瞳孔5mm，对光反射消失，测BP:157/95mmhg，P：61次/分、R：20次/分、SPO2：99%，现场立即给予开通静脉通道、心电监护、吸氧、清理呼吸道、测随机血糖：6.4mmol/L等对症处理。16:08到院后立即行CT辅助检查，报告提示：脑出血破入脑室，立即行气管插管，急查血常规、血型、电解质、SAA、C蛋白反应、心肌三合一、D2聚体、BNP、ECG等辅助检查。于17:10分送人民医院进一步治疗。
护理效果
患者及家属积极配合治疗，在精准诊断及快速处理下，病情也得到了控制，病情没有进一步恶化。
完成专科护理个案体会
1.脑出血患者病情变化很快，作为医务人员应时刻警惕，患者病情随时有发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，以防患者病情恶化要跟家属做好病情的讲解，让他们有一定的心理准备。
7、焦虑与恐惧：与健康受到威胁，担心疾病的预后有关；
8、营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体需要量，与吞咽困难、脱水治疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关；
9、潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等；
23页脑出血护理个案病例汇报
脑出血患者往往存在焦虑、抑郁等心理问题，护理人员需 要关注患者的心理状态，采取有效的心理护理措施，帮助 患者树立信心，积极配合治疗。
科学制定护理计划
根据患者的具体情况，科学制定护理计划，包括饮食、休 息、康复等方面的指导，有助于提高患者的康复效果和生 活质量。
提高团队协作能力
脑出血患者的护理需要多学科协作，护理人员需要与医生 、营养师、康复师等密切配合，提高团队协作能力，确保 患者得到全面、专业的护理服务。
反思
在护理过程中，还需要加强与患者的沟通，更加关注患者的心理状态，提高护 理质量。同时，需要不断学习和掌握新的护理技术，以更好地应对各种病情。
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护理经验和教训
护理过程中的经验和教训
密切监测病情变化
在护理过程中，需要密切监测患者的生命体征、意识状态 和肢体功能等指标，以便及时发现异常情况并采取相应措 施。
对未来护理工作的建议和展望
加强护理人员培训
推广先进的护理理念和技术
定期对护理人员进行脑出血相关知识和技 能的培训，提高护理人员的专业水平和服 务质量。
积极引进和推广先进的护理理念和技术， 如快速康复理念、个体化护理方案等，提 高护理效果和患者满意度。
加强患者健康教育
开展多学科协作护理模式
加强对脑出血患者的健康教育，提高患者 对疾病的认识和自我管理能力，促进患者 康复。
功能的恢复。
认知功能训练
通过记忆、注意力等方面的训 练，提高患者的认知能力。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心 理支持和疏导，帮助患者树立
康复信心。
并发症的预防和处理
预防肺部感染
保持室内空气流通，定期为患 者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽
脑出血个案护理-
二、护理评估--病史
一般情况
患者周木根, 男, 53岁, 农民, 初中文 化
既往史 有痛风病史3年,有糖尿病、 高血压病史数年、无药物
过敏史等
现病史
因主动脉瘤破裂脑出血术 后伴四肢功能障碍2个月
诊断 前交通动脉瘤破裂伴蛛网
膜下腔出血
二、 护理评估--身体评估
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三、1、康运复动功评能定：结左侧果上肢和手指、右侧上肢可见不主动运动，左下肢可见
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三、吞咽障碍评估-筛查方法
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二、 吞咽障碍评估-筛查方法
吞咽障碍初步筛查:
反复唾液吞咽试验
食指: 下颌骨 中指: 舌骨 无名指: 甲状软骨上切迹 小指: 甲状软骨下切迹 正常: 喉能越过无名指
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大家应该也有点累了, 稍作休息
大家有疑问的, 可以询问和交流
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二、吞咽障碍评估-筛查方法
吞咽障碍初步筛查: 反复唾液吞咽试验
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四、吞咽障碍—护理措施
摄食训练:
(2)摄食姿势: 气道保护是最主要因素之一
体位:因人而异:代偿、安全
口腔期、咽期同时障碍 后仰30 °前倾、患侧垫肩、健侧喂食吞咽
咽期障碍 坐姿挺直或比较接近正常进食姿势 头部位置: 病人坐着颈部稍向前弯曲20 °
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四、吞咽障碍—护理措施
摄食训练:
(3)一口量摄食训练: 调整进食的一口量和控制速度
[1] 王会笑，杨明莹，鲍济洪．脑卒中后吞咽障碍早期康复护理研 究进展[J].当代护士，2018，25卷2期: 18-20.
[2] 邵秀芹，冯珍，郑茶凤．冷热口腔刷洗对脑卒中摄食吞咽障碍 患者防止误吸的效果.中国康复医学杂志[J] 2013,28（4）361-363 [3]弓雪琴 ．脑卒中后吞咽障碍采取神经肌肉电刺激联合吞咽训练 治疗的疗效[J]．临床医学研究与实践，2018，3（7）: 34-35. [4] 许丹，钟武美．综合护理干预在脑卒中吞咽障碍中的应用效果 [J]．当代护士，2018，25（2）: 20-22.
脑出血护理个案护理范文
脑出血护理个案护理范文英文回答：Caring for a patient with cerebral hemorrhage requires a comprehensive approach to ensure their safety, comfort, and recovery. As a nurse, I would prioritize the following aspects of care:1. Monitoring vital signs: It is crucial to closely monitor the patient's blood pressure, heart rate, and oxygen saturation levels. Any sudden changes should be promptly reported to the healthcare team.2. Neurological assessments: Regular assessments of the patient's level of consciousness, pupil response, and motor function are essential to detect any neurological deterioration. This information helps in determining the appropriate interventions and treatment adjustments.3. Positioning and mobility: Proper positioning isvital to prevent complications such as pressure ulcers and contractures. I would ensure that the patient is repositioned frequently and assist with passive range of motion exercises to maintain joint mobility.4. Medication management: Administering prescribed medications on time and monitoring their effectiveness and side effects is crucial. For example, if the patient is on anticoagulant therapy, I would closely monitor their bleeding parameters and educate them about the signs of bleeding.5. Pain management: Cerebral hemorrhage can cause severe headaches and discomfort. I would assess thepatient's pain level regularly and administer appropriate pain relief medications. Non-pharmacological interventions such as relaxation techniques and massage can also be helpful.6. Nutritional support: Adequate nutrition is essential for the patient's recovery. I would collaborate with the dietitian to develop a suitable meal plan that meets thepatient's nutritional needs. Regular monitoring of the patient's weight and nutritional intake would be done to ensure optimal nutrition.7. Communication and emotional support: It is important to establish effective communication with the patient and their family members. I would provide emotional support, address their concerns, and involve them in the care plan. Explaining medical procedures and prognosis in a compassionate and understandable manner can help alleviate anxiety and promote trust.8. Fall prevention: Cerebral hemorrhage can affect the patient's balance and coordination. I would implement fall prevention strategies such as keeping the environment clutter-free, using non-slip mats, and assisting with ambulation.中文回答：脑出血护理个案需要综合性的护理方法，以确保患者的安全、舒适和康复。
紫色脑出血的护理个案模板
观察瞳孔变化
注意观察两侧瞳孔是否等大等 圆，以及光反射是否灵敏，警
惕颅内高压或脑疝发生。
监测生命体征
定时记录患者体温、脉搏、呼 吸和血压，了解病情变化，预
防并发症。
注意肢体活动情况
观察患者有无偏瘫、肢体麻木 等表现，以及活动能力的恢复
情况。
基础护理
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持 呼吸道通畅，防止窒息和吸入
行相应的心理辅导。
心理护理需要专业人员进行，根 据患者的具体情况制定个性化的 护理计划，同时注意保护患者的
隐私和尊严。
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护理效果评估
患者情况改善情况
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患者情况改善
通过有效的护理措施，患 者的病情状况得到明显改 善，如意识恢复、肢体活 动能力提高等。
症状缓解情况
患者的症状如头痛、恶心 、呕吐等得到有效缓解， 减轻了患者的痛苦。
。
患者既往有高血压病史，长期服 用降压药物治疗。
患者无其他慢性病史，无家族遗 传病史。
诊断结果
经颅脑CT检查，发现患者右侧颞叶脑实质内出血，出血量约30ml，诊断为“右 侧颞叶脑实质出血”。
患者血压升高，最高时达到200/110mmHg。
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护理计划
病情观察
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观察意识状态
通过呼唤、刺激等手段观察患 者意识是否清醒，以及是否有 昏迷、嗜睡等意识障碍表现。
并发症控制
在护理过程中，患者的并 发症得到有效控制，降低 了并发症的发生率和严重 程度。
护理效果评价
护理方案的有效性
通过对护理前后患者情况 的对比，评价护理方案的 有效性。
护理操作规范性
脑出血护理个案
脑出血护理个案案例：患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2021年6月2日以脑出血收入院。
入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反响存在。
查体 T:37.2℃,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。
入院给予静滴甘露醇125ml q6h,甘油果糖250ml bid,GNS500ml+凯因诺彤4ml+胞二磷 1.0+KCL15ml+RI6U qd 口服安内真5mg qd,加斯清5mg tid,果导0.2QN(自) 予以置胃管鼻饲CT检查：该患者CT示左侧基底节区血肿.护理诊断1、焦虑、紧张：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关2、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关3、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关4、有外伤的危险5、潜在并发症：便秘6、潜在并发症：脑疝7、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险护理目标1、减轻患者紧张焦虑情绪2、减轻头痛病症3、协助病人活动,最大限度的恢复其自理能力4、防止外伤及潜在并发症的发生5、密切观察及时发现和处理患者的病情变化护理措施1、焦虑、紧张：〔1〕向病人讲解疾病的相关知识〔2〕多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
2、头痛：〔1〕卧床休息，头部制动〔2〕遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
3、生活自理缺陷：〔1〕协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生〔2〕协助喂食、翻身、被动肢体活动。
4、有外伤的危险：〔1〕加用床挡，防止坠床〔2〕嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。
5、潜在并发症：便秘〔1〕多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便〔2〕用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟〔3〕必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。
6、潜在并发症：脑疝〔1〕遵医嘱及时应用降颅压药物〔2〕密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师〔3〕防止用力大便，必要时应用缓泻剂。
恢复期脑出血个案护理
保持低盐低脂饮食，适量运动，戒烟限酒 ，避免过度劳累和情绪激动。
定期体检
中老年人应定期进行体检，及时发现并治 疗脑血管病变。
家属心理支持与辅导
了解疾病知识
家属应了解脑出血及其后遗症的
相关知识，以便更好地照顾患者
。
01
提供情感支持
02 家属要给予患者足够的关爱和鼓
励，帮助他们树立战胜疾病的信
保持卧室安静、黑暗、凉爽和舒适。 可以使用舒适的床垫和枕头，以及适 合患者的睡眠姿势。
排泄功能恢复技巧
定时排便
建议患者养成定时排便的习惯， 尽量在每天固定的时间如厕。
饮食调整
增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水 果和全谷物，以促进肠道蠕动和软 化粪便。同时，保持足够的水分摄 入，以预防便秘。
腹部按摩
对于便秘的患者，可以进行腹部按 摩，以顺时针方向轻轻按摩腹部， 促进肠道蠕动。
癫痫药物。
心脏并发症
密切监测患者心电图和生命体征变化 ，发现异常及时处理，并遵医嘱给予
相应药物治疗。
消化道出血
观察患者有无消化道出血症状，如呕 血、黑便等，及时报告医生并采取相 应治疗措施。
肺部并发症
保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰 ，必要时给予吸氧、雾化吸入等治疗 措施。
08
总结回顾与展望未来
本次个案护理成果总结
根据患者恢复情况，逐渐增加肌肉力量训练的强度和时间。
针对性训练
针对患者瘫痪部位进行重点训练，如上肢力量训练可包括握力器、哑铃等器械 训练，下肢力量训练可包括步行、站立等训练。
平衡功能及协调性锻炼
坐位平衡训练
指导患者正确坐起并保持 平衡，逐渐增加难度，如 在坐位下进行左右转动、 前后倾斜等动作。
脑出血恢复期个案护理
随访的内容和方法
随访内容：包括患者的身体 状况、心理状态、家庭支持 等方面
随访方法：可以通过电话、 邮件、微信等方式进行，也
可以安排面对面的访谈
定期随访：确定随访的频率 和时间，如每周、每月或每 季度
随访记录：详细记录每次随 访的情况，以便跟踪患者的
恢复情况和调整护理计划
随访中的注意事项
定期随访： 根据患者 病情和恢 复情况， 制定合理 的随访计 划
康复训练
语言疗法：帮助患者恢复语 言功能，提高沟通能力
认知疗法：帮助患者恢复认 知功能，提高记忆力和注意
力
运动疗法：帮助患者恢复运 动功能，减轻肌肉萎缩
心理疗法：帮助患者调整心 态，增强自信心和意志力
心理护理
关注患者的情绪变化，及时给予心理支持 鼓励患者保持积极的心态，树立信心 提供心理辅导，帮助患者应对压力和焦虑 引导患者参与社交活动，增强社交互动，减轻孤独感
康复训练： 指导患者 进行适当 的康复训 练，促进 身体功能 恢复
感谢观看
汇报人：-
营养神经药物：如甲钴胺、维生素B1等，用于促进神经功能恢复和改善 认知功能。
抗感染药物：如青霉素、头孢菌素等，用于预防和控制感染。
药物的副作用和注意事项
药物副作用：头晕、头痛、恶心、呕吐等 注意事项：严格按照医嘱用药，避免自行调整剂量 药物相互作用：注意药物之间的相互作用，避免不良反应 药物储存：注意药物的储存条件，避免药物变质
训练方法：采用循序渐进、由易到难的原则，逐步增加训练难度和强 度 家庭支持：家属应积极参与患者的康复训练，给予关心和鼓励，共 同促进患者的恢复。
05
脑出血恢复期的随访护理
定期随访的重要性
监测病情变化：及时发现患者病情的变化，及时调整治疗方案。
脑出血个案护理
认知训练
注意力和集中力训练
记忆力训练
通过数字连线、拼图等游戏，提高患者的 注意力和集中力。
通过记忆数字、物品等练习，提高患者的 记忆力。
思维训练
情绪管理训练
通过逻辑推理、判断推理等练习，提高患 者的思维能力。
通过情绪调节、放松技巧等练习，帮助患 者管理情绪，减少焦虑和抑郁。
预防并发症的发生
提高患者的生活质量和自理能 力
减轻患者和家属的负担和痛苦
PART 02
护理措施
基础护理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物，防止窒息和
吸入性肺炎。
维持生命体征稳定
密切监测患者的体温、脉搏、 呼吸和血压，发现异常及时处 理。
饮食护理
根据患者的病情和医生的建议 ，给予适当的饮食，保证营养 摄入。
预防褥疮和静脉血栓
定期为患者翻身、按摩，促进 血液循环，预防褥疮和静脉血
栓形成。
病情观察
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04
意识状态观察
注意观察患者的意识状态，如 是否清醒、嗜睡、昏迷等，以
便及时发现病情变化。
瞳孔变化观察
注意观察患者瞳孔的大小、形 状、对光反射等，出现异常及
时报告医生。
肢体活动情况观察
观察患者肢体活动情况，如有 无偏瘫、肌力、肌张力等变化
PART 04
心理护理
患者心理状态评估
焦虑、恐惧
患者可能因对疾病的未知和治疗的担忧而产生焦虑、恐惧心理。
抑郁、悲观
脑出血可能导致患者部分或完全丧失生活自理能力，从而产生抑郁、悲观情绪。
暴躁、易怒
疾病带来的不便可能导致患者情绪不稳定，容易发怒。
脑出血的个案护理
改进与优化建议
加强心理护理
在护理过程中，关注患者的心 理状态，提供心理支持和疏导 ，帮助患者树立信心，积极配
合治疗。
优化康复训练
根据患者的具体情况，制定个 性化的康复训练计划，注重早 期康复训练，提高康复效果。
提高自我管理能力
加强患者的健康教育，提高患 者对脑出血的认识和自我管理 能力，促进患者康复。
心理护理
情绪支持
关注患者的情绪变化，提供心理 支持和安慰，帮助患者树立战胜
疾病的信心。
认知行为疗法
针对患者的焦虑、抑郁等心理问题 ，进行认知行为疗法，帮助患者调 整心态，积极面对疾病和生活。
家属参与
鼓励家属参与患者的心理护理，共 同为患者提供情感支持和生活照顾 ，促进患者的康复。
预后评估与建议
评估指标
详细描述
鼓励患者进行早期康复训练，促进血液循环。定期为患者进行下肢按摩，促进下肢血液循环。对于长期卧床的患 者，可以使用弹力袜、间歇性充气加压装置等辅助器具预防深静脉血栓形成。对于已经形成的深静脉血栓，可以 采用抗凝、溶栓等方法进行治疗，同时注意监测凝血功能，防止出血并发症的发生。
04
康复与预后
康复训练
发现并处理异常情况。
康复训练
根据患者的具体情况，制定个 性化的康复训练计划，包括肢 体功能锻炼、语言康复等。
心理支持
关注患者的心理需求，提供心 理疏导和支持，帮助患者树立 信心，积极配合治疗和ห้องสมุดไป่ตู้理。
03
并发症的预防与处理
肺部感染
总结词
肺部感染是脑出血患者常见的并发症之一，预防和处理肺部感染对于患者的康 复至关重要。
详细描述
保持室内空气流通，定期开窗通风，减少病菌密度。定期为患者翻身、拍背， 促进痰液排出。对于意识障碍的患者，可以采用气管插管或机械辅助呼吸，保 持呼吸道通畅。遵医嘱使用抗生素，控制肺部感染症状。
一侧脑出血个案护理模板
一侧脑出血个案护理模板以下是一份一侧脑出血个案护理模板：一、病例资料1. 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、职业等。
2. 主诉与现病史：描述患者的主要症状和疾病发展过程。
3. 既往病史：包括高血压、糖尿病、心脏病等相关病史。
4. 诊断：明确脑出血的诊断结果。
二、护理评估1. 生命体症：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
2. 神经系统评估：评估患者的意识状态、瞳孔大小、肢体运动和感觉功能等。
3. 并发症评估：评估有无肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等并发症的发生。
4. 心理社会评估：评估患者的心理状态和家庭支持情况。
三、护理问题1. 清理呼吸道无效：与脑出血后昏迷、咳痰无力有关。
2. 肢体活动障碍：与脑出血后神经功能受损有关。
3. 有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难有关。
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、偏瘫有关。
5. 潜在并发症：如肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等。
四、护理措施1. 呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，定期翻身拍背，预防肺部感染。
2. 偏瘫护理：定时翻身，保持肢体功能位，进行被动运动，预防关节僵硬和肌肉萎缩。
3. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，如有吞咽困难，可给予鼻饲饮食。
4. 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮的发生。
5. 并发症的预防和护理：密切观察病情变化，遵医嘱使用抗生素、抗凝药物等，预防并发症的发生。
五、健康教育1. 疾病知识：向患者及家属介绍脑出血的病因、治疗方法和预后等。
2. 饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，避免刺激性食物。
3. 康复指导：指导患者进行肢体功能锻炼和语言康复训练。
4. 心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
六、护理评价定期评估患者的生命体症、神经系统功能、并发症情况等，根据评估结果调整护理计划。
脑出血ICU护理个案
文燕ICU护理个案科室：ICU 床号：4 住院号：1522288 姓名：胡天柱性别：女年龄：65岁职业：工人民族：汉籍贯：湖北公安婚姻状况：已婚文化程度信仰：无入院日期：2021-06-17 12:35:50 入院方式：平车病史陈述：主管医生：牟国华入院诊断：小脑出血二、患者健康状况1、入院原因及经过主诉：头晕伴呕吐一小时余现病史：患者1小时余前感头昏，伴剧烈呕吐出大量胃内容物，无献血及凝块。
立即呼120送入我院，门诊行头颅CT示小脑出血，收治我科。
“口服农药中毒〞收住我科。
既往史：高血压病史，未口服降压药，血压控制不详；2021年脑梗病史，口服药物行二级预防。
入院体格检查：T不升，P67次/分R20次/BP204/106m mhg S PO2 98%，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音清，心率齐，无杂音，腹软，肝脏肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。
辅助检查:入院查CH E示903U/L，肝肾功能正常范围。
2护理2.1 急性期的护理急性期因患者病情危重，随时可能发生生命危险，所以及时有效的护理，对患者至关重要。
2.1.1 密切观察病情变化密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔的变化，遵医嘱及时给予脱水药物，备好急救车，做好抢救准备，同时保持呼吸道通畅，高热患者应进行物理降温。
2.1.1.1意识的变化，是判断脑水肿和颅内压上下的指征之一，是判断病情及预后的重要指标，可用简单的语言，肢体活动，针刺皮肤或压眶上神经等反响来判断患者意识障碍的程度，如呼之不应，压眶无反响，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。
2.1.1.2瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的主要依据。
一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝;双侧瞳孔缩小提示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象。
如出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸不规那么，喷射性呕吐等变化是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的处理措施，及时挽救患者的生命。
脑出血病人的护理个案
控制血压
在医生指示下使用降压药 物，保持血压稳定，以降 低脑出血的风险。
降低颅内压
对于脑水肿严重的病人， 遵医嘱使用脱水剂，如甘 露醇，以降低颅内压，缓 解症状。
病情监测
生命体征监测
肢体功能监测
密切监测病人的心率、呼吸、血压和 体温等指标，及时发现异常情况并处 理。
定期检查病人的肢体活动情况，观察 是否有偏瘫或肌肉萎缩等症状，以便 及时进行康复治疗。
意识状态观察
注意观察病人的意识状态，如是否有 昏迷、嗜睡或烦躁不安等情况，及时 报告医生。
生活护理
饮食调整
根据医生的建议，为病人提供低 脂、低盐、高蛋白的饮食，保持
营养均衡。
日常起居协助
帮助病人完成日常起居活动，如穿 衣、洗漱、进食等，确保病人生活 基本需求得到满足。
康复训练
在医生或康复师的指导下，为病人 进行适当的康复训练，促进肢体功 能的恢复。
入性肺炎。
控制血压
密切监测患者血压情况，遵医 嘱使用降压药物，避免血压过 高或过低。
观察病情变化
注意观察患者意识、瞳孔、生 命体征等变化，及时发现并处 理异常情况。
预防并发症
加强皮肤护理，预防压疮；定 期翻身、拍背，预防肺部感染 ；保持大便通畅，预防便秘。
注意事项
注意饮食调整
给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食 ，避免刺激性食品。
肢体功能
在护理人员的指导下，病人逐 步进行肢体康复训练，从卧床 到坐立，再到站立和行走。
语言能力
病人语言功能逐渐恢复，能够 进行日常交流和简单表达。
认知能力
病人的认知能力得到一定程度 的改善，能够进行简单计算和
记忆。
家属反馈
01
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8）使用脱水剂，如20%甘露醇静滴时，无特殊禁忌者，速度应快，250ml在30分钟内滴完。甘油果糖250ml在11.5小时内滴完，注意有无血尿
0903.患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，无呕吐，生命体征正常。
0907患者可自行用摩尔伦漱口。
0901
09：40
脑出血个案护理
欧阳学文
床号：1023床住院号：16023430 姓名：许桂军诊断：脑出血入院时间：0828 出院时间0919
时间
病史（症状、阳性体征及检查结果）
治疗方案
护理问题
护理措施
护理评价
0831 15:55
患者许桂军，男，52岁，已婚，因"右侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余"收住ICU，经治疗四天，于0831 15:55拟“脑出血”转入我科。既往史：有高血压史2年，最高曾达180/100mmHg，不规则服药，血压控制情况不详，患者无过敏史，无家族史。转入时神志处于嗜睡状态，精神一般，平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆D0.25cm，光反射灵敏，左侧肌力5级，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级。疼痛评分为0分，压疮评分为12分，跌倒评分为10分，Autar评分为16分给予高危防血栓措施BL评分为0分需协助全部生活护理。入院生命体征：T:36.4℃ P:62次/分R:18次/分BP: 167/87mmHg
患者今入院第二天，言语较前利落，右侧肢体无力，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无昏迷，抽搐，食纳少，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查体：神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0MM，对光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率75次/分，心率齐。予以停病重。
现在仍以卧床、吸氧、监测生命体征，控制血压、脱水降颅内压，积极防止并发症等综合治疗措施，患者目前食纳差，密切观察患者病情变化。
便秘：与长期卧床有关
1.多饮开水，盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、豆角、白菜等。水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片等也利于排便。
2.提供隐蔽环境。
3.协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。
4.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。7
5．指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。
周边仍有水肿，予以脑蛋白水解物输注减轻脑水肿，并予以甘露醇、呋塞米输注协助诊治。
有废用综合征的危险:与右侧肢体活动障碍有关。
1.评估患者右侧肢体活动障碍程度。
2.告知病人及家属早起康复的重要性。
3.制定康复ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ划。
4.不在患肢进行输液。
0915患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬，挛缩。
0919
2.低盐低脂糖尿病饮食。
3.定期监测血压、血糖、避免情绪激动、劳累。
4.一月后十病区随访。
0925号进行电话回访，病人一般情况好，无头晕头痛，按时服药。
患者言语利落，右侧肢体无力好转，无恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无昏迷、抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0MM，对光灵敏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧下肢肢体肌力3级，上肢肢体肌力2级，肌张力减弱，昨日复查血常规、血电解质基本正常，头颅CT：出血较前明显吸收，且患者病情平稳。
安排患者出院
1.继续卧床休息半月，加强患肢功能锻炼。
1.潜在并发症：再出血2.潜在并发症：脑疝
3.生活自理缺陷：偏瘫（绝对卧床）有关
休息与活动
1)急性期卧床休息，抬高床头15～30°，减少头部活动。
4）出血及水肿待吸收、生命体征平稳后可逐步抬高床头，行主动与被动功能锻炼。
5）每日口腔护理2次，.限制探视，减少交叉感染的机会
6）.协助床上进食、大小便及生活护理；
辅助检查：头颅CT：左侧基底节区出血
肝功能：总胆红素39.2UMOL/L
尿酸307UMOL/L
葡萄糖4.98MMOL/L
血电解质：血钾3.41MMOL/L
血常规：白细胞13.8*109/L
中性粒细胞百分比84.3%
淋巴细胞比率10.5%
给予绝对卧床、吸氧、病重、陪护、健康教育、心电监护，告知病情；予甘露醇脱水降颅内压，潘托拉唑护胃，醒脑静开窍醒脑，营养脑细胞、维持水电解质平衡治疗、控制血压、止血等对症治疗。
1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。
2.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。
3.告知病人长期检测血压的重要性，要保持血压稳定。
4.告知病人保持情绪稳定，要戒烟戒酒。
5.可用询问的方式让病人复诉所说的内容。
0910病人已了解疾病相关知识。
0914
患者言语利落，右侧肢体无力好转，无畏寒发热，复查CT：出血较入院时明显吸收。
0905患者排软便一次。
0908
患者言语较前好转，右侧肢体无力好转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便未解，小便正常。复查头颅CT：脑出血量较前吸收，但水肿较重
予以白蛋白输注补充白蛋白、减轻脑水肿，余治疗上仍维持原来方案，密切观察病情变化。
知识缺乏：与家属不了解疾病相关知识有关