围术期血压管理

前言:麻醉期间必须维持足够的组织灌注,可是不容易评估组织灌注。心输出量和肺动脉楔压是有用的监测手段，但目前我们常把血压和心率作为主要的血流动力学指标。择期术前低血压并不常见，遇到术前低血压，我们应该仔细分析原因并对症处理。手术过程中低血压可能与麻醉有关，而术后以高血压为主。围手术期低血压处理应该快速、安全、有效并明确一个最优管理方案以避免并发症的发生。

1、围手术期低血压定义、测量

1.1围手术期低血压定义

基础血压的定义:是指在基础代谢下测得的血压。所谓基础代谢就是安静状态，指人体产生的能量只维持生命（心跳、呼吸、体温…）时。几乎是一种很难达到的条件，但是我们一般测得的血压可以等同于基础血压。

临床工作中通用的基础血压是指患者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5分钟，至少测量2次，应间隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。

Robert等回顾分析比较了2006年06月到2009年12月耶鲁大学医学院2807例日间手术（DOS）病人手术当天和术后6个月初级保健血压值的变化，结果发现DOS收缩压（SBP）比随后的初级保健收缩压高出5.5mmHg，DOS舒张压（DBP）比随后的初级保健舒张压高出1.5 mmHg。作者认为SBP偏差5.5 mmHg比预想的小,而DBP 1.5 mmHg的偏差在临床上是微不足道的。

目前定义围术期血压基础值的方法是患者在术前等候区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值的平均值。

医生依靠什么判断手术过程中的最低容忍血压，目前还没有“一个尺寸”适合所有患者，术中低血压还没有统一的定义，不同文献报道采用不同的标准。很多测量指标被用于分析如收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）、各参数基线变化和组合、低血压持续时间、液体或血管升压药的使用，但从来没有用舒张压来定义过。Bijker等综合四大麻醉杂志发现有大于50种的定义，根据目前所使用的定义，麻醉管理中有5%—99%的患者发生围术期低血压。根据低血压各种不同定义，椎管内麻醉下剖宫产术低血压发生率在7.4%和74.1%之间。

最常用的定义是：

1、收缩压较基础血压下降20%，占13%的文章

2、收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%，占8%的文章

3、收缩压小于80，占7%的文章

只有50%文章定义了基础血压，大多数是麻醉诱导前的血压。大多数的文章都提及了血压测量的次数，只有10%的文章特别提出低血压维持多少时间才是低血压。

即使我们认为低血压与并发症有关，但导致并发症的低血压阈值和持续时间并没有明确。通常围手术期低血压定义为收缩压降低20%以上。

1.2 围手术期血压测量

血压测量可采用有创或无创测量方法。比起无创血压监测，有创动脉血压可以观察到血压的急性变化，当患者需要连续监测时有创动脉血压是首选方法。

此外，测量的位置可引起血压读数的显著差异。在血压下降时，股动脉比桡动脉更能准确地预测平均动脉压，而我们通常在桡动脉处进行有创血压测量。我们需要知道的一点是胳膊、脚踝和小腿处所测的血压是不一致的：在小腿和脚踝处测的平均动脉血压比在手臂处要高（分别高4和8 mmHg）。

2、围手术期血压影响因素

2.1高血压患者术前抗高血压药物的影响

在术前处理中，绝大多数高血压患者抗高血压药物应持续到手术当天，只有肾素-血管紧张素系统拮抗剂需要停用。

2.1.1钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂不会导致麻醉诱导后过大的反应性低血压。他们可以安全地继续使用到手术当天，但患者围手术期心室功能受损和/或血容量不足时应谨慎。

2.1.2肾素- 血管紧张素系统的拮抗剂

肾素- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARAS）和麻醉之间的相互作用是有争议的。全身麻醉时ACEIs或ARAS 可能增加顽固性低血压的发生率。尽管如此，ACEIs与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗之间低血压的发生率无统计学意义，在最近的一项动物实验中，卡托普利治疗比未使用卡托普利治疗的老年大鼠异丙酚处理后表现出更低的平均动脉压。这项研究表明ACEI通过非NO依赖性途径增强异丙酚舒血管作用，与之前异丙酚经典血管反应途经相反。目前国际准则提出手术当天应停用ACEIs和ARAS药。然而Sear建议手术当天继续降压治疗，特别是对于门诊手术患者，ACEI治疗不会进一步加剧小手术全凭静脉麻醉的血压下降情况。ACEIs或ARAS和椎管内麻醉之间的相互作用研究较少。

2.1.3利尿剂

利尿药术前不须停用但围手术期间应谨慎使用，因为利尿剂可能与血容量不足和低钾血症有关。

2.1.4高血压药物联合应用

患者服用几种降压药物更容易发生术中低血压。利尿剂与ACEIs或ARAS 联合应用增加非心脏手术患者低血压的发生率。患者在服用三个或更多的抗高血压药物时全身麻醉过程中需要更多的升压药。

2.2全身麻醉对血压的影响

2.2.1全身麻醉

低血压常见于全麻诱导后与手术开始之间。低血压定义为MAP下降超过40％和MAP小于70mmHg或单纯MAP小于60mmHg,低血压发生率估计在ASAI-II患者为7.7％和ASAIII-V12.6％。麻醉诱导后低血压预测因素包括：ASA III-V、基础MAP<70mmHg、年龄大于50岁、麻醉诱导时芬太尼和丙泊酚使用量增加。

2.2.2静脉注射剂

丙泊酚引起的低血压是由于抑制了交感神经系统和压力感受性反射调节机制。但即使减少丙泊酚剂量，其比依托咪酯降压作用还是更显著。

依托咪酯通过维持交感神经和植物神经反射而保持血流动力学稳定。严重主动脉瓣狭窄患者，依托咪酯比异丙酚麻醉诱导后较少发生低血压。2.2.3挥发性麻醉剂

挥发性麻醉剂可用于诱导和/或麻醉维持。它们与心肌保护作用相关联并改善离体心脏缺血后细胞水平恢复，有心肌缺血风险患者非心脏手术挥发性麻醉剂全身麻醉维持具有稳定的血流动力学，对心肌保护是有利的。