职业危害申报表
职业病危害项目申报表及回执
接触职业病危害因
素人数（人）
5
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数（不重复）
生产课
化学物质类
3
5
物理因审核（签字）：编制日期：年月日
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报○变更申报○
变更原因
年度申报数据改变
企业规模
大○中○小○微○
行业分类
电子组件制造
注册类型
外资企业
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○无○
职业卫生管理
人员数
专职
2
兼职
0
劳动者总人数
职业病累计人数
0
接触职业病危害因素种类数（个）
职业病危害项目申报表(示范表)
初次申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版）填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
\4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
#12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
变更申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版），填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表（202*版）
单位（盖章）：县风源发电总承包公司 主要负责人（签字）：
日期：202*年12月20日
安全生产十项注意事项:
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落,严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时,应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
0289.职业危害因素申报表
申报登记号：年度第号作业场所职业危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制填表说明1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
4.【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
5.【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
6.【主要原辅材料】主要指化学性毒物。
7.【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。
8.【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。
9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
11.【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
12.【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
13.【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
附件2作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号(单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。
三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。
职业病危害项目申报表及回执
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
职业病危害项目申报表(2020版)
职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
1职业病危害项目申报表及填写说明.pptx
学海无 涯
职业病危害项目申报表
单位：（盖章） 主要负责人： 日期：
申报类别
初次申报○ 变更申报○
单位注册地址
企业类型
大○中○ 小○微 ○
法定代表人
职业卫生管理机构
有○ 无○
劳动者总人数
变更原因 工作场所地址
行业分类 联系电话
职业卫生 管理人员数
职业病累计人
专职 兼职
职 粉尘类
有○ 无○
业
病 危
化学物质类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有○ 无○
害 因
物理因素类
有○ 无○
素 种
放射性物质类 有○ 无○
类 其他
有○ 无○
接触人数 接触人数 接触人数 接触人数 接触人数
接触职业病危害 总人数：
作业场所名称
职业病危害因素名称 接触人数 接触人数（不重复） (可重复)
职 （作业场所 1） 业
病
危
…
害 因 （作业场所 2）
素
分
…
布
情
…
况
… 合计
其他五类分别填写，此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填；如仅纸质申报，应 分类填写。 10. 【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网 上 申报不填。如仅纸质申报，应填写。 11. 【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因 素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。 12. 【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数， 由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起 见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
单位（盖章）： 主要负责人(签字)：Hale Waihona Puke 日期：6月5日申报类别
变更原因
单位注册
地址
工作场所
地址
企业规模
大○ 中〇 小○ 微○
行业分类
上属公司
(或主管)
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有○ 无○
职业卫生
管理人数
专职
兼职
劳动者
总人数
职业病累计
人数
填表人：
电话：
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类
有○ 无○
接触人数
接触职业病危害
总人数：
化学物质类
有○ 无○
接触人数
物理因素类
有○ 无○
接触人数
放射性物质类
有○ 无○
接触人数
其他
有○ 无○
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称
职业病危害因素名称
现场浓度
(强度)
接触人数
(可重复)
接触人数
(不重复)
合计
职业病危害项目申报表
单位：(盖章) 申报类别 主要负责人：(签字) 初次申报 ◎变更申报 ◎ 变更原因 工作场所地址 行业分类 注册类型 联系电话 新疆五家渠市 经济技术开发 区东工业园纬 一东街 冶金 有限责任公司 5826117 5 7 日期： 新疆五家渠市经济技术开发区东工业园 单位注册地址 纬一东街
（作业 职业 场所 2） 病危 害因 素分 （作业 布情 场所 3） 况 （作业 场所 4） （作业 场所 5） 填报人：
62
37
36
3
：
企业规模 法定代表人 职业卫生管理 机构 劳动者总人数 职业 病危 害因 素种 类 粉尘类
大 ◎
中 ◎
小 ◎
微 ◎
林强 有◎无◎ 1800 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 接触人数 接触人数 接触人数 接触人数 接触人数
职业卫生管理人员 专职 数 兼职 职业病累计人数 0 115 88
化学物质类 物理因素类 放射性物质类 其他 作业场 所名称 （作业 场所 1）
接触职业病危 害总人数： 203 接触人数（不 重复） 65
职业病危害因素名称 粉尘 高温 一氧化碳 粉尘、高温 一氧化碳 噪音 粉尘、高温 一氧化碳 噪音 高温 噪音 一氧化碳 噪音
接触人数（可重复） 60 3 2 58 3 3 33 3 3 36 36 2 3 联系电话：
职业病危害项目申报表—空白表格
职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：2015年月日
填报人：联系电话：
附件5
主要负责人名单
附件6
在职证明
永康市安全生产监督管理局：
兹证明（先生/女士），出生日期：年
月日，身份证号码：，
自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。
单位地址：
联系电话：
特此证明！
法定代表人（签字）：
（单位公章）
年月日
附件7
职业卫生管理人员名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件9
职业健康检查报告的汇总报告
用人单位：
地址：；联系电话：
2012年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2013年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2014年：应检人数：受检人数：；体检地点：
职业病危害因素：
体检项目：
体检结论与处理意见/医学建议：
近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人，需要复查人员人。
详见附表：
表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单
表2、需要复查人员名单
表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员）
附件10
工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表
附件11
职业病危害作业情况一览表。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申报登记号： ____ 年度第作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章） __________________________________
申报日期___________________________________________
、申报单位基本情况
、申报单位生产基本情况
三、申报单位存在职业病危害的作业场所
四、作业场所职业病危害因素汇总表
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
《作业场所职业病危害申报表》填报说明
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
申报登记号由安全生产监督管理部门填写。
、申报单位基本情况
1、【单位名称】和【单位注册地址】严格按工商局注册的名称填写。
2、【作业场所地址】按实际作业的地址填写。
3、【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
4、【注册类型】按工商局注册的类型，参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1企业注册类型代码表
5、【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】职工总数50人以上必须填写。
职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。
6、【行业分类】按 GB/T4754 — 2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
7、【变更原因】进行变更申报时才需要填写，参照本手册附表3变更原因代码表。
表3变更原因代码表
8、【建厂日期】年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。
9、【在岗职工总人数】包括单位的所有人员
10、【接触职业病危害因素总人数】和【体检总人数】等项数值应与表四、五各对应项数值相一致。
11、统计范围为上一年度。
二、申报单位生产基本情况
1、主要原辅材料、中间产品、产品、畐U产品主要指属于化学性毒物的物质。
畐U产品包含废气、废液、废渣等废品。
2、年用量、年产量应包含单位，如千克/年、吨/年、立方米/年等。
三、主要工艺流程简图
【主要生产工艺流程】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺流程;
文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。
四、作业场所职业病危害因素汇总表
【职业病危害因素名称】按照表4《职业病危害因素分类表代码索引》及附表 5《职业
病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接
触多种有害因素 A、B、C,则按照“ A+B+C ”格式填写。
表4职业病危害因素分类表代码检索表
【职业病危害来源】指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操
作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表 6 《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL （短时间接触容许浓度）或 TWA （时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。
防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。
【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护
用品情况。
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。
附表5职业病危害因素分类表
表6作业场所职业病危害接触状况代码表。