喉返神经损伤

喉返神经损伤疾病概述喉返神经损伤1.喉返神经的解剖迷走神经进入胸腔后发出喉返神经，两侧行走途径不同。

右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕动脉的前、下后再折向上行，沿气管食管沟的前方上升，在环状软骨后方进入喉内。

左侧行走途径较长，在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内。

根据国内孟昭辉等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%，右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，走行于沟内者占22.9%因此，两侧喉返神经与气管食管的关系有明显差别。

喉返神经一般在环状软骨下缘、甲状软骨下角的内面或后面进入喉内即在环状软骨后方进入喉内。

关于喉返神经在喉外的分支问题，据文献记载，喉返神经在喉外分支者各有所不同，一般为11.6%～78%。

喉返神经大多数分为前后两支，前支支配内收肌(环杓侧肌甲杓肌及会厌肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。

2.喉返神经与甲状腺下动脉的关系喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切。

据Piesol观察437例的结果，右侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为4l%；左侧甲状腺下动脉在喉返神经的前面者为63%其中10%的分支错乱，关系不能肯定同时发现右侧无动脉者1例左侧无神经者5例，均属畸形据Hollinshead的观察，右侧神经位于动脉分支之间者为47%～50%；神经在动脉前面者为26%～33%；神经位于动脉的后面者为18%～25%；左侧神经在动脉分支中间者33%；在动脉的前面者11%～23%；在动脉后面者50%～55%。

总之左侧喉返神经行走在甲状腺下动脉之后者居多，右侧喉返神经行走在甲状腺下动脉主干分支间或腺支的分支间者居多。

喉返神经与甲状腺下动脉的关系虽然很密切，但变异很大，根据Reed的研究，神经与血管的变异共有28种。

后经Wade归纳有下列8种类型：第1型：神经位于甲状腺动脉与两分支浅部者占10.5%第2型：神经位于甲状腺动脉与两分支深部者占49.5%此两型比较安全，因为神经未穿过血管网距离腺组织较远，在牵拉腺体时神经会滑到腺体背侧。

第3型：神经位于甲状腺两分支之间者占14%，损伤的可能性最大，神经滑动的距离受限制，当腺体较大时，误伤的机会多。

第4型：神经介于下分支的腺体小支之间者占18%。

第5型：神经介于上分支的腺体小支之间者占12%。

第6型：神经介于上下分支之间者0.5%。

4～6型由于神经部分被小分支固定，尤其是6型完全贴在腺体背侧，最易误伤第7型：甲状腺下动脉缺如者占5.5%第8型：神经本身的异常。

从以上的动脉与神经的关系变异来看，第1、2型神经损伤的机会少些第3、6型神经损伤的机会较多。

流行病学根据国内外学者的统计，甲状腺手术损伤喉返神经者各有不同，Lahey的统计为13%；Cenheb为6.8%；Cattell为1%；Kaspar为23.2%；Treel为14.8%；沈克非的统计为6%。

国内其他作者的统计在1.23%～2.7%李舜农分析1963～1976年所行1000例甲状腺手术中损伤喉返神经者23例为2.3%。

根据Meurman的统计初次甲状腺手术喉返神经损伤者为0.3%～13.2%，再次手术喉返神经损伤的机会增至10%～15.4%其他许多学者的统计报道都与Meurman的统计相似。

近几年来由于显微外科手术的开展，因甲状腺手术损伤喉返神经者已下降至1%以下大多数甲状腺手术多损伤一侧喉返神经，也有两侧损伤者，其发病率为0.3%～7%值得人们注意。

病因1.颈部外伤如枪弹伤、穿入伤、刀割伤等均可使该神经受伤。

2.手术误伤如甲状腺手术，特别是再次手术。

其误伤因素有：(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于喉返神经与血管伴行，在止血时，神经可能与血管一同被夹住此为损伤神经的最主要原因。

(2)对颈部解剖不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。

当附近有炎性瘢痕组织时，分离止血、缝合易误伤神经(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经(4)神经被过度牵拉或神经暴露后供血不足(5)术后水肿或血肿压迫喉返神经，或术后瘢痕组织收缩压迫喉返神经。

(6)再次甲状腺手术的患者，由于瘢痕组织收缩解剖标志不清，分离困难，神经损伤的可能性更大。

症状喉返神经损伤1.单侧喉返神经损伤(单侧喉返神经瘫痪) 为一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能。

声嘶及发声无力是单侧喉返神经瘫痪仅有的症状，待日后健侧声带于发声时可超过中线，并与患侧声带接触，则声音改善，此种瘫痪不致发生呼吸困难。

咳嗽软弱与声嘶的程度一致。

部分单侧喉返神经损伤的患者，只有轻度声嘶及发声无力，易被漏诊。

2.双侧喉返神经损伤(双侧喉返神经瘫痪) 绝大多数因广泛甲状腺手术损伤双侧喉返神经所致。

双侧喉返神经受损伤后一般有短暂的声嘶病史。

咳嗽无力。

由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。

并发症：双侧喉返神经损伤时可并发呼吸困难。

诊断1.病史有颈部外伤史或甲状腺手术史。

2.临床表现单侧喉返神经损伤,只有声音软弱及声嘶以后由于健侧声带代偿，发声可恢复正常因此，很多单侧的损伤没有被诊断出来，但症状及喉镜检查可以确诊。

双侧喉返神经损伤因双侧声带不能外展，且有呼吸困难。

3.辅助检查诊断。

检查喉镜及纤维喉镜检查单侧损伤时可见患侧声带处于旁中位，位于较低的平面，杓状软骨向前倾，并位于健侧之前深吸气时患侧声带固定不动；双侧损伤时，声带呈旁中线位，杓状会厌襞松弛，两侧杓状软骨前倾，甲杓肌呈松弛状深吸气及发声时两侧声带停滞不动。

治疗1.单侧喉返神经损伤(1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。

其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉返神经损伤者20例14例采用非手术疗法，随访结果声嘶均有显著改善。

(2)手术疗法：①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。

近几年来一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。

因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。

术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常发声良好。

因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等损伤的神经一般都可恢复功能。

②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。

现已少用。

③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果有应用前景。

2.双侧喉返神经损伤(1)有呼吸困难者须进行气管切开术。

(2)神经松解术：如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者应争取在最短时间内作探查术。

据分析1000例甲状腺手术的患者其中3例并发双侧喉返神经损伤，且有程度不同的呼吸困难，2例做了气管切开术3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。

术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线，大量瘢痕粘连，不易暴露神经，只得拆除缝线；1例甲状腺上极甲状软骨及气管旁组织缝合过深，粘连过紧，拆除缝线后，仍未看清神经；另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎，拆线后见神经完好。

右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支，一支被切断，拆除缝线。

3例经探查处理后，随访结果，双侧声带运动恢复正常。

因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者，在短期内进行探查可以获得良好的效果。

(3)声带外展术：许多学者认为修复损伤的喉返神经后不能保持足够的呼吸量，特别是双侧喉返神经损伤后，认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩，其结果不能令人满意。

因此，声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施手术的方法很多，其目的是将一侧声带外移，以能获得足够的呼吸功能，一般保持声门裂在4mm的距离为最好，同时将外移的声带低于健侧，术后效果满意。

声带外展术的径路一般分为两种：①喉外途径：将一侧杓状软骨摘除及声带外移，其中以Woodman方法的效果较好，已被广泛采用②喉内途径：通过内镜切除一侧杓状软骨，Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术，其中89%是由于甲状腺手术所致。

近年来Kratx按照Thornell的喉内法采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜，在杓状软骨部位作一切口，于黏膜下游离杓状软骨后切除，将声带外移缝合，可获得满意效果预防甲状腺手术须防止误伤喉返神经。

1.常规暴露喉返神经可减少喉返神经的损伤率。

Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法：喉返神经可在甲状腺下动脉的下面，分支中间或内侧有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些)，如果把甲状腺向外牵拉时，甲状腺下动脉处于紧张状态，此时可见神经跨过动脉。

如果靠近动脉的内侧，牵拉甲状腺时神经不受影响。

分离甲状腺下动脉时可见到神经应予保护。

2.避免大束结扎甲状腺结扎甲状腺上下及时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎。

一叶切除较大部分，切除后容易止血对易出血的，宁可作全叶切除。

对甲亢应作次全切除时，最好不作两侧对称大部分切除，而将一叶全切另一侧大部分或半切除。

3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志首先从此动脉稍下开始向上解剖，至看清神经入喉处，再分离环状软骨外侧部的腺体组织。

神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位，也是最容易出血的地方，在这个部位止血时须特别注意。

4.避免双侧喉返神经损伤 Kratz为了避免双侧喉返神经损伤，在切除双侧甲状腺时，先暴露一侧的喉返神经，切除一侧甲状腺后，用喉镜及电刺激仪观察声带的运动，如果声带一侧无运动，则不可切除对侧的甲状腺。

5.监护喉返神经 Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用肌电图检查，将电极插入环甲膜，尖端位于喉肌，以监护喉返神经。

6.用手术显微镜观察甲状腺下动脉，该动脉有分支供给甲状腺下极血液循环，从结缔组织中可见到动脉的搏动，喉返神经靠近动脉的内侧、外侧或穿过动脉分支之间。

借此可将接近神经的小血管进行结扎。

由于喉返神经很细，Kratz用3V面神经刺激仪，在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经。

这种方法比较优越，可保护喉返神经不受损伤。