限制性输液

限制性输液液体治疗是围手术期重要的治疗手段,也是争论最多的问题之一｡不合理的液体必然导致液体正平衡､全身水肿和体质量增加,导致术后并发症发生率的升高｡目前,关于围手术期补液有两种观点:一种认为术前禁食禁水致患者出现血容量不足,术中麻药应用使血液重新分布及手术创伤均导致有效血容量减少,因此主张术中充分甚至大量补液,此为传统输液观点,已被普遍接受并应用于临床中;（即开放性液体治疗策略）另一种观点认为围手术期应限制性输液,原因之一是手术造成体内大量激素分泌,导致水钠潴留,另外限制液体的输入可减少出血量,已有临床试验证实其优越性,并逐渐受到国内外学者的重视。

在创伤性休克领域限制性输液已形成较为系统的理论,临床上广泛得到应用并取得了良好疗效,但在择期手术中的研究与应用相对较少。

（限制性输液及在此基础上提出的目标导向液体治疗的理念）历史回顾：60余年来,围术期液体治疗经历多次重大改变｡20世纪50年代提出的限制性补液的观点,认为术中应激产生的代谢反应,可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,引起水钠潴留以维持体液平衡,保持内环境稳定｡因此,强调围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过重｡1961年,Shires等以“第三间隙”学说为基础提出了“开放性液体治疗策略”｡围手术期的输液量应包括:(1)由于术前禁食､肠道准备､术中失血和失液等引起的绝对血容量不足的需要量;(2)神经阻滞或使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量;(3)围手术期的生理需要量｡输液量应保证充足,以助于保持有效的循环血容量,这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础｡但不论是Moore的限制性补液､还是Shires的开放性液体治疗策略,均输注晶体太多,且以固定的目标做为治疗目的,很少考虑个体化的需要｡Lowell等在90年代初发现入住外科ICU48 h后,40%的患者血管外液体过量(定义为体质量增加超过术前10%)｡液体负荷过量患者死亡率高(31.6%比10.3%),且死亡率随着体重的增加还会进一步增加｡由于外科患者液体负荷增加伴随着围手术期并发症发生率与死亡率的增加,近年来又重提围手术期限制性液体治疗｡直到2002年Lobo等再次提出了“限制性输液”,此理论才重新被重视｡尽管限制性输液在改善肺功能和氧合方面优于常规输液,但限制性输液有可能发生亚临床的低循环血量和器官功能不全,特别是肾功能衰竭,导致住院时间延长和围手术期死亡率增高｡所以,限制性液体治疗仅能减少围手术期液体量,有可能在改善患者肺功能的同时,不得不损伤其他脏器功能（如心、脑、肾）｡基于围手术期液体治疗数十年的发展,2001年,Rivers等提出了GDT（目标导向液体治疗）的理念｡限制性补液的优势根据国内外学者对择期手术应用限制性输液的研究,围手术期限制性输液较传统输液有以下优势:(1)维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。

(2)减轻病灶水肿,减轻炎症反应。

容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。

(3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。

并发症主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。

(4)有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。

限制性输液存在的不足之处(1)限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现脑灌注不足、少尿等。

(2)对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。

(3)对于术前禁食时间较长的患者,可能无法满足其生理、代谢需要。

(4)限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。

限制性输液尚需解决的问题(1)最合适的临界血压和该血压维持的时间。

临界血压和维持时间有群体差异性,且各脏器的临界血压不同,如果血压过低或持续时间过长,可导致延迟的多器官功能障碍。

目前公认的临界血压为平均动脉压控制在50~60mmHg。

(2)输液方案不统一。

目前国际上尚无确定的限制输液的方案,这给试验的可比性及参照性带来很大阻力。

限制性输液的时机选择也存在很大争议,将患者的治疗过程分为术前、术中、术后三部分,较少研究将这三部分同时进行限制性输液,大部分实验单独针对术中输液或术后输液,也有试验对比术中联合术后,但此类实验较少。

另一方面,患者的康复不仅同输液量相关,也同药物的种类、早期的锻炼及护理等相关,如果试验不排除这些因素,不能较好地分析输液与患者康复之间的联系,试验的论证强度会减弱。

因此统一限制性输液的方案是必须的,不仅可以规范治疗,并且对深入研究输液效果、对比传统输液有更大的说服力及论证力度。

(3)监测限制性输液的最佳临床及实验室指标。

限制性输液的观察指标各不相同,择期手术包含的术种、术式繁多,因此对于各科手术所要观察的指标应有各自的特征性,不能千篇一律,依据目前研究来看,限制性输液在胃肠外科的优势较为明显。

限制性输液在择手术中应用的主要目的在于加速患者康复,因此一些主要的康复指标,如术后生命体征、生化指标、排气时间、下床时间、出院时间、术后并发症等,均应列入观察中,再根据实际情况进行相应指标的调整。

2010年Wenkui 等进行了一项包含了299例择期胃肠恶性肿瘤手术的术中输液随机对照研究,试验旨在研究限制性输液中通过血清乳酸水平来调节液体输注方案并观察患者预后,结果提示,以监测血清乳酸水平来指导术中静脉输液较依靠常用临床判断标准的输液方法更敏感,术后并发症也少。

还有学者将PICCO监测仪引进到限制性输液的监测中,2007年李琪进行了肺叶切除术患者术中限制性液体管理的随机对照试验,以术中PICCO系列参数,包括血管外肺水指数、肺血管通透性指数、中心静脉压、心排量指数等。

结果提示,肺叶切除术患者术中限制性输液,可维持血流动力学的稳定,同时使胸腔引流量明显减少,促进患者术后及早清醒和恢复,缩短术后平均住院天数。

(4)限制性输液可能存在潜在危险性;(5)适应证及禁忌证;(6)输液过程中出现循环不稳时的处理对策;(7)微循环、能量利用和代谢、免疫及细菌移位。

补液方案：补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。

（注：休克时先晶后胶）补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量。

粗略计算补液量=尿量＋500ml。

若发热病人＋300ml×n限制性补液在创伤性休克中的应用方案快速开通静脉通路: 根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏等情况, 迅速判断休克的存在, 快速开通静脉通路。

轻、中度休克患者开通2条静脉通路, 重度休克患者开通2条以上通路, 以便积极补液。

限制性补液方式: 轻、中度休克患者在第1个30~60min内给予平衡盐溶液750~ 1000m,l 当平衡盐溶液输入500~750ml左右时, 另一通路补充715%高渗盐水4ml/kg,输入晶体液后, 再补充胶体液,给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500m,l 晶胶体液比约为( 2~ 3) B 1, 总液体量在1500~1750ml左右。

如休克缓解,即减慢输液速度,如休克未缓解,继续快速补液, 并准备输血, 使患者收缩压维持在90mmHg( 1mmHg= 01133kPa)以上, 红细胞比容(HCT) > 30%。

对于重度休克患者,根据患者的年龄、体质、既往病史等, 上述晶体液和胶体液适当增加, 平衡盐溶液增加至1000~ 1500m,l赫斯1000ml以上,同时备好同型全血至少800m,l 总液体量在2500ml以上。

止血:对于存在开放性损伤的患者,在快速输液同时,对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。

升压药的运用: 在补充一定液体量后, 如患者血压上升不明显, 给予升压药: 多巴胺015~ 1mg/kg、间羟胺012~015mg/kg。

GDT方案GDT要求液体治疗的目标为:中心静脉压(CVP)保持在8~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa);平均动脉压(MAP)达到65~90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);尿量大于0.5 ml·kg-1·min-1;如果MAP低于65 mm Hg,则用血管活性药物维持;中心静脉血氧饱和度(ScvO2)应大于70%,如果ScvO2低于70%,则输入红细胞以维持红细胞压积大于30%,ScvO2仍小于70%,则使用多巴酚丁胺2.5~20 μg·kg-1·min-1｡GDT液体治疗流程见图1｡图1GDT治疗流程限制性输液在妇产科中的应用限制性输液理论逐渐成熟,已被用于失血性休克及择期手术中,取得了良好的临床疗效。

在已有可借鉴的理论及临床研究基础上,将其引入到妇产科临床中是可行的。

在产科应用上,国内外仅见余艳红等的研究报道。

2004年余艳红等首次建立了孕期非控制性失血性休克孕兔模型,在此基础上对早期液体复苏时机、液体复苏方法与种类等作了许多研究,提出将限制性输液用于产科失血性休克院前救治的新思路,逐步建立并完善了限制性输液在产科失血性休克应用的理论基础。

目前尚无限制性输液在妇科择期手术中的应用研究。

妇科择期手术同其他科别的择期手术虽然术式不同,但均属择期手术,进行限制性输液在妇科择期手术中的研究是可行且有意义的。