上海病理质控手册大纲

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病理和实验室质控制度

病理和实验室质控制度

病理和试验室质掌控度第一章总则第一条规章目的依据医疗质量管理的要求,为确保医院病理和试验室的质量稳定和可靠,保障患者的诊断和治疗有效性,特订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部病理科和试验室相关工作人员,包含医生、技术人员、护士以及与病理和试验室工作相关的其他人员。

第三条重要职责1.病理科和试验室主任负责订立并组织实施本制度;2.病理科和试验室质控小组负责具体工作任务的分解、调度和监督;3.病理科和试验室工作人员负责依照规定履行工作职责,保证质控要求的完成。

第二章质控管理体系第四条质控组织和职责划分1.医院设立病理和试验室质控小组,由病理科和试验室主任担负组长,成员包含科室的医生、技术人员和相关管理人员;2.质控小组负责订立病理和试验室的质量掌控标准、流程和方法,组织实施相关的质量评价和改进活动,并及时向科室主任汇报工作。

第五条质控标准订立1.质控小组应依据国家的相关法律法规和行业标准,结合医院的实际情况,订立病理和试验室的质量掌控标准;2.质控标准应包含对病理和试验室设备、试剂、操作流程等的要求,确保其符合质量管理的要求;3.质控标准定期进行评估和修订,确保其与最新的法规和行业标准保持全都。

第六条质控文件编制和管理1.质控小组负责编制病理和试验室的质量掌控文件,包含工作流程、操作规范、质量管理记录等;2.病理和试验室的相关工作人员应严格依照质控文件的要求进行操作,保证各项工作的质量和可追溯性;3.质控文件应进行编号、分发和管理,确保及时有效转达给相关人员。

第三章质量掌控措施第七条设备的质量掌控1.医院病理和试验室的设备应定期进行维护和保养,确保设备的正常运转和精准明确度;2.维护和保养记录应认真记录设备的维护情况、维护人员信息和维护时间;3.设备故障的处理应及时响应、快速处理,并记录故障情况和处理过程。

第八条试剂的质量掌控1.病理和试验室应建立试剂管理制度,对试剂的采购、储存、标识和使用进行严格管理;2.试剂的采购应符合医院的采购管理要求,确保试剂的质量稳定和可靠;3.试剂标识应包含试剂名称、生产厂家、批号、有效期等信息,以确保试剂的可追溯性;4.试剂的使用应严格依照操作规范执行,确保试剂的正确使用和有效性。

上海市临床病理质量控制中心管理和运作

上海市临床病理质量控制中心管理和运作

上海市临床病理质量控制中心管理和运作(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)【摘要】全文介绍了上海市临床专业质量控制中心及临床病理质量控制中心的管理模式,对申请挂靠质控中心的条件及管理和考核要求进行了介绍,对病理质控中心近年来开展的工作情况、所取得的成就及尚存在的问题进行了叙述。

【关键词】病理学上海市临床专业质量控制中心(以下简称质控中心)是在上海市卫生局领导下负责全市各级医疗机构相关专业业务指导和质量管理的组织。

最早1986年成立临床检验质控中心,病理质控中心成立于1994年,全市现有各类临床专业质控中心36所。

质控中心实行主任负责,专家管理的模式,由上海市卫生局组织通过打擂台的方式挂靠在相关专业优势明显、综合实力较强的医疗机构。

1 申请挂靠质控中心的条件上海市对申请质控中心挂靠单位进行了条件限制,具体为:①质控中心主要挂靠在上海市三级医院或与之相当的医疗机构,并设立由全市若干名专业专家组成的精干的专家小组,实行专家管理。

②质控中心所挂靠医疗机构的相关专业水平应处于全国或本市领先地位。

③质控中心主任由担任或曾经担任全国或本市医学会相应专业学会的主任或副主任委员任职。

④挂靠医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所,及必要的专职和兼职人员以及其他有关方面的支持。

⑤挂靠医疗机构应按上海市卫生行政部门给予质控中心开办费及日常经费投入的50%的比例,对本单位的相关专业进行专项投入,以支持其专业的领先优势。

同时,上海市卫生局对成立的临床专业质量控制中心规定了一些管理和考核要求:①各临床专业质控中心每年根据上海市卫生行政部门的要求,在市卫生局医政处的组织指导下,修订有关质量控制标准,制定质量控制计划和质量考核方案,报经市卫生行政部门批准后实施。

②质控中心主任按有关条件由上海市卫生行政部门指定或同行专家推荐。

质控中心实行主任负责制,由质控中心主任召集组成专家委员会,专家委员对中心的工作提出建议及咨询意见。

医疗质量控制记录本(病理)

医疗质量控制记录本(病理)

医疗质量控制记录本(病理) 医疗质量控制记录本(病理)1:质量控制基本情况1.1 机构名称1.2 病理科质量控制组织及负责人1.3 质量控制的目标和任务1.4 质量控制的实施方案2:质量控制体系建设2.1 质量控制组织架构2.2 质量控制人员配备2.3 质量控制流程和程序2.4 质量控制设备和工具3:质量评价指标和标准3.1 病理标本质量评价指标3.1.1 标本获取与保存3.1.2 标本运输和接收3.1.3 标本处理和制片3.1.4 标本染色和显微镜检查3.2 病理报告质量评价指标3.2.1 报告内容和格式3.2.2 报告准确性和全面性3.2.3 报告及时性和有效性4:质量控制流程4.1 病理标本流程控制4.1.1 标本接收和登记流程4.1.2 标本处理和制片流程4.1.3 标本染色和显微镜检查流程 4.2 病理报告流程控制4.2.1 报告书写和审核流程4.2.2 报告签发和分发流程4.2.3 报告归档和管理流程5:质量控制记录和分析5.1 标本质量控制记录5.1.1 标本接收和登记记录5.1.2 标本处理和制片记录5.1.3 标本染色和显微镜检查记录5.2 病理报告质量控制记录5.2.1 报告书写和审核记录5.2.2 报告签发和分发记录5.2.3 报告归档和管理记录6:质量改进措施6.1 质量问题分析和评估6.2 制定改进措施计划6.3 建立质量改进跟踪和监控机制6.4 定期组织质量改进会议7:附件附件1:病理标本接收和登记表格附件2:病理标本处理和制片记录表格附件3:病理标本染色和显微镜检查记录表格附件4:病理报告书写和审核记录表格附件5:病理报告签发和分发记录表格附件6:病理报告归档和管理记录表格附录法律名词及注释:1:医疗法:指规范医疗行为的法律法规。

包括《中华人民共和国医疗法》等。

2:病理学:研究疾病的病因、病理过程和病理变化的学科。

【附件】:《上海天祥医学检验所分析前质量控制参考

【附件】:《上海天祥医学检验所分析前质量控制参考
检测;将剩余 2.0~2.5ml 血液注入血浆分离管(蓝标签管),立即轻轻颠倒混匀,以 2000r/min 离心 5min, 再吸取血浆(约 1ml)至血浆管(黄标签管),粘上条形码,用于检测锌铜铁钙镁;最后将全血管(红标签管) 和血浆管(黄标签管)装入自封袋送检。 (采集管的盖头颜色需和我公司使用的真空管颜色确定) 1.4 如不能及时送检,请将样本放置 2~8℃冰箱保存。 1.5 溶血对结果影响较大,应尽量避免。若血浆为溶血样本,视为不合格样本本。 2、精液样本 供样本者禁欲 5 天,用手淫法获取精液样本,保温保存在专用容器中送检。
(四)微量元素 1、血液样本
1.1 采血时不能戴乳胶手套(对锌有污染),可使用“PE”(塑料)手套(或不戴手套把手洗干净)。 1.2 橡皮塞对锌有污染,故普通采血管不可使用,建议使用本中心提供的专用管。 1.3 采集方法:采静脉血 2.5~3ml,将 0.5ml血液注入全血管(红标签管),粘上条形码,用于血铅和血硒的
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样本送检:合格样本须于采血后当天送至中心,故请于样本采集后及时通知工作人员接受样本;样本
有溶血、凝血现象,也视为不合格样本。骨髓样本应尽快送至中心。
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样本保存:样本采集后置于 18~25℃保存,不可冷冻,不可放置于高温环境中。
%%
申请单填写:请完整填写申请单,尤其是样本采集时间、性别、病史、临床诊断等。
【附件】:《上海天祥医学检验所分析前质量控制参考手册》
一、检验申请单
(一)了解检验中心开展的项目及其临床应用价值以保证项目申请的科学性、合理性。 (二)了解患者状态对检验结果的影响,指导病人做好采集样本前的准备工作(详见“患者准备须知”)。 (三)请逐项准确填写申请单上的各项信息,并保证字迹清晰可辨。

医疗质量控制记录本(病理)

医疗质量控制记录本(病理)

医疗质量与安全管理持续改进记录本科室:病理科年度:2013 年医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组,并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责,由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。

5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。

6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查2-3次,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字负责。

7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量与安全控制总结,科主任签字后交医务科审查。

8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。

9. 每月15日之前,科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。

10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。

医疗质量与安全考核督查表(临床科室)医疗质量考核督查表(病理科)科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单:组长:冯江成员:奉泽锦韩亮具体职责分工:冯江:本科质量与安全管理持续改进责任人、保证科室的各项质量与安全管理和技术操作常规在本科贯彻、执行。

严防医疗差错事故发生。

奉泽锦:具体参加并协助组长抓好科室全面病理质量与安全管理工作,着重担任重要病理诊断方面的质量安全并且指导下级医师的病理诊断工作,避免医疗差错事故。

韩亮:具体参加并协助组长抓好科室病理技术方面的质量与安全管理工作,并且指导下级技师的技能操作,避免医疗差错事故。

科主任签字:年月日________年度科室医疗质量与安全控制计划科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录医务科医疗质量与安全检查情况1.2.4.1 P9 A1,A2 缺缩短等候时间的规定和措施2.6.1.1 P57 B1,B2,A 缺课件以及督查情况2.6.2.1 P58 B,A 缺科主任督查情况3.5.1.1 P82 A 未设置特殊试剂存放区域3.6.1.1 P83 B 缺科主任督查情况3.9.2.1 P91 B 激励措施及执行情况4.1.1.3 P97 B3,A 持续改进措施及成效4.2.1.1 P100 B1,B2,A 医疗质量考核记录,落实结果4.2.4.1 P105 B,A1 医疗风险防范流程检查,反馈4.2.4.3 P107 C2 科室内培训教育相关内容4.17.1.1 P276 C4 无外包服务4.17.1.2 P277 C2 无淋浴设备4.17.1.3 P278 C1 设备缺项4.17.2.2 P280 B1 无人才培训计划4.17.6.7 P307 C 无特染人员授权4.17.6.8 P309 C 无免疫组化人员授权4.17.6.11 P314 C 无室间质控检查人员签字:年月日科室根据医院医疗质量与安全检查情况制定整改措施1、科主任、副主任应加强对检查标准全面理解和掌握、并主持科室人员培训学习。

病理科、实验室质控管理制度

病理科、实验室质控管理制度

病理科、试验室质控管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度旨在规范病理科和试验室的质量掌控管理工作,确保医疗服务的质量和安全。

2.本制度依据《医疗机构质量管理规范》等法律法规、行业标准及相关规定。

第二条质控管理的基本要求1.坚持质量第一,严格执行各项质量管理制度,提高医疗服务的质量和安全水平。

2.加强质控意识,落实归责制,保证质控措施的有效执行。

3.重视医疗技术人员的培训和日常业务的学习,提升专业水平和质量掌控本领。

第二章病理科质控管理第三条质控体系建设1.病理科应建立健全质量管理与质控体系,包含订立和修订病理科的技术操作规范、常规质量掌控检测项目等。

2.病理科质控小组应定期召开质控会议,总结经验教训,订立改进措施,并进行全员培训。

第四条标本接收与管理1.病理科应建立标本接收登记制度,确保标原来源真实可靠。

2.接收时应核对标本信息、评估标本质量,做好标本的保管和标记。

3.供应标本的科室应保证标本手记的规范和准确性,并定时送达病理科。

第五条病理诊断质量掌控1.病理诊断应严格依照相关操作规范进行,确保结果准确、可靠。

2.病理科应建立常规检测项目,包含组织标本质量评价、内部质量掌控和外部质量评估等。

3.病理科负责人应定期开展病理诊断质量评审会议,对错误诊断进行分析和改进。

第六条质量事件处理1.病理科应建立和落实质量事件报告、处理和追踪制度。

2.对于病理报告错误和不良事件,应依据情况,及时采取相应的矫正措施和改进措施。

第七条质量评估与监控1.病理科应建立质量评估与监掌控度,包含对技术人员的绩效考核和外部质量评估等。

2.病理科负责人应定期组织评估与监控活动,对病理诊断结果和质量指标进行分析和评估。

第三章试验室质控管理第八条试验室质控体系建设1.试验室应建立健全质量管理与质控体系,包含订立和修订试验室的技术操作规范、常规质量掌控检测项目等。

2.试验室质控小组应定期召开质控会议,总结经验教训,订立改进措施,并进行全员培训。

上海市病理质控手册

上海市病理质控手册

上海市临床病理质控手册上海市临床病理质量控制中心二00五年五月前言临床病理检验,又称临床病理活体组织检查,其主要任务是解决某些疾病的诊断,特别是肿瘤性疾病的诊断,它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据,在各级医院得到了广泛的应用。

随着高科技的发展,医疗技术日新月异,由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用,加上一些特异性生化指标的检测,对疾病的诊断,特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高,但是要对疾病的性质作出明确诊断,特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断,目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大,直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。

因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感,对每一个标本检验必须认真、慎重和细致,对病理检验中的每个环节都需加以认真核对,对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶,草率从事,以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理,确保临床病理质量,上海市临床病理质量控制中心根据有关规定,结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势,在广泛征求意见的基础上,组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》(以下简称《质控手册》)。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则,而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中,得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助,在此表示感谢。

上海市卫生局医政处目录第一章总则第二章临床病理检验操作常规第一节常规病理学检查一、组织病理学检验(一)标本验收登记(二)标本的巨检、取材和记录(三)组织切片制作(四)光学显微镜检查(五)病理学诊断(六)病理诊断报告的书写(七)上级主管医师对病理诊断的复核二、细胞病理学检验(一)细胞标本的验收和采集(二)细胞病理学诊断和报告的书写第二节特殊病理学检查一、冷冻切片(一)概述(二)应用范围(三)冷冻切片制片(四)冷冻切片诊断(五)冷冻切片诊断报告二、特殊染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求三、免疫组织化学染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求四、尸体解剖(一)有关尸体解剖的条例(二)尸体解剖的注意事项第三节病理学会诊第三章规章制度和岗位职责一、规章制度(一)病理技术人员行为规范(二)病理医师行为规范(三) 病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度(五)剧毒品和易爆物品管理制度二、岗位职责(一〕病理科主任职责(二〕病理科主管医师职责(三)病理科医师职责(四)病理科技术员职责附件附件一:上海市医院病理科(室)设置基本要求附件二:术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书附件三:常规石蜡制片质量评分标准第一章总则一、为提高病理学诊断质量,促进临床工作,规范病理工作人员日常医疗行为,依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神,结合上海市医院病理科的特点,制定本手册。

(完整版)病理科质控标准

(完整版)病理科质控标准

(完整版)病理科质控标准病理科质控标准常规1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。

2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对,取材结束时还应该核对取材数量。

3、包埋时取材医生与技术员应同时在场,确保包埋准确无误。

4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价,并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结,最终找出原因。

5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签名。

6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致,如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致,如果有必要应及时与临床送检医生联系。

7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例,并告知技术员,诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。

8、认真执行三级报告制度:初诊医生可对典型、常见病例做出诊断;疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断;如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊(专家参与)。

9、报告发送时应做好登记及签收工作。

术中冰冻1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。

2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。

3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对,查看送检标本与申请单注明的是否一致。

4、技术员应该在15分钟内完成制片,送到诊断室。

5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。

6、15分钟内做出诊断并打印报告。

7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。

制片质量1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。

2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进行评判(百分制)。

3、技术组应有人参加制片质量评价。

术中冰冻中遇到与临床不符时1、检查申请单与切片是否一致,如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。

2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。

3、如果还是一致,可发出病理报告并及时与临床沟通。

术中冰冻与石蜡常规不符时1、检查申请单与切片是否一致,如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。

2024病理专业医疗质量控制指标(完整版)

2024病理专业医疗质量控制指标(完整版)

病理专业医疗质量控制指标(2024年版)指标一、每百张床位病理医师数(PATH-01)定义:每100张实际开放床位病理医师人数。

计算公式:病理医师人数每百张床位病理医师数=X 100同期实际开放床位数意义:反映病理医师资源配置情况。

指标二、每百张床位病理技术人员数(PATH-02)定义:每100张实际开放床位病理技术人员数。

计算公式:每百张床位病理技术人员数=病理技术人员数X 100同期实际开放床位数说明:本指标中病理技术人员是指具有相应专业技术职务任职资格,进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。

意义:反映病理技术人员资源配置情况。

指标三、标本规范化固定率(PATH-03)定义:规范化固定的标本例数占同期标本总例数的比例。

计算公式:标本规范化固定率规范化固定的标本例数= x 100% 同期标本总例数说明:本指标中标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开,以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定;有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。

意义:反映病理标本处理的规范性。

指标四、苏木精-伊红染色法(Hematoxy I in Eosinstainin g , HE)染色切片优良率(PATH-04)定义:HE 染色优良切片数占同期HE 染色切片总数的比例。

计算公式:HE染色切片优良率=HE染色优良切片数X 100%同期HE 染色切片总数说明:本指标中染色优良切片是指达到行业优良标准要求的染色切片,具体标准参照《临床技术操作规范-病理分册》或《CNAS-GL048医学实验室组织病理学检查领域认可指南》。

(下同)意义:反映石蜡切片的染色、制片质量。

指标五、免疫组化染色切片优良率(PATH-05)定义:免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。

计算公式:免疫组化染色切片优良率免疫组化染色优良切片数=X100%同期免疫组化染色切片总数意义:反映免疫组化染色、制片质量。

上海市卫生局关于转发《卫生部办公厅关于印发〈病理科建设与管理指南(试行)〉的通知》的通知

上海市卫生局关于转发《卫生部办公厅关于印发〈病理科建设与管理指南(试行)〉的通知》的通知

上海市卫生局关于转发《卫生部办公厅关于印发〈病理科建设与管理指南(试行)〉的通知》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生局•【公布日期】2009.03.25•【字号】•【施行日期】2009.03.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市卫生局关于转发《卫生部办公厅关于印发〈病理科建设与管理指南(试行)〉的通知》的通知各区县卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各市级医疗机构、市卫生局卫生监督所、市临床病理质控中心:现将《卫生部办公厅关于印发〈病理科建设与管理指南(试行)〉的通知》(卫办医政发[2009]31号)转发给你们,请遵照执行。

请各区县卫生局将本文件转发至辖区内开展临床病理工作的各医疗机构(含部队、企业医疗机构)。

上海市卫生局二〇〇九年三月二十五日卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南(试行)》的通知卫办医政发〔2009〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,促进病理学科的发展,根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规,我部组织制定了《病理科建设与管理指南(试行)》(以下简称《指南》),现印发给你们。

具备条件的医院要按照《指南》要求,加强对病理科的建设和管理,不断提高病理诊断水平。

目前条件尚不能达到《指南》要求的医院,要加强对病理科的建设,增加人员,配置设备,改善条件,健全制度,严格管理,逐步建立规范化的病理科。

二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南(试行)第一章总则第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理,促进病理学科的发展,提高病理诊断水平,保证医疗质量和医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规,制定本指南。

第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。

第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室,负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本,通过大体和显微镜观察,运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析,结合病人的临床资料,做出疾病的病理诊断。

门诊病历病理质控制度模板

门诊病历病理质控制度模板

门诊病历病理质控制度模板一、总则第一条为规范门诊病历的病理质量控制工作,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法规,制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊病历的病理质控工作,包括门诊病理资料的收集、整理、审核、归档等环节。

第三条门诊病历病理质控工作应遵循客观、真实、完整、准确的原则,确保病历资料能够客观反映患者的病情和治疗过程。

二、组织架构第四条成立门诊病历病理质控小组,负责门诊病历病理质控工作的组织实施。

质控小组成员由病理科、医务科、临床科室等相关人员组成。

第五条病理科负责门诊病理资料的收集、整理和归档工作,对病理资料的准确性、完整性进行审核。

第六条医务科负责对门诊病历病理质控工作进行监督和指导,对质控结果进行评价和反馈。

第七条临床科室负责提供真实、完整的病历资料,配合病理科做好门诊病历病理质控工作。

三、质控流程第八条门诊病理资料的收集1. 门诊医生在开具诊断证明或治疗方案时,应确保病历资料的真实性、完整性和准确性。

2. 病理科对门诊医生提交的病理资料进行审核,确保资料的完整性。

3. 病理科对审核通过的病理资料进行整理、归档,并建立索引目录,便于查询。

第九条门诊病理资料的审核1. 病理科对归档的门诊病理资料进行定期审核,重点检查资料的完整性、准确性和规范性。

2. 病理科对审核中发现的问题,应及时与临床科室沟通,要求其进行整改。

3. 病理科将审核结果定期反馈给医务科,由医务科对质控情况进行评价和总结。

第十条门诊病理资料的质控评价1. 医务科定期对门诊病历病理质控工作进行评价,对质控成果进行总结和分析。

2. 医务科根据质控评价结果,对存在的问题进行改进,提高门诊病历病理质控水平。

四、奖惩措施第十一条对在门诊病历病理质控工作中取得优异成绩的科室和个人,予以表彰和奖励。

第十二条对违反本制度,导致病历质量问题,影响医疗安全的,视情节轻重,对相关责任人进行批评教育、扣罚绩效等措施。

肿瘤化疗质控中心质控手册

肿瘤化疗质控中心质控手册
质量控制标准汇编
上海市肿瘤化疗质量控制标准
(2018 年版)
上海市肿瘤化疗质量控制中心 2018 年8月
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目 录
前 言 第一章 总则 第二章 规章制度
一、查房制度 二、病例讨论制度 三、值班和交接班制度 四、差错事故登记报告处理制度 第三章 岗位职责 一、科主任职责 二、主任医师、副主任医师职责 三、主治医师职责 四、住院医师职责 第四章 基础质控 一、肿瘤化疗的分类、适应证和禁忌证 二、肿瘤化疗的疗效评价 三、肿瘤化疗的安全性管理
第三章 岗位职责 一、科主任职责 (一)全面负责科内医疗、教学、科研和行政管理工作,组织完成各项指令性任务,定期主持召 开科务会议。 (二)认真落实各项规章制度,负责全科的质量控制,督促与管理实施。 (三)主持科内危重、疑难病例的讨论、会诊及抢救工作。 (四)加强学术带头人及中青年骨干的培养,积极开展新技术新项目,提高科室的整体水平。
(二)化疗的适应证 1、对化疗敏感的实体肿瘤和各种淋巴造血系统肿瘤。 2、新辅助化疗能提高切除率、局控率或治愈率的肿瘤。 3、术后辅助化疗能提高治愈率的肿瘤。 4、局部晚期和转移性肿瘤的姑息性化疗以及放化疗综合治疗。 5、采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤。 6、肿瘤急症:如上腔静脉压迫综合征。 7、化疗是综合治疗的重要组成部分。 8、对放疗有增敏作用的化疗。 (三)化疗的禁忌证 1、恶液质
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ห้องสมุดไป่ตู้
质量控制标准汇编
放线菌素。 4、植物类药:如长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替
尼泊苷、拓扑替康。 5、铂类:如顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂。 6、激素类:如雌激素、雄激素、三苯氧胺、芳香化酶抑制剂、氟维司群、抗雄激素药物、LHRH 类似物。 7、小分子靶向药物:如伊马替尼、吉非替尼、厄罗替尼、索拉非尼、拉帕替尼、舒尼替尼。 8、单克隆抗体:如利妥昔单抗、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗。 9、抗体偶联药物:如 T-DM1、SGN-35(Brentuximab Vedotin)。 10、免疫治疗:如 PD-1 单抗、PD-L1 单抗、CTLA-4 单抗。 (一)肿瘤化疗的分类 1、根治化疗:采用单独化疗或者化疗为主的方案就可能治愈肿瘤,主要针对白血病、淋巴瘤、睾丸癌、

病理质量管理手册

病理质量管理手册

目录第一章病理科科室规章制度及操作规程 5一、病理科主任(副主任) 5二、病理科(总体)工作制度 6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规范制度及程序8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序(外送)9五、病理科活检制度13六、病理科细胞学检查制度13七、病理科档案资料管理制度14八、病理科查对及每日工作流程交接班制度15九、病理诊断报告签发与回报制度16十、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度17 十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序17 十二、病理与临床沟通制度流程及满意度调查19 十三、病理科安全防范制度20 十四、病理科各级各类人员岗位职责23 十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度24 十六、病理科不合格标本处理制度与程序25 第二章病理科工作程序规范化及质量控制细则26 一、送检标本的签收及质量控制26二、组织取材程序及质量控制27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序28四、组织处理、包埋程序及质量控制31五、组织切片程序及质量控制36六、病理细胞学检查质量控制41七、资料归档质量控制42八、试剂配制及更换质量控制42九、病理科日常诊断工作及程序42十、病理诊断报告质量控制44 十一、病理科质量安全管理小组45 十二、病理科工作计划46 十三、病理质控制度47 十四、操作规程48 十九、试剂配制方法50 第三章病理科质量检查50一、仪器设备50二、组织固定、标本切片检查质量标准51三、病理标本采集及送检标准操作规程52四、蜡块质量标准56五、HE切片质量标准56六、病理报告审核制度标准及告质量标准 57七、资料管理标准58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度59九、废弃有害液体统一回收制度与程序65十、病理科不良事件报告制度66 十一、病理科化学品易燃及可燃物品管理制度67 十二、病理标本采集及送检标准操作程序68 十三、病理科不合格标本处理制度与程序71 第四章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制72一、脱钙问题72二、组织切片中的人为现象72三、组织处理中的问题73四、载玻片和盖玻片的处理74 第五章病理科感染控制与环境安全管理制度76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度78四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度82八、病理科实验室生物安全个人防护制度83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度84十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度86 十一、病理感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案86 十二、病理科医院感染与环境安全管理制度89 第六章常见脏器组织(47种)取材参考标准90一、消化系统90二、泌尿生殖系统92三、呼吸系统95四、内分泌系统96五、其他96 第七章病理科准入制度及质量持续改进制度98一、病理科实验室人员准入制度99二、技术准入制度99三、病科项目、相关技术及工作时限一览表100四、病理科质量持续改进制度100 第八章危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义: 102二、病理科诊断“危急值”包括 102三、病理科危急值登记 103第九章病理科常用表格及其他参考标准104 一、病理表格104病理检查申请单104病理检查及诊断记录106河套医院彩色图文分析诊断报告及病理诊断报告107手术中快速冰冻切片病理诊断报告单109病理报告迟发通知单及每日程序交接工作单110术中快速冷冻病理诊断知情同意书112河套医院病理科借阅切片及押金存根113河套医院病理科借阅切片证明及押金收据113河套医院病理科工作人员统计表114病理科基本设施基本项目统计表115第一章病理科科室规章制度及操作规程一、病理科主任(副主任):1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

病理与实验室质控制度

病理与实验室质控制度

病理与试验室质掌控度第一章总则第一条为了保证病理与试验室工作的质量、准确性和可靠性,提高医院的综合医疗水平,订立本制度。

第二条本制度适用于医院内全部病理与试验室科室,包含病理科、临床试验室和生化试验室等。

第三条病理与试验室质控工作涉及人员、设备、试剂、标本和试验室环境等方面,必需依照本制度的要求进行。

第四条医院病理与试验室管理负责人应当组织实施本制度的执行,对质控工作进行监督和检查。

第五条病理与试验室人员必需严格依照规章制度的规定操作,保证质控工作的顺利进行。

第二章质控人员第六条病理与试验室质控机构的组织和人员设置应符合以下要求:1.配备专职质控人员,具备相关专业知识和丰富的实践经验。

2.确保质控人员具备良好的沟通协调本领和团队合作意识。

3.落实质控人员的职责,确保质控工作的质量和效果。

第七条病理与试验室质控人员的职责包含但不限于:1.订立、调整和推广质掌控度。

2.组织、布置并监督质控活动的实施。

3.收集、整理和分析质量数据,进行质量评估和报告。

4.及时发现和矫正质量问题,提出改进措施。

第八条医院应当定期组织病理与试验室质控人员进行培训,提高其质控知识和技能,保证质控工作的专业性和有效性。

第三章设备和试剂质控第九条病理与试验室质控应确保所使用的设备和试剂符合质量标准,能够满足临床试验要求。

第十条病理与试验室质控人员应落实设备和试剂的日常维护和管理工作,包含但不限于:1.定期检查设备的完整性和工作状态,记录维护情况。

2.确保设备的操作人员具备相应的技能和培训。

3.严格掌控试剂的采购、使用和管理,防止过期或变质的试剂使用。

第十一条病理与试验室质控人员应建立设备和试剂的使用记录,包含但不限于:1.设备操作记录,包含开机、关机、维护等操作。

2.试剂使用记录,包含试剂名称、规格、供应商信息等。

第十二条病理与试验室应定期进行设备的校准和质量掌控,确保设备的准确性和可靠性,记录校准结果并及时处理问题。

第四章标本质控第十三条病理与试验室质控应确保标本的手记、储存、运输和处理符合标准要求,保证标本数据的准确性和可靠性。

病理质量管理手册

病理质量管理手册

目录第一章病理科科室规章制度及操作规程 5一、病理科主任(副主任) 5二、病理科(总体)工作制度 6三、病理标本保存取材、蜡块、切片三相核对规范制度及程序8四、术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序(外送)9五、病理科活检制度13六、病理科细胞学检查制度13七、病理科档案资料管理制度14八、病理科查对及每日工作流程交接班制度15九、病理诊断报告签发与回报制度16十、病理诊断及疑难病例会诊和报告签字制度17 十一、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序17 十二、病理与临床沟通制度流程及满意度调查19 十三、病理科安全防范制度20 十四、病理科各级各类人员岗位职责23 十五、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度24 十六、病理科不合格标本处理制度与程序25 第二章病理科工作程序规范化及质量控制细则26 一、送检标本的签收及质量控制26二、组织取材程序及质量控制27三、病理科质量与安全管理培训教育制度与程序28四、组织处理、包埋程序及质量控制31五、组织切片程序及质量控制36六、病理细胞学检查质量控制41七、资料归档质量控制42八、试剂配制及更换质量控制42九、病理科日常诊断工作及程序42十、病理诊断报告质量控制44 十一、病理科质量安全管理小组45 十二、病理科工作计划46 十三、病理质控制度47 十四、操作规程48 十九、试剂配制方法50 第三章病理科质量检查50一、仪器设备50二、组织固定、标本切片检查质量标准51三、病理标本采集及送检标准操作规程52四、蜡块质量标准56五、HE切片质量标准56六、病理报告审核制度标准及告质量标准 57七、资料管理标准58八、病理科医疗废物和生物安全管理制度59九、废弃有害液体统一回收制度与程序65十、病理科不良事件报告制度66 十一、病理科化学品易燃及可燃物品管理制度67 十二、病理标本采集及送检标准操作程序68 十三、病理科不合格标本处理制度与程序71 第四章病理科常见技术问题及常用特染、试剂配制72一、脱钙问题72二、组织切片中的人为现象72三、组织处理中的问题73四、载玻片和盖玻片的处理74 第五章病理科感染控制与环境安全管理制度76一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责76二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案76三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度78四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度79五、病理科感染控制与环境安全个人防护制度81六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程82七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度82八、病理科实验室生物安全个人防护制度83九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度84十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度86 十一、病理感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案86 十二、病理科医院感染与环境安全管理制度89 第六章常见脏器组织(47种)取材参考标准90一、消化系统90二、泌尿生殖系统92三、呼吸系统95四、内分泌系统96五、其他96 第七章病理科准入制度及质量持续改进制度98一、病理科实验室人员准入制度99二、技术准入制度99三、病科项目、相关技术及工作时限一览表100四、病理科质量持续改进制度100 第八章危病理科急值报告制度与工作流程 102一、危急值的定义: 102二、病理科诊断“危急值”包括 102三、病理科危急值登记 103 第九章病理科常用表格及其他参考标准104 一、病理表格104 病理检查申请单104 病理检查及诊断记录106 河套医院彩色图文分析诊断报告及病理诊断报告107 手术中快速冰冻切片病理诊断报告单109 病理报告迟发通知单及每日程序交接工作单110 术中快速冷冻病理诊断知情同意书112 河套医院病理科借阅切片及押金存根113 河套医院病理科借阅切片证明及押金收据113 河套医院病理科工作人员统计表114 病理科基本设施基本项目统计表115第一章病理科科室规章制度及操作规程一、病理科主任(副主任):1. 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

上海市卫生局关于印发《上海市护理质控手册》的通知

上海市卫生局关于印发《上海市护理质控手册》的通知

上海市卫生局关于印发《上海市护理质控手册》的通

文章属性
•【制定机关】上海市卫生局
•【公布日期】2007.02.12
•【字号】
•【施行日期】2007.02.12
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医政医管
正文
上海市卫生局关于印发《上海市护理质控手册》的通知
各区(县)卫生局、浦东新区社会发展局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各市级医疗机构、各专业质控中心:
为进一步加强本市医疗机构护理质量管理,提高护理人员的质控意识和操作技能,保障医疗安全,现将上海市护理质量控制中心组织编制的《上海市护理质控手册》(以下简称《质控手册》)印发给你们,请遵照执行。

各有关医疗机构应组织相关从业人员认真学习《质控手册》,并组织实施;同时对本单位的护理工作进行一次全面自查,对自查中发现的问题应及时予以整改。

上海市护理质量控制中心应对各有关医疗机构贯彻落实《质控手册》的情况进行定期和不定期的质控督查,并将督查结果在一定范围内予以通报、公示。

请各区县卫生局将本文转发至辖区内的二级及以下医疗机构。

上海市卫生局
二〇〇七年二月十二日。

病理科质控制度

病理科质控制度

病理科质掌控度第一章总则第一条目的和基本要求为确保病理科工作质量、提高疾病诊断水平和医疗安全性,保障患者权益,订立本病理科质掌控度。

第二条适用范围本制度适用于医院病理科的各项工作。

第三条术语定义1.病理科:指医院内负责病理学及相关临床研究的科室。

2.质控:指通过规范化、系统化、连续的评估与改进,以保证病理科工作质量的活动。

第二章质控管理体系第四条质控委员会1.建立病理科质控委员会,负责病理工作的质量管理和相关问题的决策。

2.质控委员会由主任医师(或其指定人员)担负主任,病理科各岗位负责人作为成员。

3.质控委员会定期召开会议,分析评估病理科工作质量,提出改进措施。

第五条质控指标和目标1.依据国家和行业相关规定,订立病理科质控指标和目标。

2.质控指标和目标涵盖病理科诊断准确性、工作效率、样本处理、质控记录等方面。

第六条质控记录1.病理科应建立与,记录每例患者病理学检查相关的质控数据。

2.质控记录包含患者信息、病理学检查结果、质控异常情况等。

第七条质控评估1.病理科应定期对质控记录进行评估,发现问题及时采取矫正措施。

2.质控评估应由质控委员会组织,通过数据分析、检查报告审查、学术沟通等方式进行。

第八条改进措施1.依据质控数据分析结果,病理科应及时订立并实施改进措施。

2.改进措施应针对具体问题,包含技术培训、设备更新、工作流程优化等方面。

第三章病理学检查质量掌控第九条诊断准确性1.病理医师应准确诊断患者病理学检查结果,确保诊断结果与疾病病变相符。

2.病理医师应参加相关学术会议和培训,不绝提升自身技术水平和专业知识。

第十条样本处理1.病理科应建立严格的样本处理流程,包含标本手记、保管、运输等环节。

2.病理医师应依照规定操作流程进行样本处理,确保样本质量和完整性。

第十一条质量评价1.病理科应建立内部和外部质量评价体系,定期进行质量评价。

2.内部质量评价包含对病理学检查过程和结果的评估。

3.外部质量评价应参加国家或行业组织举办的相关评价活动。

上海市病理质控手册模板

上海市病理质控手册模板

上海市临床病理质控手册上海市临床病理质量控制中心二00五年五月前言临床病理检验, 又称临床病理活体组织检查, 其主要任务是解决某些疾病的诊断, 特别是肿瘤性疾病的诊断, 它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据, 在各级医院得到了广泛的应用。

随着高科技的发展, 医疗技术日新月异, 由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用, 加上一些特异性生化指标的检测, 对疾病的诊断, 特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高, 可是要对疾病的性质作出明确诊断, 特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断, 当前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大, 直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。

因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感, 对每一个标本检验必须认真、慎重和细致, 对病理检验中的每个环节都需加以认真核对, 对检验工作中的各个环节绝不能够粗枝大叶, 草率从事, 以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理, 确保临床病理质量, 上海市临床病理质量控制中心根据有关规定, 结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势, 在广泛征求意见的基础上, 组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》( 以下简称《质控手册》) 。

《质控手册》不但作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则, 而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中, 得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助, 在此表示感谢。

上海市卫生局医政处目录第一章总则第二章临床病理检验操作常规第一节常规病理学检查一、组织病理学检验(一)标本验收登记(二)标本的巨检、取材和记录( 三) 组织切片制作( 四) 光学显微镜检查( 五) 病理学诊断( 六) 病理诊断报告的书写( 七) 上级主管医师对病理诊断的复核二、细胞病理学检验(一)细胞标本的验收和采集(二)细胞病理学诊断和报告的书写第二节特殊病理学检查一、冷冻切片(一)概述(二)应用范围(三)冷冻切片制片(四)冷冻切片诊断( 五) 冷冻切片诊断报告二、特殊染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求三、免疫组织化学染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求四、尸体解剖(一)有关尸体解剖的条例(二)尸体解剖的注意事项第三节病理学会诊第三章规章制度和岗位职责一、规章制度(一)病理技术人员行为规范(二)病理医师行为规范(三) 病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度( 五) 剧毒品和易爆物品管理制度二、岗位职责(一〕病理科主任职责(二〕病理科主管医师职责(三)病理科医师职责(四)病理科技术员职责附件附件一: 上海市医院病理科( 室) 设置基本要求附件二: 术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书附件三: 常规石蜡制片质量评分标准第一章总则一、为提高病理学诊断质量, 促进临床工作, 规范病理工作人员日常医疗行为, 依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神, 结合上海市医院病理科的特点, 制定本手册。

病理与实验室质量控制

病理与实验室质量控制

病理与试验室质量掌控一、总则为了保障医院病理与试验室的质量,提升医疗水平,确保患者的安全和利益,特订立本规章制度。

二、质控组织及职责1. 质控委员会1.1 设置医院病理与试验室质控委员会(以下简称质控委),负责订立和监督病理与试验室质量掌控的实施。

1.2 质控委成员包含医院管理人员、医师、技术人员等相关专业人员。

委员会成员由院长提名,经医务部批准任命。

1.3 质控委定期召开会议,审查和讨论病理与试验室质量掌控的相关问题,并形成决策。

1.4 质控委有权发出有关病理与试验室质量掌控的通知、规定及其他相关文件,并对其执行情况进行监督。

2. 病理与试验室质量掌控组2.1 医院设立病理与试验室质量掌控组(以下简称质控组),具体负责病理与试验室质量掌控的日常工作。

2.2 质控组由质控委指定组长,成员包含医生、技术人员、质量管理人员等。

2.3 质控组负责病理与试验室的质量监测、教育培训、标准订立、质量改进等工作。

2.4 质控组应定期召开会议,讨论病理与试验室质量掌控的相关问题,并订立相应的改进措施和计划。

三、质量管理1. 质量监测与评估1.1 病理与试验室应建立完善的质量监测与评估体系,包含内部质量掌控和外部质量评估。

1.2 内部质量掌控要求医院病理与试验室进行日常的质量监控和质控样本检验,确保结果的准确性和可靠性。

1.3 外部质量评估由独立第三方机构进行,要求医院病理与试验室定期参加,并按要求提交检查料子和数据。

1.4 依据质量监测和评估结果,质控组应及时报告质控委,并订立相应的改进措施。

2. 标准与规范2.1 病理与试验室应订立标准操作规程(SOP),并确保全体员工熟知并遵守。

2.2 标准操作规程包含样本收集、标本处理、试验操作、结果报告等各个环节的规范要求。

2.3 质控组负责定期检查和评估各个环节的标准操作规程的执行情况,发现问题及时矫正并订立相应的改进措施。

3. 教育培训3.1 病理与试验室应定期开展员工的岗前培训和定期连续教育,提升技能水平和质量意识。

上海市病理质控手册

上海市病理质控手册

上海市病理质控手册在上海这座繁华又忙碌的城市里,医疗领域的每一个环节都至关重要,而病理质控更是其中不容忽视的关键部分。

就像我之前遇到的一件事,有一次去医院探望生病的朋友,在走廊里无意间听到两个医生在讨论病理质控的问题。

其中一个医生紧皱眉头,满脸焦虑地说:“最近这病理质控的标准又提高了,咱们可得加把劲,不能出一点差错。

”另一个医生则轻轻点头,神情严肃地回应:“是啊,这关系到每一位患者的诊断和治疗,容不得半点马虎。

”这本上海市病理质控手册,那可真是医疗界的“宝典”。

它就像一位严格的老师,时刻监督着病理工作的每一个步骤。

从标本的采集、运输,到制片、染色,再到最后的诊断报告,每一个环节都有详细的规定和标准。

比如说标本采集这一块,手册里明确规定了不同类型的标本应该怎么采集,采集的量、采集的部位都有精确的要求。

这可不是随便搞搞就行的,得严格按照手册来。

我就听说过有个医院,因为采集标本的时候没按规范操作,结果导致后续的病理分析出现了偏差,差点耽误了患者的治疗。

制片过程也是马虎不得。

手册里对切片的厚度、平整度都有严格的标准。

想象一下,如果切片做得不好,细胞的形态都看不清楚,那怎么能做出准确的诊断呢?就好比你戴着一副模糊的眼镜看东西,能看清楚才怪呢!还有染色,这也是个技术活。

颜色深了浅了都不行,必须恰到好处,才能让病理医生清晰地观察到细胞的结构和特征。

有一次,一个年轻的技术员因为染色没做好,被上级狠狠地批评了一顿,从此他再也不敢粗心大意了。

最后的诊断报告更是重中之重。

手册里要求诊断报告必须准确、清晰、完整,不能有任何模棱两可的表述。

这可关系到患者的治疗方案啊,如果诊断报告出了错,那后果不堪设想。

这本手册不仅对技术层面有严格要求,对人员的培训和管理也有明确的规定。

病理医生和技术员都要定期参加培训和考核,不断提高自己的业务水平。

而且,医院之间还要进行交流和合作,互相学习,共同提高病理质控的水平。

总之,上海市病理质控手册就像是医疗领域的一把“尚方宝剑”,为病理工作保驾护航。

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上海市临床病理质控手册上海市临床病理质量控制中心二00五年五月前言临床病理检验,又称临床病理活体组织检查,其主要任务是解决某些疾病的诊断,特别是肿瘤性疾病的诊断,它是临床医师制订治疗方案和估计预后的主要依据,在各级医院得到了广泛的应用。

随着高科技的发展,医疗技术日新月异,由于B超、CT、ECT和MRI等先进影像学检查的广泛应用,加上一些特异性生化指标的检测,对疾病的诊断,特别是对肿瘤疾病的诊断率有了很大的提高,但是要对疾病的性质作出明确诊断,特别是作出肿瘤的良、恶性的诊断,目前仍依靠病理诊断。

由于临床病理诊断的责任重大,直接关系到患者的切身利益及治疗方案的选择和确定。

因此要求从事临床病理检验的医技人员必须具有高度的责任感,对每一个标本检验必须认真、慎重和细致,对病理检验中的每个环节都需加以认真核对,对检验工作中的各个环节绝不可以粗枝大叶,草率从事,以免事故发生。

为进一步加强对本市临床病理检验的管理,确保临床病理质量,上海市临床病理质量控制中心根据有关规定,结合本市临床病理的现状、存在的主要问题和发展趋势,在广泛征求意见的基础上,组织有关专家制订了《上海市临床病理质量控制手册》(以下简称《质控手册》)。

《质控手册》不仅作为本市医院从事临床病理检验医技人员的行为准则,而且是本市临床病理的质量控制标准。

《质控手册》在编写过程中,得到上海市临床病理质量控制中心有关专家的支持和帮助,在此表示感谢。

上海市卫生局医政处目录第一章总则第二章临床病理检验操作常规第一节常规病理学检查一、组织病理学检验(一)标本验收登记(二)标本的巨检、取材和记录(三)组织切片制作(四)光学显微镜检查(五)病理学诊断(六)病理诊断报告的书写(七)上级主管医师对病理诊断的复核二、细胞病理学检验(一)细胞标本的验收和采集(二)细胞病理学诊断和报告的书写第二节特殊病理学检查一、冷冻切片(一)概述(二)应用范围(三)冷冻切片制片(四)冷冻切片诊断(五)冷冻切片诊断报告二、特殊染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求三、免疫组织化学染色(一)对技术人员的要求(二)对病理医师的要求四、尸体解剖(一)有关尸体解剖的条例(二)尸体解剖的注意事项第三节病理学会诊第三章规章制度和岗位职责一、规章制度(一)病理技术人员行为规范(二)病理医师行为规范(三) 病理科贵重仪器设备的使用维修制度(四〕资料管理制度(五)剧毒品和易爆物品管理制度二、岗位职责(一〕病理科主任职责(二〕病理科主管医师职责(三)病理科医师职责(四)病理科技术员职责附件附件一:上海市医院病理科(室)设置基本要求附件二:术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书附件三:常规石蜡制片质量评分标准第一章总则一、为提高病理学诊断质量,促进临床工作,规范病理工作人员日常医疗行为,依据《中华人民共和国执业医师法》和中华医学会《临床技术操作规范》的精神,结合上海市医院病理科的特点,制定本手册。

二、从事临床病理检查的单位必须是由上海市卫生行政部门批准的医疗机构,非医疗机构不得从事与患者利益密切相关的临床病理检查业务。

三、从事临床病理检查的科室设置应达到上海市临床病理质量控制中心所规定的基本要求(见附件一)。

四、临床病理医师必须具有医学院校本科以上(含本科)的学历。

取得上海市颁发的执业医师资格后,从事病理诊断工作4年以上(研究生学历者为2年以上),其中二级以下(含二级)医院的病理医师必须在三级医院进修一年。

方可独立签发病理诊断报告。

五、从事临床病理检查工作的技术人员必须经过专门的培训,经过考试合格,方可独立操作。

六、从事临床病理检查的医技人员必须切实履行各自的职责。

第二章临床病理检查操作常规第一节常规病理学检查一、组织病理学检查(一)标本验收和登记1.认真核对每一例申请单和送检标本及其标志是否一致。

包括姓名、性别、年龄、住院号、床号、送检科室和日期,患者临床病史和其它检查(检验、影像学)结果、手术所见以及临床诊断、取材部位及标本件数。

并仔细核对病理检查申请单所注明的标本是否与实物相符,如不符时应立即与送检医师联系,并在申请单上注明。

2.送检医师必须将原始标本完整送检。

标本干涸、严重自溶或腐败者,应与送检医师联系后予以退回,对送检医师将一份标本分送两家医院病理科或以上者,应拒绝接收。

对标本较小,难以制作切片或其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况,应予送检医师说明或不予接收。

3.核对病理检查申请单中的重要项目,未填写或漏填写,应立即与送检科室联系或退回重填。

4.核对无误后签收,并对符合规定的标本进行编号登记。

5.验收后的标本应添加新鲜配制的4%中性甲醛固定液(10%中性福尔马林),对较大标本应切开后浸泡固定,对空腔脏器应剪开冲洗后浸泡固定。

6.病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度。

具体交接方法由各医院自行制定。

7.病理科验收人员应在已验收的申请单上签名并注明验收日期,及时、准确编号(病理检验号),并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。

8.病理申请单、活检登记簿、放置标本容器、石蜡包埋块(蜡块)和切片的病理检验号必须完全一致。

(二)标本的巨检、取材和记录1.标本的肉眼检查(巨检)和切取组织块(取材)由病理医师承担,记录由技术人员负责。

2.肉眼观察前,必须详细了解病理检查申请单上填写的简要病史,手术范围及手术所见,标本的采取部位和检查要求,并再次核对标本,包括编号、患者姓名、住院号及床号等内容。

如有疑问,应暂行搁置,尽快查明原因,确保无误后,再行巨检和取材。

3.标本的巨检和取材必须按照有关的操作规范进行(如:中华医学会编著《临床技术操作规范》病理学分册及中华医学会上海分会、上海市卫生局编著《医疗护理常规》病理学部分)。

4.每次取材后,刀具、台面和地面等要清洗干净,防止污染。

5.巨检和取材后的剩余标本应按取材日期有序地妥善保存,剩余标本保存期不短于1个月或病理学诊断报告书发出后二周。

6.取材后剩余的病理标本属于污染源,应按有关规定处理。

(三)组织切片制作1.负责制片的病理技术人员在接收组织块及病理检查申请单后,应仔细核对所取组织块的编号是否与申请单上所记录的相同,如有不符,应立即与有关的巨检病理医师联系。

2.常规病理制片应按照操作规范进行,保证切片质量,要求甲级片率≥85%(见附件二)。

3.制片过程出现意外 (如机械故障等非人为因素) ,应及时与有关的病理医师联系并报告病理科主任,积极采取补救措施。

4.制片完成后,应再次在显微镜下复核,清点组织块与记录是否相符。

5.内腔镜和穿刺活检需连切10片以上。

6.常规制片应在取材后2个工作日内完成。

不含需脱钙、脱脂等特殊处理的标本。

(四)光学显微镜检查1.病理医师收到切片后,应核对切片是否与申请单记录相符,阅片时应注意切片内容是否与送检组织相符,如发现不符应立即查对。

2.阅片前应详细阅读病理检查申请单上的每项内容,不详时应与临床医师取得联系,复核肉眼观察所见,必要时将残留的标本取出再行观察,确定是否补充取材。

3.阅片时力求做到全面而仔细,不要遗漏任何部分,必要时请上级医师复查、会诊。

4.对不能立即诊断的病例,应暂缓报告,待特殊染色、免疫组化、电镜和分子生物学检测后再行决定,必要时送呈科内讨论或送出会诊(费用计入医疗用费),期间应向送检医师申明推迟报告的原因,发初步病理报告或发延迟病理报告。

(五)病理学诊断1.病理医师所作的病理诊断应尽量客观反映疾病的性质,避免漏诊和误诊。

2.病理诊断应密切联系临床,参考影像学检查和有关生化检测,有时还需参考有关文献。

3.如患者曾做过病理检查,应抽调切片或向制片单位借调切片加以对照。

所作病理诊断如与原病理诊断不同,需二位具有高级职称病理医师复片。

4.为提高病理诊断水平,病理医师应通过各种途径,不断加强业务学习。

(六)病理诊断报告的书写1.病理诊断报告书是重要的医疗文件,报告中的各项内容均应准确填写,字迹清楚,尽可能电脑打印,报告书上不得有任何形式的涂改。

病理诊断报告书由病理医师本人亲笔签署。

2.病理诊断报告书的基本内容:①患者基本情况:病理号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床位号、送检日期、报告日期。

②巨检和镜下病变要点描述(一般性病变和细小标本可酌情简述或省略)。

3.病理学诊断的基本表述:Ⅰ类:取材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

Ⅱ类:不能完全肯定疾病名称、病变性质,或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。

Ⅲ类:取材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断),只能进行病变的形态描述。

Ⅳ类:送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理学诊断。

4.病理诊断报告书应在5个工作日内发出,疑难病例和特殊病例(如脱钙标本等)除外。

5.严禁出具假病理诊断报告书,不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理诊断学报告书。

(七)上级主管医师对病理诊断的复核1.由能独立出具病理诊断报告的医师对切片进行初检,并亲笔署名。

遇到疑难病例时,由上级主管医师进行复诊。

2.上级主管医师核对复诊病例的病理诊断报告书后,签署全名。

二、细胞病理学检查(一)细胞标本的验收和采集1.细胞学标本种类包括脱落细胞涂片、组织印片和压片、针吸穿刺物涂片。

2.验收送检标本时应仔细核对细胞学检查申请单和标本,按组织病理学检查项下规定,对细胞学检查申请单和标本进行验收和登记。

3.穿刺细胞学标本采集必须由受过培训的医务人员(细胞病理学医师或临床医师)操作,并严格执行无菌消毒制度。

(二)细胞病理学诊断和报告的书写1.从事细胞病理学诊断的医师必须是经执业注册的执业医师。

2.细胞学诊断也可按肯定性(Ⅰ类)、意向性(Ⅱ类)、技术性(Ⅲ类)和无法作出(Ⅳ类)诊断四类。

报告应尽量采用诊断性名称,如有可能还应说明类型,不宜采用数字式分级诊断。

3.细胞病理学诊断有一定的局限性,阴性结果并不能否定病变的存在。

4.不能确诊时,可提请再次送检,或请外院会诊,必要时进一步做活组织检查。

5.细胞病理诊断报告书应在2个工作日内发出。

疑难病例和特殊病例除外。

第二节特殊病理学检查一、冷冻切片(一)概述2.术中冷冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,需要临床医师与病理医师之间密切合作。

冷冻切片会诊具有较大的局限性和误诊的可能性.3.临床医师术前应向患者和(或)患者受权人说明冰冻活检的意义和局限性,取得患方知情和理解.患方应在《术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书》签署意见和全名。

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