分级诊疗患者知情同意书(更新)
患者亲属对诊疗方案选择知情同意书
诊疗方案选择知情同意书
患者姓名：性别：年龄：民族：床号：住院号：
尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医生必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。
患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。
因此，应该在充分理解方案并向包括主管医生在内的医生进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容：
方案一：
优点：
缺点：
方案二：
优点：
缺点：
方案三：
优点：
缺点：
医师推荐治疗方案：
谈话医师签名：年月日时分
患者或代理人选择治疗方案：
医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我对上述治疗方案进行了自主选择，决定选择第方案。
选择人签名：（手
印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
城乡居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
我已认真阅读以上相关规定，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策，我已完全知晓，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签字）：年月日
1、对符合分级诊疗病种的参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。若您执意要求转诊的，基本医保不予补偿。
2、凡属分级诊疗的病种，原则上不得向上级医疗机构转诊（差别化管理病种除外），确因病情需要，转上级医院就诊的，将按照越级诊疗规定补偿（省、市级分别按照限额标准30%、50%进行报销）。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。
城Hale Waihona Puke 居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
医院
姓名
住院号
科室
尊敬的城乡居民参保患者：
您好！按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级疗病种和单病种定额付费标准的通知》(庆医改办发〔2017〕35号)和《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种定额付费比例的通知》(庆医保发〔2019〕32号)规定,经我院分级诊疗病种确认小组复核确认，您所患疾病属于级（市级159种、县级255种、乡级52种）分级诊疗病种之一，此病种最高限额元，基本医保基金定补元，个人最高支付元，若您本次实际费费用未达到最高限额的，只支付实际发生费用乘以自付比例（市级40%，县级30%，乡级20%）。您还须知有关分级诊疗规定：
诊疗方案知情选择同意书
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有疾病，
需要进行
一、拟实施的诊疗方案的目的和预期效果：
1、可选择的诊疗方案
（1）手术治疗：
（2）保守治疗：
（3）其它治疗：
二、诊疗存在的风险和对策
医生已告知患者，针对及其并发症可能发生的风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。
1、患者理解任何治疗方法都存在风险。
2、患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。
患者知情权选择：
患者的医生已经告知患者将要进行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
**********人民医院诊疗方案知情选择同意书
患者同意在诊疗中医生可以根据患者的病情对预定的诊疗方案做出调整。
患者并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者依据医生提供的信息和诊疗方案，自主决定选择治疗。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系
签名日期：年月行的诊疗方案、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在您接受医疗诊疗之前，请您仔细阅读本《患者知情同意书》。
本文将向您提供有关您所接受的医疗程序、潜在风险和可能的后果等信息，以便您能够根据完整、透明的信息作出知情的决策。
一、术前信息说明1. 诊疗项目：（请填写您即将接受的具体医疗诊疗项目）2. 适应症：（请填写您所处的疾病情况和该诊疗项目适用的相关症状）3. 禁忌症：（请填写与您的疾病情况相关的禁忌使用该诊疗项目的任何情况）4. 执行医生：（请填写执行医生的姓名、医院和科室）二、风险与可能的后果请注意，任何医疗诊疗都存在一定的风险，即使是常规的操作也不例外。
根据您的特定情况，以下是与该诊疗项目相关的风险和可能的后果的说明。
请仔细阅读并慎重考虑。
1. 术前准备风险：在接受该诊疗项目之前，可能需要进行一些身体检查和准备工作。
这些检查过程本身可能带来一些风险，包括但不限于：（请填写与术前检查相关的潜在风险和可能的后果）2. 术中风险：在该诊疗项目的实施过程中，可能会面临一些风险和并发症的产生，包括但不限于：（请填写与术中可能发生的风险和并发症相关的信息）3. 术后可能的风险和并发症：在完成该诊疗项目后，可能会出现一些并发症和后续风险，包括但不限于：（请填写与术后可能发生的风险和并发症相关的信息）三、可选的替代方案在决定接受该诊疗项目之前，您需要知道是否存在可替代的诊疗方案。
以下是一些可能的替代方案的说明，请您与医生深入探讨并作出知情的决策。
请注意，不同的替代方案可能具有不同的风险和效果。
（请填写与该诊疗项目相关的可选替代方案的信息）四、患者权利和保障根据患者权益保护法和相关法规，您作为患者享有以下权益和保障：1. 知情权：您有权获得充分、准确且完整的医疗诊疗信息，并能够理解和作出知情的决策。
2. 自主决策权：您有权根据完整的信息自主选择是否接受医疗诊疗项目，并有权利拒绝或中止该项目。
3. 隐私权和保密权：您的个人隐私和医疗信息应受到严格的保护，未经您的同意，不得泄露或滥用。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。
特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。
治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。
请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。
三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。
请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。
五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。
六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
患者知情同意书范本
患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。
请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。
具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。
2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。
但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。
四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。
2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。
五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。
2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。
六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。
2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。
七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。
八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。
若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。
九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
分级诊疗知情同意书、承诺书（参考样本）
知情同意书
（参考样本）
本人已认识到年月日到年月日在××医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，新农合经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：
家庭住址：
身份证号码：
签字：
年月日
承诺书
（参考样本）
接诊医疗机构已经向我详细介绍了新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓。
此次主动要求住院治疗，不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由新农合基金补偿的要求。
承诺人：主治医师：
代签：与患者关系：
年月日。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板在医疗过程中，医生与患者之间的沟通与理解至关重要。
为了确保患者对医疗行为和治疗方案的充分了解，并确保医疗机构和医生有法律依据进行相关操作，制定一份明确的患者知情同意书是必要的。
下面是一份患者知情同意书模板，供参考：患者知情同意书日期：______________患者姓名：______________性别：______________年龄：______________身份证号码：______________住址：______________联系电话：______________医疗机构名称：______________医生姓名：______________治疗部门：______________治疗项目：______________鉴于，本人属于有关医生开展以下治疗项目的患者，医生已向本人充分讲解了以下事项：1. 诊断结果和治疗方案：医生已明确告知本人目前的诊断结果和相关的治疗方案，包括但不限于手术、药物治疗、物理治疗等。
2. 相关风险和不良后果：医生已向本人详细说明了治疗过程中可能出现的风险和不良后果，包括但不限于手术风险、药物副作用、感染风险、出血等。
3. 替代治疗选择：医生已向本人介绍了其他可行的替代治疗方案，并解释了各种选择的优缺点，让本人能够充分了解选择该治疗方案的理由。
4. 手术操作说明：医生已向本人详细介绍了手术过程中可能进行的操作、局麻或全麻的使用、手术时间和术后恢复期等情况。
5. 麻醉风险和注意事项：医生已向本人说明了麻醉过程中可能出现的风险和注意事项，包括但不限于呼吸道受损、心肺功能异常等。
6. 治疗费用及保险情况：医生已向本人明确告知了治疗的费用及有关保险情况，并向本人提供了费用明细。
本人已经充分阅读并理解了上述内容，并在医生的解答下对其准确性和真实性表示认可。
本人明确知情同意接受医生所推荐的治疗方案。
特此签署：患者签名：______________日期：______________见证人签名：______________日期：______________注意事项：1. 患者知情同意书需由患者本人亲笔签字，并请见证人签署确认。
分级诊疗医疗政策医保知情同意书模板
附件3南充市分级诊疗政策告知书（参考样本）患者:根据国家和省关于实施分级诊疗管理的有关文件精神和《南充市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》等文件规定，我市自2014年11月1日起，在全市全面实施分级诊疗管理，未履行分级诊疗有关手续入院者医保和新农合将不予报销。
现将市内就医的主要规定告知如下：1.市内患者首诊应当在参保地县级及以下医疗机构（含市级精神专科医院和妇幼保健机构）；2.首诊入院后如需转市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗，须经首诊医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可上转；3．在市中心医院、川北医学院附属医院住院治疗需转至市外医疗机构住院治疗，须由转出医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊单》后方可转出；4.如未遵循上述程序要求入院者，须签署个人承担所有医疗费用的承诺书后方可入院；5.市内突发危重、急症患者，可按“就近、就急”原则选择医疗机构抢救和住院治疗，所选医疗机构应当开具相应的医疗文书；6．65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“就近就医”的原则自主选择定点医疗机构诊治；7.转院患者无《四川省医疗机构双向转诊单》的、突发危重、急症患者无所选医疗机构相应医疗文书的、未遵循分级诊疗原则入院签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的、未遵循分级诊疗原则却拒绝签署了个人承担所有医疗费用的承诺书的医保和新农合基金一律不予报销。
签字代签与患者关系医生签字年月日附件4知情同意书（参考样本）本人已认识到年月日至年月日在医院住院治疗不符合分级诊疗原则，因属首次违规，医保（新农合）经办机构对本次住院治疗的费用进行了报销，并对我进行了分级诊疗政策宣讲，我已完全理解全市分级诊疗的规定，此后如再次发生违反分级诊疗原则住院治疗的情况，医保和新农合经办机构将不予报销。
患者姓名：家庭住址：身份证号码：签字：年月日附件5此件随病历保存承诺书（参考样本）接诊医疗机构已经向我详细介绍了我市医保和新农合关于分级诊疗的有关政策规定，我已完全知晓此次主动要求住院治疗不符合分级诊疗的规定，住院治疗的费用将无法报销，但我经充分考虑仍然要求住院治疗，并承诺本次住院治疗的费用自行负担，不再提出由医保和新农合基金补偿的要求。
诊所患者知情同意书范本
诊所患者知情同意书范本尊敬的患者：您好！在您来到我们诊所接受治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
该同意书的目的是确保您对治疗过程和可能产生的风险有充分的了解和认识，以便您可以做出明智的决策。
请您仔细阅读以下内容：1. 诊所信息提供：诊所名称：XXX诊所地址：XXX街XX号联系电话：XXX-XXXXXXX2. 目的和描述：本同意书旨在向您说明治疗的目的、可能的风险、预期效果和可选的替代方案等信息。
请您耐心阅读，并在完全理解和接受之后签署。
3. 治疗信息：您将接受的治疗项目是：XXXXX（治疗项目的具体描述）。
该治疗的预期效果是：XXXXX（预期效果的具体描述）。
治疗可能涉及的风险和不良反应包括但不限于：XXXXX（描述具体的风险和不良反应）。
我们将根据您的个人情况评估风险，并尽最大努力减少风险的发生。
4. 可选的替代方案：如果您对当前治疗方案有任何疑虑或不适应，我们提供以下替代方案供您选择（请注意，这些方案的适用性可能因个体差异而有所不同）：a. XXXXX（替代方案1的描述）b. XXXXX（替代方案2的描述）c. XXXXX（替代方案3的描述）5. 后续治疗和咨询：您在治疗结束后，可能需要进行后续治疗或定期咨询。
具体治疗方案将根据您个人的情况和治疗反应而定。
请在需要时向医生咨询，并遵循医生的建议。
6. 知情同意确认：在您签署本知情同意书之前，请仔细阅读并理解上述内容。
如果您对相关事项有任何疑问，我们会很乐意为您解答。
我们鼓励您向医生提问，以便您对治疗有更全面的了解。
我已阅读并理解上述内容，并对治疗风险和可选方案有足够的认识。
我同意接受当前治疗方案，并理解治疗后可能需要后续治疗和咨询。
7. 签署和日期：患者姓名（打印）：______________________患者签名：______________________日期：______________________医生/医务人员姓名（打印）：______________________医生/医务人员签名：______________________日期：______________________请您仔细阅读上述知情同意书，确保您对治疗方案和相关事项有充分的了解。
患者病情知情同意书【范本模板】
患者病情知情同意书
姓名：性别：科别：床号：住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作,一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话.
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症:
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目(主要指大金额及特殊检查）：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容：
1。
积极配合医生治疗;
2。
住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：签字时间：年月日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。
患者签字：签字时间：年月日
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字:
签字: 签字时间: 年月日
与患者关系：。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板尊敬的患者：一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身份证号：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、医疗服务信息1、疾病诊断您的疾病诊断为：＿____2、拟行治疗方案我们建议您接受以下治疗方案：＿____治疗方法的详细描述，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
治疗的预期效果和可能达到的目标。
3、替代治疗方案除了上述建议的治疗方案，还有以下替代方案可供选择：替代方案一：＿____替代方案二：＿____对于每个替代方案，说明其优缺点和可能的风险。
4、治疗风险和并发症任何治疗都存在一定的风险和可能的并发症。
以下是与拟行治疗方案相关的一些常见风险和并发症：风险一：＿____风险二：＿____风险三：＿____对于每种风险和并发症，解释其发生的可能性、严重程度以及可能的处理措施。
5、治疗后的注意事项在接受治疗后，您需要注意以下事项：饮食和休息方面的要求。
药物使用的注意事项，包括剂量、时间和可能的副作用。
复诊的时间和频率。
三、患者的权利和义务1、您有权了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
2、您有权参与治疗决策，并在任何时候提出疑问或拒绝治疗。
3、您有义务如实告知医生您的健康状况、过敏史和正在使用的药物。
4、您需要按照医生的建议接受治疗，并遵守治疗后的注意事项。
四、知情同意声明我已经仔细阅读并理解了上述有关我的病情、治疗方案、风险和注意事项的信息。
我知道医生已经尽力向我解释了一切，我也有机会提出问题并得到了满意的答复。
我自愿选择接受拟行治疗方案名称治疗，并愿意承担可能的风险和并发症。
我明白拒绝治疗可能带来的后果。
患者签名：＿____日期：＿____医生签名：＿____日期：＿____下面我们对每个部分进行详细的解释和说明：患者基本信息部分：这是为了准确识别患者的身份和联系方式，以便在需要时能够及时与您沟通。
医疗服务信息部分：疾病诊断：明确告知您所患疾病的名称，让您对自己的病情有清晰的认识。
患者知情同意书模板范文
患者知情同意书模板范文尊敬的患者/患者家属：您好！在我们开始相关医疗活动之前，有些重要的事情得跟您唠唠，就像朋友之间交底一样。
一、病情状况。
咱先说说您（患者）现在的情况。
您这身体呀，就像一辆有点小毛病的汽车（这么说您可别介意哈，就是方便理解）。
您现在得的[具体疾病名称]呢，就好比汽车发动机某个零件有点磨损，导致整个车的运行不太顺畅。
我们医生呢，就像是汽车修理工，得想办法把您这“发动机”修好。
不过呢，这病可不是那种一下子就能弄好的小问题。
它可能会让您觉得[描述一些疾病带来的不适症状，比如老是头疼，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲一下；或者浑身没力气，就像背着个重重的壳]。
而且这个病在治疗过程中可能还会出现一些变化，就像天气一样，有时候晴空万里，有时候突然就乌云密布了。
比如说，病情可能会突然加重一点，不过您也别太担心，这就像汽车在修理的时候可能会发现一些新的小毛病一样，我们医生都会有应对的办法。
二、建议的治疗方案。
那针对您的情况，我们想了这么个治疗方案，就像给汽车制定修理计划一样。
# （一）治疗方法。
我们打算采用[具体治疗方法，如药物治疗、手术治疗等]。
要是药物治疗呢，就像是给您的身体注入一些小小的“修理工”，这些药物会在您的身体里跑来跑去，找到那些出问题的地方，然后想办法修复。
但这过程中可能会有点小“副作用”，就像这些小“修理工”有时候可能会不小心在其他地方捣鼓出一点小动静。
比如说，可能会让您觉得有点恶心，或者胃口不太好，就像您吃多了东西不消化的那种感觉。
要是手术治疗呢，这就像是对汽车进行一次大检修。
我们得把您身体里有问题的部分“拆开”，然后把坏掉的“零件”修好或者换一个新的。
不过手术可是个大事情，就像大检修汽车一样，有一定的风险。
手术过程中可能会出现出血的情况，这就像汽车修理的时候不小心弄破了油管一样，不过我们医生会在旁边盯着，一旦有这种情况就会马上处理。
术后呢，您还得有个恢复期，就像汽车修好后还得磨合一段时间一样。
临床知情同意书模板范文
临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。
一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。
经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。
二、这个[治疗/检查]是啥样的。
1. 治疗/检查的大致过程。
如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。
比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。
要是治疗的话，那就各有各的方式啦。
像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。
这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。
2. 可能需要的时间。
检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。
这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。
治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。
[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。
三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。
1. 常见的情况。
在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。
比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。
要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。
做完之后也可能会有些反应。
像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。
分级诊疗患者知情同意书(更新)
知情同意书
就诊医疗机构名称：年Biblioteka 日姓名性别年龄
身份证号
住院号
入院诊断
出院诊断
科别
入院时间
出院时间
转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）
1、符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在兰州市内相应级别的县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。
医院工作人员已告知：属于分级诊疗病种的参合人员未到指定定点医疗机构就诊的，将按要求相应降低报销比例，患者本人已理解，并自愿降低报销比例直接住院。（该患者符合县□/乡□级分级诊疗第种疾病）
患者或家属签字：
年月日
意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。
首诊医生签字：
主管医生签字：
医疗机构合管科签字：年月日
3、各级各类定点医疗机构收治县（区）、乡两级分级诊疗范围内的病种时，首诊医生要履行告知义务，向参合患者解释新农合补偿政策。符合分级诊疗的参合患者，各定点医疗机构要动员其到相应级别的定点医疗机构诊疗，患者不愿转诊的，应填写《兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书》，经患者（或亲属）签字认可后，新农合基金结算报销时按照相关规定予以报销，否则报销费用由定点医疗机构承担。
病人知情书(3篇)
第1篇尊敬的病人及其家属：您好！首先，感谢您选择我们的医院进行诊疗。
为了确保您在治疗过程中的知情权和选择权，我们特此向您提供以下知情书，请您仔细阅读并充分了解以下内容。
如有任何疑问，请随时与您的医生或护士沟通。
一、医院及医生简介1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院，拥有一支高素质的专业医疗团队和先进的医疗设备。
医院始终坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
2. 医生简介为您进行诊疗的医生是经过严格选拔和培训的专业医师，具有丰富的临床经验和良好的职业道德。
在诊疗过程中，医生将严格遵守医疗规范，确保您的权益得到充分保障。
二、病情介绍1. 病情概述请您提供以下信息，以便医生为您进行详细病情介绍：（1）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；（2）主诉：即您就诊的主要症状和不适；（3）现病史：即您患病的时间、症状变化、治疗经过等；（4）既往史：即您过去的病史、手术史、过敏史等；（5）家族史：即您家族成员中是否有类似疾病史。
2. 诊断结果根据您提供的病史和检查结果，医生将为您进行诊断。
以下为可能出现的诊断结果：（1）疾病名称；（2）病情严重程度；（3）治疗方案及预期效果。
三、治疗方案及预期效果1. 治疗方案根据您的病情，医生将为您制定以下治疗方案：（1）药物治疗：包括口服、注射、外用等多种药物；（2）手术治疗：根据病情需要进行手术；（3）物理治疗：如放疗、化疗、介入治疗等；（4）心理治疗：针对心理因素进行治疗。
2. 预期效果在治疗过程中，医生将根据您的病情变化调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
以下为治疗预期效果：（1）病情得到控制；（2）症状得到缓解；（3）生活质量得到提高。
四、治疗费用及报销政策1. 治疗费用根据您的病情和治疗方案，医生将为您提供详细的费用清单。
以下为可能产生的费用：（1）检查费用；（2）药品费用；（3）治疗费用；（4）住院费用。
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知情同意书
就诊医疗机构名称：年月日
姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
入院诊断
出院诊断
科别
入院时间
出院时间
转诊政策告知栏（此栏应在办理入院手续前告知并签字）
1、符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在兰州市内相应级别的县、乡级定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销（例：某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元，转诊到县级及以上级别医院的病人，无论产生多少医疗费用，2015年新农合只报销500元，2016年报销200元，2017年不报销）。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。
（二）乡级50种□1慢性扁桃体炎（非手术）□2急性肠炎□3小儿支气管炎□4阑尾炎（非手术）□5慢性胃炎□6前列腺增生症（非手术）□7腰肌劳损□8疱疹性咽炎□9上呼吸道感染□10小儿支气管肺炎□11急性扁桃体炎□12慢性胆囊炎□13附件炎□14骨性关节炎（非手术）□15风湿性关节炎□16腰椎间盘突出（非手术）□17化脓性中耳炎□18鼻窦炎□19慢性阻塞性肺病（签延期）□20盆腔炎□21高血压病□22锁骨骨折（非手术）□23颈椎病□24肩周炎□25慢性支气管炎□26宫颈炎□27淋巴结炎□28脑梗塞恢复期□29胆结石（非手术）□30前列腺炎□31脑神经衰弱□32正常分娩□33结膜炎□34软组织损伤合并轻度感染□35急性胃炎□36慢性肠炎□37牙周脓肿□38下尿路感染□39营养不良性贫血（轻度）□40细菌性痢疾□41功能性子宫出血（非手术）□42上下肢骨折（非手术）□43输尿管结石（非手术）□44急性乳腺炎□45痔疮（非手术）□46急性支气管炎□47梅尼埃病□48带状疱疹□49更年期综合症□50腹泻病
医院工作人员已告知：属于分级诊疗病种的参合人员未到指定定点医疗机构就诊的，将按要求相应降低报销比例，患者本人已理解，并自愿降低报销比例直接住院。（该患者符合县□/乡□级分级诊疗第种疾病）
患者或家属签字：
年月日
意见：经审核，以上内容真实有效，患者与转诊信息身份相符。
首诊医生签字：
主管医生签字：
医疗机构合管科签”勾选）：
（一）县级100种：□1上呼吸道感染(儿科)□2小儿支气管肺炎□3鼻窦炎（非手术）□（手术）□4大叶性肺炎□5鼻出血□6鼻中隔偏曲（手术）□7支气管哮喘（持续状态除外）□8支气管扩张□9间质性肺炎□10肺脓疡□11脓胸□12血气胸□13结核性胸膜炎□14新生儿窒息□15上消化道出血□16肝硬化（失代偿期除外）□17病毒性肝炎□18返流性食管炎□19胃息肉（手术）□20急性胰腺炎（水肿型）□21急性梗阻性化脓性胆管炎□22空腔脏器穿孔□23慢性萎缩性胃炎□24急性肠炎(重症)□25急性细菌性痢疾□26肠梗阻□27脾破裂□28腹膜炎□29腹腔脓肿□30阑尾炎及周围脓肿（非手术）□（手术）□31溃疡性结肠炎□32肛瘘□33肛周脓肿（非手术）□（手术）□34胆囊息肉（手术）□35婴幼儿腹泻病□36胆囊结石（非手术）□（手术）□37病毒性心肌炎□38高血压病(2．3级)□39动脉粥样硬化□40冠心病（非介入治疗）□41高血压性心脏病□42肺源性心脏病□43心肌病（再同步化治疗除外）□44心瓣膜病（非手术）□45先天性心脏病（非手术）□46心力衰竭（难治性心衰除外）□47心律失常（射频消融．起搏除外）□48脑出血（除重症）□49急性肾小球肾炎□50急性肾盂肾炎□51慢性肾功能不全□52肾病综合征□53输尿管结石□54肾挫裂伤□55肾囊肿（非手术）□56前列腺增生症（手术）□57附睾炎□58附睾结核□59睾丸鞘膜积液□60颅脑挫裂伤（重症除外）□61硬膜外血肿□62硬膜下血肿□63周围神经炎□64面神经麻痹□65颈椎病□66皮层下动脉硬化性脑病□67晕厥（心源性除外）□68癫痫（持续状态除外）□69内耳眩晕症□70脑梗塞□71缺血缺氧性脑病□72短暂性脑缺血发作□73原发性甲状腺功能亢进症□74原发性甲状腺功能减退症□75糖尿病□76良性甲状腺瘤（手术）□77腕管综合征□78四肢骨折（非手术）□（手术）□79腰椎骨折（重症除外）□80肋骨骨折□81髌骨骨折□82骨盆骨折（重症除外）□83乳腺纤维瘤（手术）□84跟腱断裂□85下肢静脉曲张（手术）□86多处软组织损伤□87去除骨折内固定装置□88子宫脱垂（手术）□89葡萄胎（恶性除外）□90异位妊娠（手术）□91剖宫产□92正常分娩□93卵巢良性肿瘤□94功能性子宫出血（非手术）□（手术）□95新生儿高胆素血症□96过敏性紫癜（含并发症）□97血小板减少性紫癜□98营养不良性贫血□99白内障（单眼手术）□100慢性扁桃腺炎（手术）
2、出兰州市外外出务工、求学、长期在参合地以外居住和在参合地以外危、急、重症入院的分级诊疗病种参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，应在当地同级新农合定点医疗机构就诊，同时于3日内向户籍所在地的县（区）合管机构电话登记备案。出院后持在外务工、居住、就读等证明和其他住院资料，到户口所在乡镇卫生院报销，补偿按分级诊疗付费标准执行。未登记备案、证件不齐全或越级诊治的，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。兰州市内跨县（区）之间按照市级统筹原则可在居住或务工所在地县、乡医疗机构住院享受直报待遇。
（机构盖章）
注：本知情同意书由医疗机构用无碳复写纸印制，一式两份，分别与新农合补偿资料、病历装订存档。
3、各级各类定点医疗机构收治县（区）、乡两级分级诊疗范围内的病种时，首诊医生要履行告知义务，向参合患者解释新农合补偿政策。符合分级诊疗的参合患者，各定点医疗机构要动员其到相应级别的定点医疗机构诊疗，患者不愿转诊的，应填写《兰州市新型农村合作医疗分级诊疗病种患者知情同意书》，经患者（或亲属）签字认可后，新农合基金结算报销时按照相关规定予以报销，否则报销费用由定点医疗机构承担。