常见危重病

的一项者，可诊断为休克。
六、西医治疗
（一）脓毒性休克的西医治疗 1.一般治疗 （1）去枕平卧，注意保暖，抬高下肢 l5 度左右，密切观察 SP02，予以 心电监护，注意 体温、心率、血压、呼吸、神志、瞳孔等生命体征的变 化，记出入量等。
（2）紧急建立输液通路，补充血容量，并根据休克的程度与性质予以对
3.休克晚期 为不可逆休克，此期可出现 DIC 和 MODS，随着持续
的重度组织灌注贫乏， 导致细胞功能损害，甚则微循环衰竭而死亡。
五、诊断标准
各类休克均具有低血压、微循环灌注不良、交感神经代
偿性亢进等主要临床表现，故为临床诊断依据。1982 年 2 月 全国“急性三衰”会议制定的休克诊断标准为： ①有诱发休克的病因。 ②意识异常。
3.强心与合理应用血管活性物质 临床首选多巴胺， 并根据 病情调整浓度。 酌用西地兰、 毒毛旋花子苷 K 等洋地黄 制剂，若无效可加用间羟胺等缩血管药物静注。
4.机械通气 伴有 ARDS 者应及时开放气道，予以机械正
压通气。
（二）心源性休克的西医治疗
1.一般治疗 （1）卧床，制动，生命体征监护，血流动力学监测，记出入量，重症 加强护理。 （2）营养支持，行全胃肠内营养支持。
因治疗。 （3）注意心理调护，及时镇静，有效止痛，合理保暖与物理降温，必要
时予以完全胃肠内（或外）营养支持。
（4）根据休克阶段和诱因采取相应的措施。
2.调整炎性介质，菌毒并治 ①糖皮质激素的应用：脓毒症休克主 要起始原因是细菌毒 素及其介导的 SIRS，应在扩容、抗感染的基础 上短时间应用大量糖皮质激素。临床应用以 在脓毒性休克发生后 4～ 6 小时之内为宜。首选甲基强的松龙每次 80～160mg 或地塞米松每 次 l0～20mg，静脉推注，其后 24～48 小时以内每 4～6 小时重复注 射，用药 2～3 天。②极化液、环磷酸腺苷、抑肽酶、654-2 的应用： 脓毒性休克致病因子及内源性化学介质对心血 管系统具有直接损伤作 用。
第十单元
内科危重病(执业医师要求)
细目一：休克
一、概念及分类
1.概念
休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体， 引
起的急性循环功能衰竭， 并以 生命器官缺血缺氧或组织氧 及营养物质利用障碍， 进行性发展的病理生理过程为特征， 导致 微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临 床综合征。
2.休克分类 按基本病因分为低血容量性、血管阻塞性、血液分布性和 心源性休克；
（三）热射病
分为劳力性热射病和非劳力性热射病。 1.非劳力性热射病 常发生在小孩、老年人和有基础疾病的 人群，由于机体体温调节机制衰竭导致。 2.劳力性热射病 主要发生在年轻人，由于机体产热过多， 多于散热的能力而引起。
热射病典型表现为高热、无汗、昏迷。严重患者可出 现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾衰竭、弥散性 血管内凝血。白细胞总数和中性粒细胞比例增多，出现蛋 白尿和管型尿，血尿素氮、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨 酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有 各种心律失常，ST段压低及T波改变。太阳辐射引起的热 射病称日射病。
脓毒性休克是由于细菌、真菌、病毒、原虫、立克次体等感染及其
毒素引起的全身脓毒症反应，主要表现为多种细胞因子及其炎症介质的 过度失控性释放所介导的全身反应综合征，严重损害以心血管系统为主 的靶器官，最终导致以广泛的内皮炎症，抗凝及凝血障碍，以及低血压 为主要表现的临床综合症状群。
心源性休克是心泵衰竭的极期改变， 是由于心脏排血量 急剧下降， 导致组织灌流不能满足静息状态下生命器官需要 的急危状态。
色黄，渴喜冷饮，舌红绛而干， 脉虚数。 治法：敛阴救液，急固真元。 方药：生脉散加减。
3.血瘀气脱证 证候：胸痛彻背，肢端青紫，神情恐慌，汗出身凉，气喘
息微，舌质紫暗，有瘀斑，脉 结代。 治法：化瘀通络，补Байду номын сангаас固脱。 方 药：血府逐瘀汤加减。
4.阴竭阳脱证 证候：目合口开，汗出如油，神昏肢厥，鼻鼾息微，手 撒唇青，舌卷不出，二便自遗， 沉微欲绝。 治法：急固元阳，速敛真 阴。 方药：参附汤合四逆汤加减。
战栗不渴，唇青面白，脉沉无力。 治法：温中散寒，回阳救逆。 方药： 回阳救急汤加减。
（二）心源性休克
1.阳气欲脱证 证候：暴寒乘心，剧痛无声，四肢厥逆，萎靡神昏，冷汗
如油，面色苍白，畏寒蜷卧， 唇甲青紫，舌淡苔白，脉微欲绝。 治法：
扶阳救逆，益气固脱。 方药：回阳救急汤加减。
2.脏虚阴竭证 证候：神昏烦躁，身热口干，胸痛如灼，大汗淋漓，尿少
细目二 中暑
一、发病机制
机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内
有过量热蓄积，引起器官功能紊乱和组织损害。一般所指 的中暑主要是热痉挛、热衰竭和热射病3种类型。
1.热射病 由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过 正常生理性散热达到热平衡，导致体内热蓄积，引起体温升高。起初， 可通过下丘脑体温调节中枢以增加心排血量和呼吸频率、扩张皮肤血 管等加快散热；如果体内热进一步蓄积，导致体温调节中枢失控，心 功能减退，心排血量减少，中心静脉压升高，汗腺衰竭，体温骤升， 则引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。 2.热痉挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多， 如仅补充大量水而 补盐不足造成低钠、低氯血症，则可导致肌肉痉挛， 并可引起疼痛。 3.热衰竭 可因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人 体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发 生虚脱、休克症状。
二、临床表现
（一）热痉挛
常发生在高温强体力劳动后。患者常先大量出汗后突然出现阵发 性四肢及腹壁肌肉，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛。有低钠、低氯血症和 肌酸尿症。 （二）热衰竭 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先 有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏 细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、 低钾血症。
根据休克的病理生理过程临床常分为三期。
1.休克早期 为代偿性休克阶段。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神
紧张，恶心，呕吐。 面色与全身皮肤苍白，口唇和甲床发绀， 出冷 汗，尿量减少，脉搏增快，收缩压正常或偏低， 舒张压轻度升高，
脉压差减少。
2.体克中期 为失代偿性休克。此期患者出现表情淡漠，反应迟钝， 或有意识模糊，软 弱无力，皮肤湿冷，肢端青紫，皮肤花斑，脉搏细 速，血压下降至 60～80mmHg，脉压差＜ 20mmHg，浅表静脉萎陷， 尿量＜20ml／h。进一步加重时，可出现昏迷状态，呼吸急促，收缩压 低于 60mmHg 或无尿。
（3）正性肌力药物 最常用的药物首选多巴酚丁胺。多巴酚丁胺是正 性肌力药，与多巴胺相似，能选择性激动β2 受体，增加心肌收缩力， 增加舒张期冠状动脉血流，增加心排量， 降低 LVEDP。
3.溶栓、介入、外科手术
（三）过敏性休克的西医治疗 1.肾上腺素 为首选药物。立即皮下或肌肉注射 0.1%肾上腺素 0.5～ lml，小儿每次以 0.02～0.025ml／kg 应用。危重病例可用 0.5ml 溶于 5%葡萄糖注射液 40ml 中静注。首剂无效者，可用 l～2mg 加入 5%葡 萄糖注射液 100～200m1 中静脉滴注，并根据血压与其他生命 体征调 整速度与用量。 2.糖皮质激素 具有抗过敏、抗休克、拮抗炎性介质作用。可用地塞
2.血管活性药物与正性肌力药物的谴用 （1）拟交感神经药 多巴胺是心源性休克的首选的血管活性药物。心源 性休克宜从 3～ -1 5μg／kg· min 开始静注，同时监测 PCWP、BP、CI， 并逐渐增量至血压回升，脉压变大， 尿量增多。
（2）血管扩张药 硝普钠为强效、快速、作用短暂的常用药物之一，属 非特异性血管扩 张药，主要通过在体内释放 N0 而起作用。若患者 PCWP 与 SVR 均升高，而 CL 降低，宜首选 硝普钠；若 PCWP 不变， SVR 升高，CL 降低，宜选用酚妥拉明；若 PCWP、CL 均降低，SVR 不 变，宜选用硝酸甘油。
③脉细数，＜100 次／分或不能触知。
④末梢循环灌注不足：四肢湿 冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈 ＞2 秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等；尿量＜ 30ml／h 或尿闭。 ⑤收缩压＜80mmHg。
⑥脉压＜20mmHg。
⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降 30%。 凡符合上述第①项，以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中
3.三焦俱急证 证候：大热，大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌
质红，苔金黄或焦，脉滑。 治法：开肺通肠，急救肾水。 方药：小承
气汤合小陷胸汤加减。
4.气阴枯竭证 证候：心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，
脉虚大欲散。 治法：滋养阴精，敛汗潜阳。 方药：救逆汤加减。
5.寒中三阴证 证候：无传经实热，即有畏寒，四肢厥逆，腹痛腹泻，
（三）过敏性休克 1.元阳骤脱证 证候：突然出现心悸气喘，面色苍白，神志淡漠，冷汗淋
漓，四肢厥冷，脉细微欲绝。 治法：峻补元阳，救逆固脱。 方药：回阳
救急汤加减。 2.阴竭阳脱证 证候：突然烦躁不安，头晕乏力，晕厥或昏迷抽搐，大小 便失禁，或汗出如油，唇甲青 紫，脉细微弱。 治法：敛阴救液，益元固 脱。 方药：生脉散合大定风珠加减。 3.肺绝气脱证 证候：突然呼吸困难， 或喉中痰鸣，口干，气短息窒，皮肤紫暗，四肢厥冷，脉微迟。 治法： 温阳救肺，补气固脱。 方药：参附汤合补中益气汤加减。
七、中医辨证论治
（一）脓毒性休克
1.肺源欲绝证 证候：高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色血水，颜
面黑，舌红绛或紫绛，苔黄， 脉滑数或疾数。 治法：凉血解毒，清络育
阴。 方药：犀角地黄汤合银翘散加减。
2.腑实热厥证 证候：面目俱赤，四肢厥冷，甚则全身厥冷，神昏，不大
便，尿赤，胸腹满坚，甚则拒 按，喜冷饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。 治法：通腑泄热，急下存阴。 方药：大承气汤加减。
米松 10～20ml 或甲 基强的松龙 100～300mg 静注。
3.升血压药物 若用以上治疗后，血压升高不理想，或血压不稳定者， 可用升血压药物 如多巴胺、间羟胺稀释后静脉滴注。同时应监测血气 分析，酌情纠正酸中毒。 4.扩容治疗 是纠正休克的重要措施，应积极补充血容量。先用平衡盐 水及低分子右旋糖酐 500～1000ml 滴注，血压仍不纠正时应及时补充 白蛋白等血液制品。 5.钙剂 如链霉素过敏性休克时应首选钙剂，可用 10%葡萄糖酸钙或 5%溴化钙注射液 10～20ml，缓慢静注，半小时重复一次。 6.组胺受体拮抗剂 如甲氰眯胍、抗胆碱药物 654-2、抗 5-羟色胺制剂 赛庚啶等以及非 那根、苯海拉明、维生素 C 等脱敏抗休克药皆可酌情 应用。
按 发病机制分为低血容量性、 心源性和血管性休克；
按血流动力学变化可分为低排高阻性休克 与高排低阻性休 克； 最常见的分类，是按临床病因分为五种类型，即心源性、 脓毒性、过敏性、低血容量性与神经源性休克。
二、病因
不同原因的休克各有特点， 但均有组织器官有效灌流锐减与有效循
环血量不足的共同病理特点。
过敏性休克是由于人体因接触某些药物或免疫血清等物 质， 导致以全身急性周围循环灌注不足为特征的广泛性Ⅰ型 变态反应。
三、中医病因病机 休克属于中医“厥脱证”， 是指邪毒内陷， 或内伤脏气， 或亡津失血 所导致的气血逆乱， 正气耗脱的一类病证。
1.邪毒内陷 外感邪毒，内陷入里，致阴阳之气不相顺接，使气机逆乱，
四、诊断 据《职业性中暑诊断标准》，将中暑分为以下3级。 1.先兆中暑 患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头晕、头痛、口 渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体 温正常或略有升高。 2.轻症中暑 除有先兆中暑症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快 速等表现，体温升高至38.5℃以上。 3.重症中暑 包括热射病、热痉挛和热衰竭3种类型。
正气耗散，阴竭阳脱。 2.脏气内伤 脏气急虚，或久病宿疾，或创伤剧痛，正气耗伤，气血逆
乱，均致脏气内伤。气机逆乱，营卫不行，脉道不通，升降欲息则气立孤
危，气血不通则出入废止，终致神机化灭，有阴阳离决之势。 3.失血亡津 大量失血则气随血脱；暴吐暴泻，或汗吐下太过，津脱液
伤，阳随阴亡， 致阴阳将绝。
四、临床表现及分期