泌尿系统梗阻

实验室检查：血液、尿液
超声波：区分肾实性肿块和肾积
水，肾盂和输尿管扩张积水程度， 肾皮质厚度，积水原因，梗阻部位， 测定残余尿 ，无创检查，快速方便， 经济实惠，为首选检查方法。
KUB+IVU： 逆行肾盂造影：膀胱镜插管 顺行性肾盂尿路造影： 排尿性膀胱尿道造影： 肾盂压力测定：
CT： MRU： 膀胱镜检查： 输尿管镜检查：
前列腺增生症－病理生理
膀胱出口梗阻：前列腺增大使尿道
狭窄、拉长、扭曲，导致排尿阻力增加， 膀胱壁增厚。
膀胱功能异常：1）不稳定性膀胱；
2）低顺应性膀胱；3）高顺应性膀胱 （膀胱无力）。
上尿路积水、肾功能不全
BPH的流行病学：
1. 组织学BPH：45岁后开始增生，
51～60岁占20％，61～70岁占50％。
尿道膀胱镜检查术
肾积水－治疗
根据病因、有无感染、肾功
能情况并结合病人年龄、全身 情况综合考虑。
病因治疗：最理想的治疗是去除
病因，保留患肾。
肾造瘘术 肾切除术
尿路梗阻的治疗：
治疗：总的治疗原则是解除梗阻，
治疗病因。 肾功能正常，明确原因，解除梗阻 和治疗病因同时进行；
尿路梗阻的治疗：
Qmax影响因素：尿量、年龄、 尿道阻力、
逼尿肌功能、精神因素、 个体差异
尿流率测定是客观评价排尿功能 的检查方法。
最大尿流率（Q）： 正常超过15 ml/s 梗阻小于10 ml/s 可疑梗阻10-15 ml/s
6. 残余尿(PVR)：正常值5～12ml，通
过 B超或导尿法测定。
7. 排尿日记：BPH患者排尿日记
不能同时处理，先解除梗阻， 再治疗病因； 肾功能严重损害，立即解除梗阻， 治疗合并症； 急性完全性梗阻应早作诊疗， 保护肾功能；
解除梗阻的方法： 导尿 耻骨上膀胱穿刺 肾造瘘 经皮肾穿刺造瘘 输尿管皮肤造瘘
良性前列腺增生症
教学目的：
掌握BPH的临表、诊断、鉴别
诊断；
掌握BPH治疗目的，治疗方法
于精子在女性生殖道内的生存。
前列腺功能：
内分泌功能：前列腺内含有丰
富的5α-还原酶，可将睾酮转化 为双氢睾酮，DHT在BPH的发 病过程中起重要作用；分泌的 PGE有利于精子成熟。
前列腺功能：
尿控功能：前列腺包绕尿道，其
环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺 部，参与构成尿道内括约肌。排 尿冲动时，随着逼尿肌收缩，内 括约肌松弛，使排尿顺利进行。
3. 超声：
前列腺体积＝0.52×(前列腺三径的乘积) 前列腺重量＝0.546×(前列腺三径的乘积)
4. 血清PSA：tPSA fPSA
fPSA/tPSA PSAV PSAD
5. 尿流率：单位时间内排出的尿量，
单位ml/s，真实反映尿道阻力，对BPH 有无BOO和疗效判断有价值，包括Qmax 平均尿流率，排尿时间，尿量
肾积水的诊断
明确有无肾积水 查明肾积水的原因（原发疾
病）、病变部位、梗阻程度、 有无感染、肾功能损害情况。
诊断方法：
病史与体检
反复尿感：多伴有尿路梗阻 腹部肿块：肾积水 膀胱胀大 尿路刺激症状，排尿困难：
下尿路梗阻
疼痛： 尿量改变： 贫血：进行性肾功能减退 高血压：
辅助检查方法
腔静脉后输尿管 阴道积水
肾脏
输尿管
膀胱及尿道
肿
Wilms瘤 肾细胞癌
瘤
肾盂移形细胞癌
性
多发髓样瘤
原发性输尿管肿瘤 输尿管转移癌
盆腔肿瘤（包括宫颈癌）
膀胱癌 前列腺癌
尿道癌 阴茎癌
肾脏
代 谢 结石 性
输 尿 管 膀胱及尿道
炎 结核病 症 包虫病 性
结核病 血吸虫 脓肿
输尿管炎
前列腺炎 尿道旁囊肿
肾 脏 输 尿 管 膀胱及尿道
3. 并发症表现：血尿 肾功能不全
腹股沟斜疝 尿路或生殖系感染 膀胱结石 脱肛 内痔 尿潴留
4. 治疗经过及疗效：导尿 理疗
药物治疗
IPSS评分：
在过去的一个月，您是否有 以下症状？
无
少于 1/5
少于 半数
大约 多于 几乎 半数 半数 总是
1.排尿不尽感？
01 2 3 4 5
2.排尿后2小时内又要排尿
肛检前排空膀胱；注意肛门括约肌 松紧度；
4. 神经反射检查：跖反射
踝反射 肛反射 提睾反射 球海绵体反射 腹壁反射
重要辅助和特殊检查结果：
1. 尿常规：血尿 脓尿 蛋白尿 尿糖 2. 肾功能：血清肌酐、尿素氮值 3. 超声：测定前列腺形态、结构、
体积、重量、突入膀胱情况、残余 尿，早期发现前列腺癌，观察上尿 路形态、功能
排尿时间（钟 点）
实际排完 时间(分钟)
尿量 （ml）
伴随 症状
0 1 2
尿失禁 时间
饮水量 （ml）
8. 压力-流率测定：确定尿流率降低
是BPH的BOO抑或逼尿肌收缩无力所 致的唯一方法，借尿动力学技术同步测 定排尿时膀胱内压、腹内压、逼尿肌收 缩压及尿流率，其中最重要的参数为
Qmax时的逼尿肌压力( Pdet at Qmax )。
9. 上尿路检查：B超或KUB+IVU，
了解感染、血尿、结石和肾功能
10.膀胱镜检查和膀胱造影：观察
前列腺大小，突入膀胱情况，可否 合并膀胱结石、憩室或肿瘤。
膀胱镜见前列腺三叶肥大
膀胱镜见膀胱小梁
BPH
合 并 膀 胱 憩 室
膀胱镜见膀胱结石
检查项目：
1. 必需检查：病史，尿常规，
IPSS评分，体检及肛诊；
及适应症和禁忌症；
讲授相关理论知识和原理；
前列腺功能：
外分泌功能：最大附属性腺，分
泌前列腺液，是精液重要组成成分， 对精子正常的功能具有重要作用， 对生育非常重要。前列腺液的分泌 受雄性激素的调控。
外分泌功能：前列腺液含蛋白质酶，特
别是透明质酸酶，利于精子穿过宫颈粘液 栓及卵子的透明带，促进精、卵结合；前 列腺的胰凝乳蛋白酶利于精液液化；前列 腺液为精子提供能量，增强精子活力；前 列腺液偏碱性，缓冲阴道酸性分泌物，利
2. 产生排尿症状的原理：
①逼尿肌收缩功能受损：
肌动蛋白与肌球蛋白比例 下降，胶原纤维和弹力纤 维比例失调；
②逼尿肌不稳定
去神经超敏 膀胱肾上腺能受体功能改变 传入神经功能紊乱 抑制性机制失衡 逼尿肌超微结构的紊乱
中叶易增生；后叶是癌症的常发部位。
前列腺结构分区：
基质区：又称前列腺前纤维肌肉
基质区或前列腺前区，由非腺性 组织构成，为前列腺最大的组织 部分，约占前列腺的1/3，主要位 于前列腺的腹侧。
前列腺结构分区：
中央区：两射精管和尿道内口至
精阜间前列腺组织，占前列腺的 25%；与外周区合占95%。中央区 与外周区之间有明显的界限，此区
缩、张力降低
结果：膀胱、输尿管及肾盂扩张，
肾积水
肾脏
初期：肾盂内压力升高，集合
管、肾小管、肾小球压力升高， 肾小球滤过停止，尿液形成停止
肾内“安全阀”开放：肾盂淋
巴返流、静脉返流、肾窦返流、 肾小管返流
肾积水
概念：尿液从肾盂排出受阻，蓄
积后造成肾内压力升高，肾盏肾盂 扩张，肾实质萎缩，肾功能减退， 称为肾积水（hydronephrosis）。
前列腺功能：
运输功能：前列腺实质内有尿道
和两条射精管穿过，射精时，前 列腺和精囊腺的肌肉收缩，将输 精管和精囊腺中的内容物经射精
管压入后尿道，进而排出体外。
前列腺结构：
位于直肠前，膀胱颈下方，尿生殖隔上
方，栗子状，底朝上，尖向下，主要由 腺体组织、平滑肌和结缔组织构成。横 径4厘米，纵径3厘米，前后径2厘米， 重20 克。前列腺包绕后尿道，分为前、 中、后和两侧叶。老年BPH时两侧叶和
01 2 3 4 5
3.排尿过程中有中断后又开始 0 1 2 3 4 5
4.排尿不能等待？ 5.有尿线变细现象？
01 2 3 4 5 01 2 3 4 5
6.感觉排尿费力？ 7.夜间睡后排尿次数？
01 2 3 4 5 无 1次 2次 3次 4次 5次 01 2 3 4 5
既往史：糖尿病 高血压 冠心病
2. 推荐检查：肾功能，PSA，
尿流率，残余尿，排尿日记；
3. 选择性检查：尿动力学检查，
B超，IVU，内镜检查；
BPH症状产生的机理：
1. 排尿症状与前列腺增生的关系：
LUTS与前列腺大小不成正比，与前 列腺增生部位关系更密切；同西方 人“大鸡蛋大蛋黄”相比，国人的 “小鸡蛋大蛋黄” 更易产生症状。
地、硬度、对称性、中间沟、光 滑度、活动度和边界，结节或压 痛，精囊触及，直肠(粘膜活动性、 肿块、括约肌张力、随意肌收缩 力、肛管感觉、指套血染情况)
3. 直肠指诊：
检查方法：取弯腰位、侧卧位、截
石位，术者戴手套，食指涂石蜡油 按摩肛门，肛反射消失后，指腹压 开肛门，进入直肠；
注意事项：肛检前应行血PSA检测，
断肾功能和心肺功能，观察排尿 全过程，观察下腹部和腹股沟肿 块，嗅诊；
触诊：肝、肾、膀胱及腹块双合诊 叩诊：膀胱充盈状况，移动性浊音 听诊：主动脉和肾血管区听诊杂音 外生殖器检查：包茎、尿道口狭窄
尿道纤维变，有无尿石，会阴部疤痕 腹股沟淋巴结和疝，阴囊内容物检查
3. 直肠指诊：
检查内容：腺体大小、形状、质
腹后壁纤维化
主动脉瘤
放射治疗后 前列腺增生
其 肾乳头坏死 淋 巴 囊 肿 神经原性膀胱
损伤 损伤
膀胱憩室
他 肾动脉瘤
尿性囊肿 妊娠
膀胱结石 尿道结石
子宫内膜异位症
结
石