昏迷的急诊处理
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内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱
2011年3月25日 27
病因诊断
病史 体检 辅助检查
2011年3月25日 28
体格检查
血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、 有否病理神经反射、脑膜刺激症等
充分吸痰
2011年3月25日 36
供氧
维持呼吸功能
监测血氧饱和度
鼻导管给氧
2011年3月25日 37
面罩—气囊供氧 面罩 气囊供氧
2011年3月25日
38
气管内插管 人工呼吸机
2011年3月25日
39
维持基础循环功能 尽快建立静脉通道 判断循环情况
大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、 大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压
2011年3月25日
4
特
征
严重的意识障碍 随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 运动、 运动、感觉和反射功能障碍
2011年3月25日
5
【发病机理】
意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺 中枢神经系统对内、 意识 中枢神经系统对内 激所作出的有意义的应答能力 包括：意识内容、 包括：意识内容、觉醒状态
42
如有休克，注意外伤： 如有休克，注意外伤：
头颅、颈、胸、腹部、四肢等 头颅、 腹部、
2011年3月25日
43
急救侧重
院前抢救: 院前抢救 分秒必争， 分秒必争，边采集病史
边抢救， 边抢救，及时予以生命支持措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能， 院内抢救：维护呼吸、循环功能， 及时病因治疗；恢复脑功能， 及时病因治疗；恢复脑功能，防治 并发症。 并发症。
2011年3月25日 29
辅助检查
实验室检查：三大常规、 实验室检查：三大常规、血糖等 影像学检查：心电图、 线 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等 、 等
2011年3月25日
30
四、鉴别诊断
2011年3月25日
31
• 精神抑制状态：癔病 精神抑制状态： • 精神病性木僵 ：精神分裂症 • 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变 闭锁综合征：
2011年3月25日 44
院前抢救 患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救
2011年3月25日
45
院内抢救
一般处理： 一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征 护理：预防褥疮、口腔炎、 护理：预防褥疮、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等 呼吸道、
2011年3月25日
46
加强支持治疗
在监测生命体征的基础上做必要的脏 器功能支持 维持营养和热量 注意水、 注意水、电解质平衡
2011年3月25日 49
促进脑功能恢复
改善脑缺氧: 降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:
可采用头部降温法
促进脑细胞代谢药物的应用：
能量合剂、脑活素、 能量合剂、脑活素、脑复康等
中枢神经系统苏醒剂的应用：
纳洛酮、胞二磷胆碱、 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静
2011年3月25日
50
转诊及注意事项
病人生命体征相对稳定，但需进一 步治疗 病情复杂社区医院无法诊疗者
10
嗜睡 觉醒障碍 昏睡 昏迷
意 识 障 碍
意识内容的障碍
轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态
2011年3月25日
11
觉
嗜睡
• • • • • • • •
病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态， 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡 轻度昏迷
【发病机理 发病机理】 发病机理
反射弧： 反射弧：
•实现反射活动的神经 实现反射活动的神经 结构 •由感受器、传入神经、 由感受器、传入神经、 由感受器 神经中枢、传出神经、 神经中枢、传出神经、 效应器组成
2011年3月25日 8
临床特点与识别
2011年3月25日
9
临
床
特
点
2011年3月25日
昏 迷 的 急 诊 处 理
广州医学院急诊医学教研室（附一） 广州医学院急诊医学教研室（附一）
2011年3月25日
黄伟青副主任医师
1
昏
迷
2
要
求
了解昏迷的病因和发病机理 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的识别、急救、转 诊和注意事项
2011年3月25日
3
【概念】
昏迷——各种病因引起中枢神经系统发 各种病因引起中枢神经系统发 昏迷 生高度抑制的病理状态
2011年3月25日 32
对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观 察，以修正或补充诊断
2011年3月25日
33
急救与处理
2011年3月25日
34
急 诊 原 则
及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症
2011年3月25日 35
维持基础生命功能
保持呼吸道通畅
打开气道：如呼吸停止按 打开气道：如呼吸停止按CPR处理 处理
•脑膜刺激征： 脑膜刺激征： 脑膜刺激征 •常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等 常见于蛛网膜下腔出血、 常见于蛛网膜下腔出血
25
2011年3月25日
全身性疾病
原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征， 无局限性神经体征，无脑膜刺激征
Leabharlann Baidu
2011年3月25日
26
主要见于： 主要见于：
2011年3月25日 19
过去史： 过去史：
高血压病、糖尿病、 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病 （COPD）、心、肝、肾等方面疾病 COPD）、心 ）、
2011年3月25日
20
伴 随 症 状
脑膜刺激征： 抽搐： 偏瘫： 呕吐： 早期伴随精神症状：
2011年3月25日
21
二、昏迷程度的判断
对指导抢救，判断预后具有重要意义
2011年3月25日
47
脑水肿和脑疝的处理
高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素
2011年3月25日 48
病因治疗
低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎: 脑膜炎:足量有效的抗生素 癫痫持续状态 全身性病因： 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒 者，按急性中毒抢救原则处理
2011年3月25日
51
注意事项
转运设施：120救护车 转运设施：120救护车 保持呼吸道通畅， 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能 避免长途搬运和颠簸 密切监测生命体征 防止各种管道脱落 加强通讯联系 途中抢救
2011年3月25日
52
谢
2011年3月25日 53
谢！
2011年3月25日
6
【发病机理 发病机理】 发病机理
意 识 内 容 觉 醒 状 态
意
• 大脑皮质功能活动
记忆、思维、定向力、情感、 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动
识
• 脑干网状上行激活系统
维持大脑皮层的兴奋性， 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保 持觉醒状态
7
2011年3月25日
起 病 形 式
(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 突然发生，进行性加剧， 突然发生
ACVD、 ACVD、外伤等
(2).缓慢起病，逐渐加重 缓慢起病， 缓慢起病
颅内占位性病变、 颅内占位性病变、代谢性脑病等
2011年3月25日 16
首 发 症 状
以剧烈头痛起病者： 以剧烈头痛起病者： 以高热起病者： 以高热起病者：
醒
昏睡
障
昏迷
中度昏迷 深度昏迷
12
碍
2011年3月25日
轻度昏迷
昏
中度昏迷
意识大部分丧失，无自主运动； 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应； 退缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在 • • • • • • • • • • • 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
2011年3月25日 40
处理各种危象
昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷----- 50% GS 40-80ml, 低血糖昏迷 iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 ------输液及胰岛素治疗 输液及胰岛素治疗
41
处理各种危象
高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象 20%甘露醇125～250毫升，20～30 20%甘露醇125～250毫升，20～ 甘露醇125 毫升 分钟内静滴
按临床表现分级 格拉斯哥（ 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法 ）
2011年3月25日
22
格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法
2011年3月25日 23
三、病 因 诊 断
颅内
颅外
（全身性） 全身性）
2011年3月25日
24
颅 内 疾 病
• 局限性神经体征： 局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、 颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等 • 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞 常见于脑出血、脑梗塞（ 和血栓）、颅脑外伤、 ）、颅脑外伤 和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性 病等
以早期表现为精神症状者： 以早期表现为精神症状者：
以眩晕或头晕为首发症状者： 以眩晕或头晕为首发症状者：
2011年3月25日 17
现场环境调查
• 有无安眠药、农药等提示中毒的痕 有无安眠药、 迹及受伤的物证等
2011年3月25日
18
工作生活情况
了解患者的职业、工作、思想、 了解患者的职业、工作、思想、 家庭、 家庭、婚姻情况
13
迷
深度昏迷
2011年3月25日
【 识 别】
识 别 思 路
2011年3月25日
一、病史 病史 二、昏迷程度的判断 昏迷程度的判断 三、病因诊断 病因诊断 四、鉴别诊断 、
14
一、病史
详细了解病史
• 起病形式 • 首发症状 • 伴随症状 • 现场环境调查 • 工作生活情况 • 过去史
2011年3月25日 15
2011年3月25日 27
病因诊断
病史 体检 辅助检查
2011年3月25日 28
体格检查
血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、 有否病理神经反射、脑膜刺激症等
充分吸痰
2011年3月25日 36
供氧
维持呼吸功能
监测血氧饱和度
鼻导管给氧
2011年3月25日 37
面罩—气囊供氧 面罩 气囊供氧
2011年3月25日
38
气管内插管 人工呼吸机
2011年3月25日
39
维持基础循环功能 尽快建立静脉通道 判断循环情况
大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、 大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压
2011年3月25日
4
特
征
严重的意识障碍 随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 运动、 运动、感觉和反射功能障碍
2011年3月25日
5
【发病机理】
意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺 中枢神经系统对内、 意识 中枢神经系统对内 激所作出的有意义的应答能力 包括：意识内容、 包括：意识内容、觉醒状态
42
如有休克，注意外伤： 如有休克，注意外伤：
头颅、颈、胸、腹部、四肢等 头颅、 腹部、
2011年3月25日
43
急救侧重
院前抢救: 院前抢救 分秒必争， 分秒必争，边采集病史
边抢救， 边抢救，及时予以生命支持措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能， 院内抢救：维护呼吸、循环功能， 及时病因治疗；恢复脑功能， 及时病因治疗；恢复脑功能，防治 并发症。 并发症。
2011年3月25日 29
辅助检查
实验室检查：三大常规、 实验室检查：三大常规、血糖等 影像学检查：心电图、 线 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等 、 等
2011年3月25日
30
四、鉴别诊断
2011年3月25日
31
• 精神抑制状态：癔病 精神抑制状态： • 精神病性木僵 ：精神分裂症 • 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变 闭锁综合征：
2011年3月25日 44
院前抢救 患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救
2011年3月25日
45
院内抢救
一般处理： 一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征 护理：预防褥疮、口腔炎、 护理：预防褥疮、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等 呼吸道、
2011年3月25日
46
加强支持治疗
在监测生命体征的基础上做必要的脏 器功能支持 维持营养和热量 注意水、 注意水、电解质平衡
2011年3月25日 49
促进脑功能恢复
改善脑缺氧: 降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:
可采用头部降温法
促进脑细胞代谢药物的应用：
能量合剂、脑活素、 能量合剂、脑活素、脑复康等
中枢神经系统苏醒剂的应用：
纳洛酮、胞二磷胆碱、 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静
2011年3月25日
50
转诊及注意事项
病人生命体征相对稳定，但需进一 步治疗 病情复杂社区医院无法诊疗者
10
嗜睡 觉醒障碍 昏睡 昏迷
意 识 障 碍
意识内容的障碍
轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态
2011年3月25日
11
觉
嗜睡
• • • • • • • •
病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态， 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡 轻度昏迷
【发病机理 发病机理】 发病机理
反射弧： 反射弧：
•实现反射活动的神经 实现反射活动的神经 结构 •由感受器、传入神经、 由感受器、传入神经、 由感受器 神经中枢、传出神经、 神经中枢、传出神经、 效应器组成
2011年3月25日 8
临床特点与识别
2011年3月25日
9
临
床
特
点
2011年3月25日
昏 迷 的 急 诊 处 理
广州医学院急诊医学教研室（附一） 广州医学院急诊医学教研室（附一）
2011年3月25日
黄伟青副主任医师
1
昏
迷
2
要
求
了解昏迷的病因和发病机理 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的识别、急救、转 诊和注意事项
2011年3月25日
3
【概念】
昏迷——各种病因引起中枢神经系统发 各种病因引起中枢神经系统发 昏迷 生高度抑制的病理状态
2011年3月25日 32
对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观 察，以修正或补充诊断
2011年3月25日
33
急救与处理
2011年3月25日
34
急 诊 原 则
及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症
2011年3月25日 35
维持基础生命功能
保持呼吸道通畅
打开气道：如呼吸停止按 打开气道：如呼吸停止按CPR处理 处理
•脑膜刺激征： 脑膜刺激征： 脑膜刺激征 •常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等 常见于蛛网膜下腔出血、 常见于蛛网膜下腔出血
25
2011年3月25日
全身性疾病
原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性 无局限性神经体征， 无局限性神经体征，无脑膜刺激征
Leabharlann Baidu
2011年3月25日
26
主要见于： 主要见于：
2011年3月25日 19
过去史： 过去史：
高血压病、糖尿病、 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病 （COPD）、心、肝、肾等方面疾病 COPD）、心 ）、
2011年3月25日
20
伴 随 症 状
脑膜刺激征： 抽搐： 偏瘫： 呕吐： 早期伴随精神症状：
2011年3月25日
21
二、昏迷程度的判断
对指导抢救，判断预后具有重要意义
2011年3月25日
47
脑水肿和脑疝的处理
高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素
2011年3月25日 48
病因治疗
低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎: 脑膜炎:足量有效的抗生素 癫痫持续状态 全身性病因： 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒 者，按急性中毒抢救原则处理
2011年3月25日
51
注意事项
转运设施：120救护车 转运设施：120救护车 保持呼吸道通畅， 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能 避免长途搬运和颠簸 密切监测生命体征 防止各种管道脱落 加强通讯联系 途中抢救
2011年3月25日
52
谢
2011年3月25日 53
谢！
2011年3月25日
6
【发病机理 发病机理】 发病机理
意 识 内 容 觉 醒 状 态
意
• 大脑皮质功能活动
记忆、思维、定向力、情感、 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动
识
• 脑干网状上行激活系统
维持大脑皮层的兴奋性， 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保 持觉醒状态
7
2011年3月25日
起 病 形 式
(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 突然发生，进行性加剧， 突然发生
ACVD、 ACVD、外伤等
(2).缓慢起病，逐渐加重 缓慢起病， 缓慢起病
颅内占位性病变、 颅内占位性病变、代谢性脑病等
2011年3月25日 16
首 发 症 状
以剧烈头痛起病者： 以剧烈头痛起病者： 以高热起病者： 以高热起病者：
醒
昏睡
障
昏迷
中度昏迷 深度昏迷
12
碍
2011年3月25日
轻度昏迷
昏
中度昏迷
意识大部分丧失，无自主运动； 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应； 退缩等防御反应； • 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在 • • • • • • • • • • • 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
2011年3月25日 40
处理各种危象
昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷----- 50% GS 40-80ml, 低血糖昏迷 iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 ------输液及胰岛素治疗 输液及胰岛素治疗
41
处理各种危象
高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象 20%甘露醇125～250毫升，20～30 20%甘露醇125～250毫升，20～ 甘露醇125 毫升 分钟内静滴
按临床表现分级 格拉斯哥（ 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法 ）
2011年3月25日
22
格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法
2011年3月25日 23
三、病 因 诊 断
颅内
颅外
（全身性） 全身性）
2011年3月25日
24
颅 内 疾 病
• 局限性神经体征： 局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、 颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等 • 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞 常见于脑出血、脑梗塞（ 和血栓）、颅脑外伤、 ）、颅脑外伤 和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性 病等
以早期表现为精神症状者： 以早期表现为精神症状者：
以眩晕或头晕为首发症状者： 以眩晕或头晕为首发症状者：
2011年3月25日 17
现场环境调查
• 有无安眠药、农药等提示中毒的痕 有无安眠药、 迹及受伤的物证等
2011年3月25日
18
工作生活情况
了解患者的职业、工作、思想、 了解患者的职业、工作、思想、 家庭、 家庭、婚姻情况
13
迷
深度昏迷
2011年3月25日
【 识 别】
识 别 思 路
2011年3月25日
一、病史 病史 二、昏迷程度的判断 昏迷程度的判断 三、病因诊断 病因诊断 四、鉴别诊断 、
14
一、病史
详细了解病史
• 起病形式 • 首发症状 • 伴随症状 • 现场环境调查 • 工作生活情况 • 过去史
2011年3月25日 15