心力衰竭课件(经典)
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药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理
•非洋地黄类正性肌力药
肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂
（四）ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部 心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非 有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限 期的终生应用。
1、扩血管作用； 2、抑制醛固酮；
3、抑制交感； 4、改善重构；
全心衰竭
左、右心衰的临床表现同时存在。
当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。
实验室检查(Laboratory Findings)
1. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 2.超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室 大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 3.化验血脑利钠肽 3.心电图（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像 （Magnetic Resonance Imaging） 5. 运动试验（Exercise testing） 6. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）
（三）正性肌力药物
•洋地黄类药物
适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的 最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎
用；肥厚型心肌病禁用。
制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）
•洋地黄中毒及处理
诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神 经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的
室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心 瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频
繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、 在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置 者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
心力衰竭
（Heart Failure）
2020/4/4
教学目的与要求 重点难 点
心力衰竭
1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 1.急性心力衰竭的诊断 2.急性心力衰竭的鉴别诊断 3.急性心力衰竭的抢救要点
本课题新进展 复习思考题
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1964年修订）
• Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、
心悸或呼吸困难等症状。
• II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日
常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
• III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻
多，输液过多过速（Fluid
overload）
4. 体力过劳，精神压力过
重，情绪激动（Physical and
Emotional Excesses )
5. 环境、气候的急剧变化
（Environmental Excesses )
6. 心脏负荷加重（High-
output state）:如妊娠、分娩等，
以及合并有甲状腺功能亢进、 贫血、肺栓塞
7. 治疗不当（Inappropriate
therapy）:如洋地黄过量,心脏抑
制药物等
心力衰竭发病率
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（1948年～1988年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为5.4年。
心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同
急性心力衰竭
（Acute Heart Failure）
主要讨论急性左心衰竭
定义
是指急性心脏病变引起心排血量显 著、急骤降低导致组织器官灌注不足和 急性淤血综合征。临床上急性左心衰较 为常见，是严重的急危重症 。
临床表现（Clinical Manifestations）
主要表现为急性肺水肿
1. 症状：患者突发重 度呼吸困难、呼吸急促、 烦燥不安、大汗淋漓、皮 肤湿冷、面色灰白、紫绀、 咯粉红色泡沫痰。
（Chronic Heart Failure）
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血
量降低的综合征。
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress,
Breathlessness）
劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸； 急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和 咯血(Hemoptysis)
于日常的活动即可引起上述症状。
• Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，
体力活动后加重。
（NYHA）心功能的分级和心衰的分度
心功能分为四级，心衰分为三度：
I级、II级、III级、 IV级 I度、 II度、 III度
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治 疗指南提出心衰分期方法(2001)
A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力 衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗 酒、风湿热史等）。 B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左
Angiotensin II AT1 Receptor–Blocking Agents
目前, ARBs 被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者
（五）ß受体阻滞剂
可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β 受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞 Ca２＋内流，减少心肌耗氧量；减慢心率 和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌
2.心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。
3. 体征：
(1) 心脏增大（Cardiomegaly）
(2) 奔马律（Gallop sounds）
(3) 肺罗音（Pulmonary Rales） 包括湿罗音（bubbling rales）、 哮鸣音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi）
定义：
•心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，
不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的 一种综合征。 • Heart Failure is the pathophysiological state in which the
heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静
脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征
(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛
(3) 水肿（Edema）
(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and
Ascites） (5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣 收缩期杂音
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or
Cardiac insufficiency ）
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
1. 感染（Infection）
2. 心律失常（Arrhythmia）
3. 水电解质紊乱，钠盐过
实验检查
X线检查
•心影大小及外形 •肺淤血：直接反映心功能状况 •急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状
D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.
•心脏移植。
双心室起搏除颤器治疗心衰
器官移植技术和替代技术
人工心脏辅助装置 心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏） 细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
5. 醛固酮受体拮抗剂
存活率
100
90
80
乳腺癌
70
60
前列腺癌
女性心力衰竭
50
女性结肠癌
男性心力衰竭
40
男性结肠癌
30
20
0
1
2
3
4
诊断后存活年
5
6
临床类型（Forms of Heart Failure）
1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-
(4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates）
(5) 原有心脏病的体征
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食Baidu Nhomakorabea不振（Anorexia）、
恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘 （Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。
治疗
（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病 的治疗。
2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心 肌细胞死亡和左室扩大。
3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血 量。
治疗目的
1. 缓解症状。
2. 提高运动耐量， 改善生活质量。
3. 防止心肌损害进 一步加重。
实验检查
超声检查
•心脏结构 •心脏功能
实验检查
血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心 力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别
诊断和鉴别诊断
一、诊断
•器质性心脏病是诊断的基础 •心衰的症状是诊断的依据
病因-诱因-症状-体征-实验检查
二、鉴别诊断
•急性左心衰竭与支气管哮喘 •心包积液、缩窄性心包炎 •肝硬化腹水伴下肢浮肿
重塑。 NYHA II-III级应给予β受体阻滞剂
醛固酮拮抗剂的使用
• 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通
（20mg/天）。
• 但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结
论。
•在使用速尿药时常规连用安体舒通
7.其它
•血液超滤、 •双心室起搏除颤器、 •心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，
经皮心肺支持系统
sided）和全心衰竭 3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性
（Diastolic） 4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低
排血量型（Low-output） 5. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性
（Congestive）
慢性心力衰竭
1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.心力衰竭的干细胞移植 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点
• 心力衰竭的基本概念 • 心力衰竭的病因和诱因 • 心力衰竭的临床类型 • 慢性心衰的流行病学、临床表现 • 慢性心衰的诊断和治疗方法 • 急性心衰的临床表现 • 急性心衰的抢救措施 • 心力衰竭的最新治疗进展
4. 降低死亡率。
二、治疗方法
（一）病因治疗
基本病因治疗和消除诱因
（二）减轻心脏负荷
•休息 •控制钠盐摄入 •利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）； 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）
注意：水电解质紊乱
•血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、 血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
（八）难治性心力衰竭
经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物 治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。
•难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊
断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理
•难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合
用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊 疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电 复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环 及心脏移植等方法
•非洋地黄类正性肌力药
肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂
（四）ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部 心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非 有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限 期的终生应用。
1、扩血管作用； 2、抑制醛固酮；
3、抑制交感； 4、改善重构；
全心衰竭
左、右心衰的临床表现同时存在。
当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。
实验室检查(Laboratory Findings)
1. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 2.超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室 大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 3.化验血脑利钠肽 3.心电图（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像 （Magnetic Resonance Imaging） 5. 运动试验（Exercise testing） 6. 创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）
（三）正性肌力药物
•洋地黄类药物
适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的 最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎
用；肥厚型心肌病禁用。
制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）
•洋地黄中毒及处理
诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神 经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的
室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心 瓣膜病,有心肌梗死史等)。
C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频
繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、 在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置 者、在重症病房接受心衰治疗者等)。
心力衰竭
（Heart Failure）
2020/4/4
教学目的与要求 重点难 点
心力衰竭
1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点 3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施 1.急性心力衰竭的诊断 2.急性心力衰竭的鉴别诊断 3.急性心力衰竭的抢救要点
本课题新进展 复习思考题
心功能分级（Functional Classification）
NYHA分级（1964年修订）
• Ⅰ级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、
心悸或呼吸困难等症状。
• II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日
常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。
• III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻
多，输液过多过速（Fluid
overload）
4. 体力过劳，精神压力过
重，情绪激动（Physical and
Emotional Excesses )
5. 环境、气候的急剧变化
（Environmental Excesses )
6. 心脏负荷加重（High-
output state）:如妊娠、分娩等，
以及合并有甲状腺功能亢进、 贫血、肺栓塞
7. 治疗不当（Inappropriate
therapy）:如洋地黄过量,心脏抑
制药物等
心力衰竭发病率
心力衰竭的死亡率
Framingham的研究（1948年～1988年）： 有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为5.4年。
心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同
急性心力衰竭
（Acute Heart Failure）
主要讨论急性左心衰竭
定义
是指急性心脏病变引起心排血量显 著、急骤降低导致组织器官灌注不足和 急性淤血综合征。临床上急性左心衰较 为常见，是严重的急危重症 。
临床表现（Clinical Manifestations）
主要表现为急性肺水肿
1. 症状：患者突发重 度呼吸困难、呼吸急促、 烦燥不安、大汗淋漓、皮 肤湿冷、面色灰白、紫绀、 咯粉红色泡沫痰。
（Chronic Heart Failure）
又称为充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）
左心衰竭
主要表现为肺循环淤血和心排血
量降低的综合征。
1. 肺循环淤血为主的症状
(1) 呼吸困难（Respiratory Distress,
Breathlessness）
劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸； 急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和 咯血(Hemoptysis)
于日常的活动即可引起上述症状。
• Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，
体力活动后加重。
（NYHA）心功能的分级和心衰的分度
心功能分为四级，心衰分为三度：
I级、II级、III级、 IV级 I度、 II度、 III度
美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治 疗指南提出心衰分期方法(2001)
A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力 衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗 酒、风湿热史等）。 B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左
Angiotensin II AT1 Receptor–Blocking Agents
目前, ARBs 被推荐为不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者
（五）ß受体阻滞剂
可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β 受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞 Ca２＋内流，减少心肌耗氧量；减慢心率 和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌
2.心排血量降低为主的症状
主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。
3. 体征：
(1) 心脏增大（Cardiomegaly）
(2) 奔马律（Gallop sounds）
(3) 肺罗音（Pulmonary Rales） 包括湿罗音（bubbling rales）、 哮鸣音（wheezes）和 干罗音 （rhonchi）
定义：
•心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，
不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的 一种综合征。 • Heart Failure is the pathophysiological state in which the
heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.
体征：
(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静
脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征
(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛
(3) 水肿（Edema）
(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and
Ascites） (5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣 收缩期杂音
又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or
Cardiac insufficiency ）
诱因（Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因
1. 感染（Infection）
2. 心律失常（Arrhythmia）
3. 水电解质紊乱，钠盐过
实验检查
X线检查
•心影大小及外形 •肺淤血：直接反映心功能状况 •急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状
D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.
•心脏移植。
双心室起搏除颤器治疗心衰
器官移植技术和替代技术
人工心脏辅助装置 心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏） 细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.受体阻滞剂 4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
5. 醛固酮受体拮抗剂
存活率
100
90
80
乳腺癌
70
60
前列腺癌
女性心力衰竭
50
女性结肠癌
男性心力衰竭
40
男性结肠癌
30
20
0
1
2
3
4
诊断后存活年
5
6
临床类型（Forms of Heart Failure）
1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-
(4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates）
(5) 原有心脏病的体征
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食Baidu Nhomakorabea不振（Anorexia）、
恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘 （Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。
治疗
（Management）
治疗原则
1. 去除充血性心衰发生发 展的始动机制 — 原发病 的治疗。
2. 避免适应不良 — 拮抗 神经内分泌激活，防止心 肌细胞死亡和左室扩大。
3. 缓解心功能异常 — 减 轻心脏负荷，增加心排血 量。
治疗目的
1. 缓解症状。
2. 提高运动耐量， 改善生活质量。
3. 防止心肌损害进 一步加重。
实验检查
超声检查
•心脏结构 •心脏功能
实验检查
血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心 力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别
诊断和鉴别诊断
一、诊断
•器质性心脏病是诊断的基础 •心衰的症状是诊断的依据
病因-诱因-症状-体征-实验检查
二、鉴别诊断
•急性左心衰竭与支气管哮喘 •心包积液、缩窄性心包炎 •肝硬化腹水伴下肢浮肿
重塑。 NYHA II-III级应给予β受体阻滞剂
醛固酮拮抗剂的使用
• 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通
（20mg/天）。
• 但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结
论。
•在使用速尿药时常规连用安体舒通
7.其它
•血液超滤、 •双心室起搏除颤器、 •心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，
经皮心肺支持系统
sided）和全心衰竭 3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性
（Diastolic） 4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低
排血量型（Low-output） 5. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性
（Congestive）
慢性心力衰竭
1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗 2.心力衰竭的干细胞移植 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点 2.急性心力衰竭的抢救要点
• 心力衰竭的基本概念 • 心力衰竭的病因和诱因 • 心力衰竭的临床类型 • 慢性心衰的流行病学、临床表现 • 慢性心衰的诊断和治疗方法 • 急性心衰的临床表现 • 急性心衰的抢救措施 • 心力衰竭的最新治疗进展
4. 降低死亡率。
二、治疗方法
（一）病因治疗
基本病因治疗和消除诱因
（二）减轻心脏负荷
•休息 •控制钠盐摄入 •利尿剂的应用
噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）； 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）
注意：水电解质紊乱
•血管扩张剂的应用
制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、 血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪
中华心血管病杂志 2002, 30:7-23
（八）难治性心力衰竭
经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物 治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。
•难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊
断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理
•难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合
用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊 疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电 复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环 及心脏移植等方法