《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
二级中医医院评审标准护理组实施细则(2018年版)
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。
二级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版)5
二级中医骨伤医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、二级中医骨伤医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医骨伤医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。
二级甲等中医骨伤医院、二级乙等中医骨伤医院和不合格中医骨伤医院划分标准如下： （一）二级甲等中医骨伤医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥26分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医骨伤医院的要求。
（二）二级乙等中医骨伤医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医骨伤医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。
二、《二级中医骨伤医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。
核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到。
二级中医医院评审细则2018年版
二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）（征求意见稿）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）111222224213224第二章队伍建设（85 分）办公室567第三章临床科室建设（165分）医务89101112131415第四章重点专科建设(110分)医务1617181920第五章中药药事管理(80分)药剂2122232425第六章中医护理（60分）护理部262728第七章文化建设（30 分）办公室2930第八章“治未病”服务（30分）医务313233第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（8分）办公室34二、医院服务（15分）办公室35363738四、临床医学教育及科研（8分）医务39第二章患者安全（30分）医务及护理404142第三章医疗质量（200分）一、医疗质量管理组织与制度（15分）医务43二、医疗技术管理（15分）医务44三、医技科室质量管理（40分）4546474849四、其他科室质量管理（90分）50。
三级中医医院评审标准实施细则_二级中医医院评审标准实施细则(2018年版)
《三级中医医院评审标准实施细则_二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》摘要：总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行，发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实，评价指标评价方法评分细则分值 33医学影像（放射、超声、等）部门设置、布局、设备设施合《放射诊疗管理规定》项目满足临床诊疗要提供急诊影像二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行二、细则将基、重要若达到要势必影响特色优势、医临床疗效、医疗质量与患者安全指标列“核心指标”（以★标示）具备否作用三、省级医药主管部门审核其他医疗机构能满足相关开展手术城市心区二级医医院可不综合功能部分“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”其他二级医医院必得分按照000分相应进行折算四、对医院不存相应情况别指标指标得分对应部分进行折算如医院无毒性药饮片和按麻醉药品管理药饮片则指标53“分”扣除五“药药事管理”部分总分78分得分再按照80分进行折算五、细则各指标评分只指标分数围扣分扣完止不倒扣分六、二级医院只设有党支部三部分党建设加强党领导按照承担责任进行检部分医药功能（600分）发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实（5分）医院坚持以医主发展方向依据医院功能与任确定医院发展战略相关实地考医院确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或体现以医主发展方向扣分医院有重提高医临床疗效长期发展规划并落实到位相关并抽项具体措施落实情况医院制定长期发展规划或发展规划体现以医主方向不得分；规划落实每项扣5分；部分落实酌情扣分（少扣05分）；提供相应有效证据原始每项扣分3 围绕医院长期发展规划制定医院年工作计划有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施并按年定期评价（0分）医院落实政府扶持医药发展保障政策；执行医保、物价对医药倾斜政策；医财政费专款专用落实到位评审周期相关并实地考落实每发现处扣05分１医院建立新形势下合医学术规律、有利发挥医特色优势、方便群众就医医诊疗模式提高医临床疗效和医医院水平更地满足人民群众对医药不合不得分１ 3医院年工作计划能够体现医院发展战略和长期发展规划指导思想有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施医院制定年工作计划或工作计划无具体措施不得分；工作计划落实扣分；提供工作记录、相关会议记录等实施程原始扣分有发展医重专(学)科和加强医药人才培养具体措施及明确金投入评审周期相关抽3项措施落实情况无具体措施每项扣分；无金投入每项扣分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分(少每项扣0 分)5医院对影响医药特色优势发挥和提高医临床疗效关键问题有系统调研分析（至少每年次）并制订针对性措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况定期开展调研分析或无针对性措施不得分；每少次调研分析扣05分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣05分）6医院对医药特色指标（包括医类别执业医师占执业医师总数比例、药人员占药学人员比例、药处方占处方总数比例药饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年次）进行考核、分析评审周期相关访谈相关人员名定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣分；结应用或无改进效扣05分；人员不知晓每人扣0分3医院管理体系建立引导发挥医药特色优势和提高医临床疗效考核和奖惩激励机制科室综合考核目标将发挥医药特色优势和提高医临床疗效作重要指标（8分） 3医院制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制相关并访谈有关人员3名制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制不得分；制不完善（如制不系统分散各种相关制）扣分；已制定实施扣分；部分实施扣05分；人员不知晓每人扣03分★3科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标评审周期相关随机抽科室人员3名科室综合考核目标无医药特色优势和提高医临床疗效指标不得分；指标不具体或实施扣3分；部分实施扣分；人员不知晓每人扣03分33医院实行绩效工管理将发挥医药特色优势和提高医临床疗效情况考核结体现科室分配方案评审周期相关随机抽科室3月绩效分配明细并访谈相关人员3名实行绩效工管理不得分；考核结体现科室分配方案每科扣分；部分体现每科室扣05分；人员不知晓每人扣0分积极开展医对口支援工作并制定鼓励措施（7分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药工作纳入院长目标责任制与医院年工作计划并有相关鼓励措施评审周期相关纳入院长目标责任制扣分；纳入医院年工作计划扣分；无确定对口支援单位扣分；无鼓励措施扣05分；措施落实扣05分承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员指令性任制订相关制、培训方案并有具体措施予以保障评审周期相关承担政府指令性任或无相关制、培训方案或无具体措施不得分；方案不具体或保障措施落实每项扣05分；缺少有效证据原始扣05分3医院有专门部门和专人责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药业指导相关访谈基层部门责人无专门部门或专人责扣05分；相关人员不熟悉基层指导工作扣05分开展医适宜技术推广、人员交流等医对口支援工作评审周期相关并访谈有关人员开展医对口支援工作不得分；开展医适宜技术推广工作扣分；开展人员交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每项扣05 分）二队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值医医院人员配备合理合国有关规定（5 分）★医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣 05 分7 医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非医类别执业医师评审周期人事档案及相关证明材医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%但招聘非医类别执业医师不得分；不能提供招聘人员明细扣分3 3药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣分5 护理人员系统接受医药知识和技能岗位培训（培训≥00学）比例≥70%每低标准分扣分5 5每临床科室（口腔科、麻醉科除外）医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%应合《科室建设与管理指南》相关要不合要每科室扣分7 6院级领导医药专业技术人员比例≥60%每低标准0分扣分7医院院领导和医、护理、药剂、教学、科研部门主要责人省级以上医药政策、医药知识和管理知识系统培训院长应省级以上医药政策和管理知识系统培训科主任医药政策和管理知识系统培训评审周期人事档案及相关培训证明材院长不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8医院医、护理、科研、教育等主要职能部门责人（包括正、副职责人）医药专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准 5 分扣分9临床科室责人具有医类别执业医师格或系统接受医药专业培训两年以上比例≥60%每低标准分扣分0临床科室责人（口腔科、麻醉科除外）应有具备级医专业技术职任职格、从事相关专业工作6年以上医类别执业医师或西学培训临床类别执业医师临床科室科主任应合《临床科室建设与管理指南》相关要临床科室责人不合要每科室扣分；科主任不合《临床科室建设与管理指南》要每科室扣分制定医药人员队伍建设规划、计划和措施并认真组织实施（5分）制定医药人员队伍建设规划或医院长期规划有相关容相关并抽项措施落实情况无人员队伍建设规划或医院长期规划无相关容不得分；措施落实；或效不显著（如无省级、区级名医或专（学）科带头人行业影响力不够或专（学）科带头人、青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象得到改善等）扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3 医院年工作计划有优化医药人员结构、加强医药人才队伍建设具体措施并落实评审周期工作计划并抽项措施落实情况年工作计划无相关措施不得分；措施落实扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分5 3医院有重专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制并组织实施相关并访谈相关人员名无选拔与激励机制不得分；无项目管理、费管理、日常管理等管理措施扣分；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分3 开展师承教育制定师承教育计划和具体措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况制定师承教育计划和具体措施不得分；开展师承管理扣3分；计划或措施落实每项扣分；无相关督导检记录、总结等有效原始等扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3认真开展医师定期考核工作积极开展医药继续教育和师承教育与培训（5 分） 3根据《医医院（含西医结合医院、民族医医院）医类别医师定期考核容》要开展以医药知识与技能主医师定期考核工作评审周期相关随机抽3名医师考核定期考核不得分；无责部门扣3分；定期考核工作方案落实扣分；职业道德考核、工作业绩考核无医药相关要每项扣分；业水平测评不以医容主扣分；考核不合每人扣分3支持单位合条件人员参加医住院医师规化培训评审周期相关并抽名医师培训档案支持单位人员参加医住院医师规化培训不得分；有政策执行不到位每人扣分3 33开展医药专业技术人员医基础理论、基知识与基技能培训对科常见病、多发病西医诊断与鉴别诊断准确性不断提高开展培训不得分；提供培训原始扣分；考核人员掌握诊断或鉴别诊断、医诊疗技术、方剂每人每项扣分3医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例达到00%评审周期相关随机抽项目和3科室人员继续教育达标情况医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例每低标准5分每科室扣05分35开展非医类别执业医师医药基知识与技能培训并考核临床科室非医类别执业医师医药基知识与技能培训考核比例达到00%相关现场考核临床科室非医类别执业医师3人开展培训不得分；考核扣分；考核比例不达标每低5分扣分；现场考核不合要每人扣5 分；部分合酌情扣分（每人每项少扣05分）5 36建立医药专业技术人员技术档案考评记录完整抽名医药专业技术人员人技术考评档案建立人技术考评档案或考评无医药容每人扣分5 三临床科室建设（65分）评价指标评价方法评分细则分值 3按照国医药管理局有关规定合理设置临床科室医院和科室命名规（8 分） 3临床科室至少有科、外科等5以上级临床科室；医技科室≥3（药剂科、医学检验科、医学影像科）相关并实地考每少科室不得分3 ★3医院和临床科室命名合医药管理局《关规医医院与临床科室名称通知》（国医药发〔008〕）等有关规定科室名称不得有医、西医、西医结合样治病科原则上以“治病科”（“治病心”）作科室名称（由历史沿革产生“医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理产生“健康管理心（治病）”等命名可采用）不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健心”、“体检部”、“预防保健科”作治病科名称相关并实地考医院或科室名称不规不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不合酌情扣分（每科室至少扣分）5 3按照《县级医医院医疗能力基标准》和医医院临床科室建设与管理指南相关要加强科室建设与管理（0分） 3门诊、病房、急诊设置、设施合相关要实地考门诊、病房、急诊设置与设施不合要每区域扣分；部分合每区域扣 05 分3人员结构合理科室责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理要评审周期人事档案人员结构不合理扣分；不合要每人扣分33按照相关要加强科室医疗能力建设开展现代技术和医医疗技术相关并实地考开展技术不合要每少项扣 05 分3三级医师专科继续教育达到相关要相关并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人按要开展继续教育每人扣分33医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维得到患者认（5分） 33医类别执业医师门诊诊疗行规门（急）诊病历写合《医病历写基规》体现医理念和思维实地看3名医类别执业医师诊疗活动（主治医师名高级职称名）并随机抽6份门诊病历（不少临床科室）医师诊疗活动采用医四诊每人扣5分；使用医药治疗方法每人扣3分；病历体现四诊容每份病历扣3分；主病或主症采用医治疗方法每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；发现重复用药或不合理用药每份病历扣05分8 33医师诊疗行得到患者认现场访谈患者3人（患者至少该院就诊3次以上）医师诊疗行得到患者认每人扣分333临床科室门诊诊疗病人数前3位病种至少包含医优势病种评审周期相关并抽核实前3位病种无医优势病种不得分；抽结不合扣分3 33药处方格式和写合要评审周期相关抽药饮片处方0张处方格式及写不规每张处方扣05分；医院开展定期检扣3分5 335成药(含药射剂、医院药制剂)应用合《成药临床应用指导原则》；处方写规成药辨证使用用法用量正确；合理配伍合合用药原则评审周期相关抽成药处方0张处方写不规（无医疾病诊断、证候诊断等）或用药不合理（不合理配伍不合合用药原则等）每张处方扣05分；剂量、用法错误每张处方扣0分；医院开展定期检扣3分5 3 住院诊疗行规医优势病种以医治疗主（50分）★3国医药管理局印发诊疗方案基础上结合院实际制定科室优势病种医诊疗方案并组织实施（每科室至少选择）逐步提高医优势病种诊疗方案覆盖率评审周期相关并抽科室临床诊疗方案无医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种诊疗方案扣分；医诊疗方案与院实际结合每病种扣分；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣05分；体现科临床实际和特色每病种扣 05分；手术病例正确配合使用医药治疗每份病历扣分；组织实施扣3分；组织不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期优势病种诊疗方案逐年增加扣分0 3医师掌握专科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣05 分；掌握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33诊疗方案临床得到应用抽份运行或归档病历（原则上每病种份）执行诊疗方案即基诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不每份病历扣分；部分执行酌情扣分（每份病历少扣分）5 3每年对诊疗方案实施情况及医优势病种医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案评审周期相关对医优势病种疗效与特色进行定期分析、总结和评估每病种扣分；总结、分析、评估不到位酌情扣分（每病种少扣05 分）；对诊疗方案进行优化每病种扣分；优化不合要酌情扣分（每病种少扣05分）5 35执行《医住院病案首页数据填写质量规》按照《医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《医住院病案首页质控考核细则》建立医院部病案首页质量控制指标并组织落实不断提高医病案首页写质量评审周期相关并抽0归档病历（至少涵盖3临床科室及手术科室）建立医病案质量控制体系不得分；开展医病案首页质控检扣3分；首页写不规或与病程记录、医嘱、收费不合每份扣分5 36病历写合《医病历写基规》入院记录四诊完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药致性抽评审周期0份归档病历执行不得分；不合《医病历写规》每份病历扣分；四诊不完整每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；有药饮片处方无医嘱或无费用发生每份病历扣分；发现病历有复制、拷贝现象每份扣分；病案首页或首次病程记录有医医疗技术应用但病程无具体记（如部位、穴位等）或无医嘱或无费用发生每份病历扣05分0 37上级医师正确指导下级医师开展医诊疗活动抽评审周期0份归档病历房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方或有但对病情无指导作用每份病历扣05分；无用药要讲记录或讲容缺少指导每份病历扣05分；对下级医师诊疗缺陷及纠正每份病历扣05分；无医药容每份病历扣05分；有复制、拷贝现象每份扣05分5 38临床诊疗行规辨证使用成药（含药射制剂、医院药制剂）合理检、合理诊治抽评审周期0份归档病历遵循诊疗规或用药不合理或重复用药或医医疗技术重复使用或技术不合理应用或有医嘱但病程无相应记每份病历扣05分5 39医优势病种出院人数（前3位优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加评审周期相关并抽核实逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）3 35积极采用医药方法提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症抢救能力建立双向诊机制（分）35承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗不断提高应用医药及医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病临床疗效评审周期相关医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）提供出院患者疾病谱不得分；承担区域常见病、多发病、慢性病诊治扣分；提供有效证据原始扣分3 35承担区域急危重症患者抢救评审周期相关随机抽急危重症、疑难复杂疾病归档病历3各份承担区域急危重症抢救不得分353开展疑难复杂疾病向上级医疗机构诊、慢性疾病向基层医疗机构诊建立双向诊机制建立机制不得分；开展疑难复杂疾病向上诊扣分；开展慢性疾病向基层医疗机构诊扣分35及开展病例讨论提高医诊治水平评审周期相关抽临床科室份讨论病例科室开展病例讨论不得分；病例讨论无医容或医容无指导作用每例扣分5 36加强医康复能力建设提供有医特色康复（0分） 36慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有医特色康复评审周期相关实地考并随机抽3份运行或归挡病历开展康复不得分；体现医特色不得分；缺少原始扣分；病历容不合每份扣分36结合院实际制定医特色康复规及技术操作规评审周期相关规结合院实际情况不得分；技术操作不规扣分；缺少有效证据支撑扣分3 363推广适宜医康复技术普及医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展医特色康复；建立与基层医疗机构双向诊机制并取得成效评审周期相关开展医康复技术推广或开展培训、训练指导不得分；与基层医疗机构建立双向诊机制扣分；有机制但实现诊扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37开展临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（ 5分） 37建立临床路径管理工作制成立临床路径管理工作体系责临床路径管理工作相关并实地考建立工作制不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价组、路径实施组）不健全扣分；路径管理无具体责部门扣分；成立临床路径指导评价组或实施组扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37医院有综合考虑医疗质量安全、基医疗等因素制定临床路径开展常见病、多发病、慢性病临床路径和医优势病种医临床路径管理工作开设病房科室每科室实行医临床路径管理病种数不少或医院实行医临床路径管理病种数≥0种逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接相关并随机从医院提供实行医临床路径管理科室清单抽科室相关开展医临床路径管理不得分；病种数不合要扣3分；制定医临床路径实施方案扣3分；方案落实扣分；路径与电子病历系统衔接扣分；提供有效证据支撑扣分5 373开展医人员临床路径方案培训医师掌握专科常见病及医优势病种临床路径相关并现场访谈名医类别执业医师（抽科室每科室人）开展培训扣分；科室责人掌握科常见病及医优势病种临床路径扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣03分37临床路径和诊疗方案临床得到应用抽科室每科室抽份运行或归档病历执行临床路径或诊疗方案每份病历扣05分；无临床路径表单每份病历扣05分375定期开展临床路径实施程和效评价有关键环节质量控制保障提出完善和改进路径标准建议不断扩临床路径覆盖面评审周期相关随机抽临床科室（至少含手术科室）对临床路径实施程、效评价或无评价结、质控记录、工作总结不得分；缺少对实施临床路径管理发生变异和退出临床路径管理病例监控、分析记录扣分；监控不到位或对发现问题无改进措施扣分；措施落实扣05分3 38合理配置、应用医诊疗设备（5分）设备清单并抽3种设备使用情况（分属3科室每科室抽种）医诊疗设备配置达8类每少类扣分；达0种每少种扣分；设备使用每种扣分；提供有效证据使用原始扣分5 39积极开展医综合治疗广泛、合理应用医诊疗技术（ 5分） 39按照《医医疗技术手册（03普及版）》（国医药医政医管便函〔03〕8）技术目录开展医医疗技术项目≥0种。
1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
河南省医院检验科三级评审标准实施细则自评(2018通用版)
持续改进有成效，服务时间和项目均能满足24小时服 务，无试剂质量事故发生。
4.16.1.3.C.1
检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有 关标准和准入范围的相关资料。
4.16.1.3
C
检验项目、
设备、试剂
管理符合现
行法彿法规
及卫生行政
4.16.1.3
C
4.16.1.3.C.2
对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及 卫生行政部门标准的要求，有培训。
持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员 工安全有保障。
4.16.2.4.C.1 有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
4.16.2.4
C
实验室应建
立微生物菌
种、毒株的
管理规定，
并安排专人
4.16.2.4
4.16.2.4.C.2 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 C
实验室应建
4.16.2.4.C.3 有样品收集、取用的过程记录。
B
4.16.1.1.B.1
能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支 持。
A
4.16.1.1.A.1
持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感染控制 及合理用药，每半年向临床科室通报细菌耐药情况。
对急诊临检项目（报告时间≤30分钟）、急诊生化和
4.16.1.2.C.1 免疫项目（报告时间≤2小时）所能提供具体项目有
C
明确規定，并执行。
4.16.1.2 能提供24小
4.16.1.2.C.2
能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C反应蛋白等指标的测定。
4.16.1.2.B.1 科室对开展项目质控有自査。
பைடு நூலகம்时急诊检验 B
《 医院评审标准实施细则》2018通用版
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。
医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。
“手术并发症”等医院管
标准。
急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。
不超过 72 小时。
者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。
根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。
有输血相容性检测实
作规范》的要求。
*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
*
有患者与工作人员放射防护制度。
*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院)评审标准实施细则(2018年版).doc
附件9
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）
评审标准实施细则（2018年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。
五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科的亚专科中进行抽取。
六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）
第二章队伍建设（85分）
第三章专科建设(170分)
第四章临床科室建设（160分）
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章治未病服务（30分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（160分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）。
二级中医医院等级评审实施细则(2018版)
实用文档
14
构建合理高效的医院感染管理机制
• 医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、 多时段和多重目标
• 创新管理机制——基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分 析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上 的管理规则；基于上下联通监测管理模式。
实用文档
15
医院感染管理——本质上是风险管理
实用文档
13
理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
• 第七章 文化建设（30分）
• 第八章 “治未病”服务（30分）
实用文档
3
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
实用文档
10
2017年发生的重大医疗安全事件院感警示
• 2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院血液 透析室9名患者感染乙肝病毒，经调查认定为一起因违反操作规 程导致的严重的医院感染事件。
• 2017年2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中违反“一人 一管一抛弃”的操作规程，在操作时重复使用吸管造成交叉污染， 导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故，经疾控中 心检测，确诊5例。
医院评审基础知识
第一章如何迎接医院"三级评审”一、三级综合医院评审的基本概念1、评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2、第一章至第六章的条款分布3、标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do（即check ,A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果二、员工如何应对检查（一）如何应对检查者的提问：1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2、只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是1%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答〃不知道”，应该说"我去查一下再回复您"。
4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
（二）如何应对评审专家的文件审查：1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
医院评审标准实施细则(2018年通用版)新三甲医院二甲医院 (第七章统计学指标要求)
1.4 患者诊治费
二、运行指标
2.1 工作负荷
2.2 工作效率 2.3 资产运营
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）
1.年门诊人次 2.健康体检人次 3.年急诊人次 4.留观人次 5.年住院患者入院例数 6.出院患者实际占用总床日 7.年住院患者出院例数 8.年住院手术例数 9.年门诊手术例数 10.年日间手术例数 出院患者平均住院日 平均每张床位工作日 床位使用率（%） 床位周转次数 流动比率、速动比率 医疗收入/百元固定资产 资产负债率 固定资产总值 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
14.成人败血症 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非产妇/非 新生儿出院患者。
15.高血压病（成人） 主要诊断ICD-10编码为：I10-I15的所有非 产妇/非新生儿出院患者。排除编码：有心脏手术/操作伴有高血压 的患者；诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手 术）操作的高血压患者。
信息上报：不良事件上报例数、输血反应发生例数、输液反应发生 例数。 代表性疾病（重点）的总例数、死亡例数、再住院例数、平均住院 日
代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手 术、术前住院日、住院日与住院费用、
医院感染发病（例次）率。 医院感染现患（例次）率。 医院感染病例漏报率。 多重耐药菌感染发现率。 多重耐药菌感染检出率。 医务人员手卫生依从率。 住院患者抗菌药物使用率。 抗菌药物治疗前病原学送检率。 I 类切口手术部位感染率。 I 类切口手术抗菌药物预防使用率。 呼吸机相关肺炎发病率（‰）。 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 血管导管相关血流感染率（‰）。 抗菌药物处方数/每百张门诊处方。 注射剂处方数/每百张门诊处方。 药费收入占医疗总收入比重（%）。 抗菌药物占西药出库总金额比重。 常用抗菌药物种类与可提供药敏。 药物不良反应例数。
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院)分等标准和评审核心指标(2018年版)
附件8三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标（2018年版）一、三级中医专科医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医专科医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分, 第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医专科医院、三级乙等中医专科医院和不合格中医专科医院划分标准如下：（一）三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥30分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。
（二）三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥7；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜7。
二、《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
甘肃省二级综合医院评审标准实施细则(2018年版)(1)
1.2.1 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立 医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。
C 1.2.1.1 坚 持 公 立医院公益性， 把社会效益放在 首位，履行相应的 社会责任和义务。 B
1.2.1.1.C.1
1.2.1.1.C.2 1.2.1.1.B.1 1.2.1.1.B.2
医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施 设备、技术梯队与处置能力。
重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。
提供 24 小时急危重症诊疗服务。
主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监 管。 持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊 治服务能力不断提升。
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。
医院的中长期规划及年度计划征求职工意见， 经过集体讨论，由各部门参与共同制定。 医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨 论通过。
B 1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
A 1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
A 优秀
有持续改进且成 效良好。 PDCA
表2 标准条款的性质结果
B
C
良好
合格
职能部门有监 管、有结果。
有制度且能有 效执行
PDC
PD
D 不合格
仅有制度或规章 或流程，未执行
仅 P 或全无
三、评审结果的判定 去除不适用条款 E，然后再计算比例。以下结果适用于各级 各类甲等、乙等医院。
表 3 评审结果与医院等级判定的基本标准
B
A
1.2.2.2 定 期 对 C 全体医务人员进
三级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版).doc
附件3三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。
五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。
六、本细则所指的临床科室是指骨伤专科之外的其他临床科室，检查评估时从临床科室中随机抽取两个科室。
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章队伍建设（85分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第三章骨伤专科建设(175分)谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第四章临床科室建设（110分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第五章中药药事管理（80分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第六章中医护理（60分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第七章文化建设（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第八章治未病服务（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）谢谢你的观赏二、医院服务（15分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏三、应急管理（8分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏四、临床医学教育（6分）谢谢你的观赏五、科研管理（6分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏第二章患者安全（30分）谢谢你的观赏谢谢你的观赏谢谢你的观赏。
《医院评审标准实施细则(2018 年通用版)》
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
二级中医医院等级评审实施细则院感
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
• ㈢感染性疾病管理（10分） • ㈤医院感染管理（30分）
• 第四章 药事管理（40分） • 第五章 护理质量管理（40分） • 第六章 医院管理（50分）
理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
练？演练后的评价？..........等
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.4.3.2.1根据相关 查阅相关资料，未独立设置感染性疾病科，不得分；
法规要求设置感染 并实地考查 布局不合理，或三区划分不符合要求，
性疾病科，其建筑
每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、
规范、医疗设备和
候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、 1
二级中医医院分等标准
• 二级乙等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥750分； • 2.第二部分得分≥280分； • 3. 第三部分得分≥90分 • 4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能
部分核心指标符合要求数≥5 • 5. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求
2018版医院评审标准实施细则通用版(医疗组部分)2020.1
2018版医院评审标准实施细则通用版：（医疗组部分）1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。
1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。
1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。
1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。
1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。
1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
1.2.4.1.C实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》
试用稿
目录
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)
一、本细则适用范围 (3)
二、细则的项目分类 (4)
（一）标准适用范围 (4)
（二）医院管理统计指标 (4)
（三）可选项目 (5)
（四）项目条款分布 (5)
三、评审表述方式 (6)
（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)
（二）标准条款的性质结果 (6)
四、评审结果的判定 (7)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)
第一章医院功能与任务 (8)
第二章医院服务 (14)
第三章患者安全 (21)
第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)
第五章护理管理与质量持续改进 (104)
第六章医院管理 (114)
第七章医院管理统计指标 (139)
综合医院通用标准 (139)
心血管病医院质量监测指标 (158)
儿童医院质量监测指标 (175)
肿瘤医院质量监测指标 (192)
妇产医院质量监测指标 (210)
眼科医院质量监测指标 (225)
精神病医院质量监测指标 (240)
口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》
为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
一、本细则适用范围
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。
肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉
及到的专科医院管理统计指标可参照使用。
本细则共设置 7 章标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 253 条 442 款标准，用于各级各类医院开展现场评价，作为医院自我评价与改进的标准。
为体现医院的整体性，部门之间的配合性，体现以病人为中心工作的一致性，以防挂一漏万，本细则不再设核心条款，视所有条款都是相互有关联的，均需齐头并进，不可顾此失彼。
第七章共7 节医院管理统计指标，依据2011 版综合医院及8 个专科医院评审标准的第七章进行了修改，可用以评价综合医院及相应的 8 个专科医院；未涉及的其它各级各类医院，可根据各
医院具体情况选择运用通用标准及8 个专科医院第七章的统计指标进行监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）标准适用范围
适用于各级各类医院。
二级医院可有64 个条款不纳入评审范围之内（（*代表二级医院可选不参评条款）。
（二）医院管理统计指标
各级综合医院可以运用第七章的通用条款指标进行评价；肿瘤、心血管、妇产、儿童、眼科、精神病、传染病、口腔专科 8 个专科医院可运用第七章相应的专科医院管理统计指标进行评价；凡是未涉及到的专科医院可从第七章医院管理统计指标中选择适宜的指标进行
医院评价。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
（四）项目条款分布
表 1 第一章至第六章各章节的条款结构比较
注：/ 前面数字为《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》数量，后面数字为《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》（试用稿）数量。
表 2 第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述方式
（一）评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合
格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
如医院没有住院医生规范化培训任务，即可在此项打E；又如有些医院的功能任务与通用标准不相适用的条款即可打 E。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表3标准条款的性质结果
四、评审结果的判定
结合各省、各专业、各类医疗机构的实践经验，经过四年的实践证明，凡是依据标准管理的医院，持续改进进入螺旋上升的良性循环。
根据测算，将A 级条款达标率提升五个百分点，其余不变。
医院条款计算去除不适用条款 E(二级医院可去除64 个不适宜条款)，然后再计算比例。
以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。
表4第一章至第六章评审结果
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》
（*代表二级医院可选条款）。