白血病
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(一)急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL) L1,L2,L3 (二)急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia, AML) M0~~M7
急性淋巴细胞白血病(ALL) L1型,细胞分化较好,原始和幼淋巴细
胞以小淋巴细胞为主,治疗反应较好; L2型,原始和幼淋巴细胞以大淋巴细胞 为主,有大小不均,治疗反应相对较差; L3型(Burkitt型),原始和幼淋巴细胞 以大细胞为主,大小较一致,细胞内有 明显空泡,治疗缓解率很低.
白血病
leukemia
重庆医科大学附属二院血液科 陈林
概述(Introduction)
白血病是造血系统的一种恶性疾病.其
特征为一种或几种血细胞成分的进行性 异常增殖而失去分化成熟的能力,具有 质和量改变的异常细胞(白血病细胞) 在骨髓和其他器官的广泛浸润,导致正 常血细胞进行性减少,临床以贫血,出 血,发热,白血病细胞浸润为主要表现.
病因及发病机理
人类白血病的病因与发病机理至今 仍未完全明嘹. 已知病因有感染因素,电离辐射, 化学物质,遗传因素及免疫功能异 常等.目前认为白血病病因是以上 各种因素相互作用的结果.
病因及发病机理
一,病毒因素 业已证明,动物的自发性 白血病与病毒的作用密切相关,已分离出相 应的白血病病毒.1980年从人T细胞白血病 中分离出一株新的病毒(HTLV)与1976年日 本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒 (ATLV)是同一种病毒.
鉴别诊断( diagnosis) 鉴别诊断(differential diagnosis)
一,白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血, 骨髓增生异常综合征(MDS),粒细胞缺乏症 相鉴别. 二,传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞 增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血 病相鉴别. 三,类白血病反应:有些类白血病反应的原始 细胞或异形细胞比例较高.需要细致进行形态 学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴 别. .
病因
四,遗传因素 白血病的遗传易感性可由 以下事实推断:①某些高危家庭中,同胞之 间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍; ②同卵孪生子女,一人患白血病,另一人患 白血病的机会比正常人高25%;③有特殊遗 传综合征者,白血病发病率增高,如先天愚 型(Down综合征),遗传性毛细血管扩张性 共济失调等.
三,中枢神经系统白血病(CNSL)
①脑膜受浸润,患者出现头痛,恶心, 呕吐等现象;②颅神经麻痹,颅神经受 累引起面瘫;③脊髓受白血病细胞浸润, 以进行性截瘫为主要特征;④血管内皮 受浸润以及白血病细胞淤滞,发生继发 性出血,临床表现同脑血管意外. 中枢神经系统白血病以急淋多见,急非 淋中以M4和M5多见.
பைடு நூலகம்
七,中枢神经系统白血病的防治
对诊断为中枢神经系统白血病的病人, 需进行药物鞘内注射治疗或脑一脊髓 放疗.如诊断时脑脊液正常者,待白 血病完全缓解后再进行预防性鞘内注 射,每周2次共4次.如系急淋或M4, M5则以后每4-6周注射1次共2年.
预后
未作特殊治疗的急性白血病,中数生存 期为3.3月,近年来由于治疗的进步,预 后大为改观.儿童急淋完全缓解率达97 -100%,5年无病生存率为50-75%, 成人急淋完全缓解率80%左右,5年无病 生存率为50%.急非淋完全缓解率为70 -85%,5年无病生存率为35-50%, 部分患者获得治愈.
治疗(trentment) 治疗(trentment)
一,支持治疗(supporting
trentment)
(一)感染防治 无菌护理,强力抗生素 (二)改善贫血 可输浓缩红细胞,维持Hb >80g/L. (三)出血防治 尽量减少肌肉注射和静脉穿 刺.血小板<10×109/L可输浓缩血小板,保 持血小板>20×109/L.化疗期间还须注意 预防DIC.
+ -
+ -
+ -
+
+
五,染色体及基因检查
M3 CML M2 L3 t(15,17) PML/RARa t(9,22) BCR/ABL t(8,21) AML1-ETO 预后好 t(8,14) MYC-IgH 预后差
诊断 (diaognosis )
一,根据急性白血病的临床表现,血象 及骨髓象等的改变,即可诊断急性白血 病. 二,确定白血病类型以便选择适当治疗 方案.
化疗是白血病治疗的重要手段.急 性白血病治疗可分为两个阶段.即 诱导缓解和缓解后治疗(巩固强化 和维持治疗).
常用之化疗方案
急淋方案
VDLP 长春新碱 1.5 mg/m2Ⅳ,第1,8, 15, 21天;柔红霉素 30-40 mg/m2Ⅳ, 第1-3和第15-17天;强的松 4060mg/m2口服 1―28天;门冬酰胺酶 6000u/m2Ⅳ,第19-28天;28天为1疗程.
早期应用卡介苗,麻疹疫苗,短小棒 状杆菌及白血病瘤苗等.多作为维持 缓解治疗.近来由于免疫学及分子生 物学的进展,已有多种技术开始临床 试用如白介素,干扰素,肿瘤坏死因 子,LAK细胞,CIK细胞,树突状细 胞单克隆抗体及其联物等.
六,造血因子
具有促进造血细胞增殖的作用.粒细 胞集落刺激因子(G-CSF)和粒单集 落刺激因子(GM-CSF)与化疗同时应 用或化疗后应用,可以减轻化疗所致 粒细胞缺乏,缩短粒细胞恢复时间, 提高病人对化疗的耐受性.其剂量 rhG/GM-CSF5-15ug/kg/d.
三,细胞化学(cytochemistry)
三种白血病细胞化学染色比较 细胞化学染色 急粒 急淋 急单 过氧化酶(POX) +++ ± 非特异脂酶(NSE) ± +++(被NaF 抑制) 糖原(PAS) +++ -
四,免疫学检查
CD3 CD7 CD10 CD19 CD13 CD33
B-cell T-cell + AML -
发病机理
白血病的发生并非单一因素,可能是多 种因素综合所引起的,患者可能存在某 种先天性的易感素质,再由于外界因素 的作用,先引起单个细胞突变,继而激 活了癌基因(如ras家族),并使部分抑 癌基因失活(如p53突变或失活)而凋亡 抑制基因(如bcl-2)过度表达,导致突 变细胞凋亡受阻,恶性增值,诱发白血 病的发生.另外,白血病干细胞的存在?
急性白血病
形态学,免疫学,细胞遗传学,分子 生物学( morphology, immunology, cytogenetics, molecular biology, MICM)分型 应用MICM分型可以弥补形态学分型的不 足,使分型更精确,提高诊断符合率, 从而对判断预后和指导更具有实际意义.
临床表现(clinical
支持治疗
(四)防止高尿酸血症 在化疗期间须 注意预防高尿酸肾病(尤以高细胞性患 者),给予充分补液,保证足够尿量, 并口服别嘌呤醇0.1,每日三次. (五)纠正电解质及酸碱平衡 化疗前 及化疗期间定期作电解质检查,及时发 现及时纠正.对高细胞性患者还须警惕 乳酸酸中毒.
二,化疗
(chemotherapy)
(一)肝,脾,淋巴结肿大. (二)骨及关节表现 骨关节疼痛为常见之表 现,胸骨压痛对白血病诊断有一定价值.急性 粒细胞白血病还可在眼眶,肋骨及其他偏平骨 的骨面形成肿瘤,称为粒细胞肉瘤(绿色瘤). (三)其他浸润体征 牙龈可因白血病细胞浸 润而增生.皮肤浸润可出现丘疹或斑块.泪腺, 唾液腺受浸润可出现无痛性肿大.男性睾丸受 累可呈弥漫性肿大,成为白血病复发的原因之 一.
病因
二,辐射损伤 电离辐射致白血病作用已 在动物实验中得到证实,而对人类的致白血 病作用也从以下的事实得到提示:早期不加 防护的放射线工作者,其白血病发病率比一 般医生高8-9倍;日本的广岛和长畸原子弹 爆炸后,遭受辐射地区与末遭辐射地区的居 民之间的白血病发病率相差30倍.
病因
三,化学因素 已知很多化学物质有 致白血病作用,如工业中广泛应用的 苯.药物中的抗癌剂(尤以烷化剂), 氯霉素,保泰松,安定镇静药及杀虫 剂等均可诱发白血病.
四,干细胞移植(HSCT)
HSCT是目前能根治白血病的唯一 方法.异基因干细胞移植可使40 %～65%的患者获得长期缓解或治 愈.患者经抗白血病治疗缓解后,再 以大剂量化疗及全身放疗(TBI)彻底 肃清体内残存之白血病细胞,然后用 HLA相合的正常干细胞移植来重建其造 血功能及免疫功能.
五,免疫治疗
�
发病情况(Epidemiology)
我国白血病发生率2.76/10万.略低于 欧美.我国急性比慢性白血病多见.男 性比女性略高,约1.8/1.成人以急非淋 多见,儿童以急淋白血病多见.
分类(classification)
按自然病程及细胞的成熟度分类 一,急性白血病(acute leukemia) 起病急,病情重,自然病程一般在六 个月以内.骨髓及外周血中主要为异 常的原始细胞和早期幼稚细胞. 二,慢性白血病(chronic leukemia) 起病缓,发展慢,病程一般一年以上, 骨髓和外周血以较成熟的细胞占多数.
急性白血症( leukemia) 急性白血症(Acute leukemia)
原始细胞(blast):所有原始粒细胞, 原始巨核细胞,原始单核及幼稚单核细 胞,原始淋巴及幼稚淋巴细胞(不包括 原始红细胞 )
急性白血症( leukemia) 急性白血症(Acute leukemia)
形态学分型(FAB)
急非淋方案
DA DNR 30-40mg/m2Ⅳ,第1,2,3 天;Ara-C 100-150 mg/m2Ⅳ,第1-7 天;7天为1疗程.
三,诱导分化治疗方案
一,维甲酸治疗急性早幼粒细胞白 血病,其优点为无骨髓抑制,不诱 发DIC,80-100mg/日,分2-3次口 服. 二,三氧化二砷治疗M3,无骨髓抑 制,副反应小,疗效佳.
一,症状
manifestations)
(一)贫血(anemia) 发病的均有贫血, 但轻重不等,随病情的发展而加重.表 现苍白,无力等. (二)出血(hemorrhage) 多数患者在 病程中均有不同程度之出血. (三)发热(fever) 大多数发热为继发 感染引起.
二,体征(physical
signs)
AML
M4即为粒-单核细胞白血病 以原始和早幼粒细胞增生占30%～8 0%,单核细胞占非红系细胞的>20%. M4Eo除上述特征外,有嗜酸颗粒粗大而 园.着色较深的嗜酸性粒细胞,占5-30 % M5 为急性单核细胞白血病, 骨髓中单核细胞占非红系细胞的>80%
AML
7.M6 红白血病 骨髓中幼红系细胞>50%,骨髓非红系 细胞中的原始细胞>30%. 8.M7 巨核细胞白血病 骨髓中原巨核细胞>30%
急性髓性白血病(AML)
M0即急性髓细胞白血病微分化型,骨髓原始
细胞〉30%,
M1即急性粒细胞白血病未分化型,骨髓中原
始粒细胞≥90%(占非红系细胞)
M2即急性粒细胞白血病部分分化型,骨髓中原
粒细胞占非幼红细胞的30-89%,单核细胞 〈20%,其他粒细胞>10%. M3即急性早幼粒细胞白血病,骨髓中以颗粒 增多的异常早幼粒细胞增生为主,占非幼红细 胞的>30%,
实验室检查(laboratory
features)
一,血象(blood smear) 白细胞10-50×109/L,少部分< 5×109/L或>100×109/L.白细胞过 高或过低其预后较差.
laboratory features
二,骨髓象(bone marrow) 骨
髓涂片有核细胞增生明显活跃或极度 活跃,少数为增生减低.增生的细胞 主要是原始细胞和早期幼稚细胞,白 血病细胞(原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ,原 单+幼单或原淋+幼淋)>30%可诊 断为急性白血病.
急性淋巴细胞白血病(ALL) L1型,细胞分化较好,原始和幼淋巴细
胞以小淋巴细胞为主,治疗反应较好; L2型,原始和幼淋巴细胞以大淋巴细胞 为主,有大小不均,治疗反应相对较差; L3型(Burkitt型),原始和幼淋巴细胞 以大细胞为主,大小较一致,细胞内有 明显空泡,治疗缓解率很低.
白血病
leukemia
重庆医科大学附属二院血液科 陈林
概述(Introduction)
白血病是造血系统的一种恶性疾病.其
特征为一种或几种血细胞成分的进行性 异常增殖而失去分化成熟的能力,具有 质和量改变的异常细胞(白血病细胞) 在骨髓和其他器官的广泛浸润,导致正 常血细胞进行性减少,临床以贫血,出 血,发热,白血病细胞浸润为主要表现.
病因及发病机理
人类白血病的病因与发病机理至今 仍未完全明嘹. 已知病因有感染因素,电离辐射, 化学物质,遗传因素及免疫功能异 常等.目前认为白血病病因是以上 各种因素相互作用的结果.
病因及发病机理
一,病毒因素 业已证明,动物的自发性 白血病与病毒的作用密切相关,已分离出相 应的白血病病毒.1980年从人T细胞白血病 中分离出一株新的病毒(HTLV)与1976年日 本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒 (ATLV)是同一种病毒.
鉴别诊断( diagnosis) 鉴别诊断(differential diagnosis)
一,白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血, 骨髓增生异常综合征(MDS),粒细胞缺乏症 相鉴别. 二,传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞 增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血 病相鉴别. 三,类白血病反应:有些类白血病反应的原始 细胞或异形细胞比例较高.需要细致进行形态 学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴 别. .
病因
四,遗传因素 白血病的遗传易感性可由 以下事实推断:①某些高危家庭中,同胞之 间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍; ②同卵孪生子女,一人患白血病,另一人患 白血病的机会比正常人高25%;③有特殊遗 传综合征者,白血病发病率增高,如先天愚 型(Down综合征),遗传性毛细血管扩张性 共济失调等.
三,中枢神经系统白血病(CNSL)
①脑膜受浸润,患者出现头痛,恶心, 呕吐等现象;②颅神经麻痹,颅神经受 累引起面瘫;③脊髓受白血病细胞浸润, 以进行性截瘫为主要特征;④血管内皮 受浸润以及白血病细胞淤滞,发生继发 性出血,临床表现同脑血管意外. 中枢神经系统白血病以急淋多见,急非 淋中以M4和M5多见.
பைடு நூலகம்
七,中枢神经系统白血病的防治
对诊断为中枢神经系统白血病的病人, 需进行药物鞘内注射治疗或脑一脊髓 放疗.如诊断时脑脊液正常者,待白 血病完全缓解后再进行预防性鞘内注 射,每周2次共4次.如系急淋或M4, M5则以后每4-6周注射1次共2年.
预后
未作特殊治疗的急性白血病,中数生存 期为3.3月,近年来由于治疗的进步,预 后大为改观.儿童急淋完全缓解率达97 -100%,5年无病生存率为50-75%, 成人急淋完全缓解率80%左右,5年无病 生存率为50%.急非淋完全缓解率为70 -85%,5年无病生存率为35-50%, 部分患者获得治愈.
治疗(trentment) 治疗(trentment)
一,支持治疗(supporting
trentment)
(一)感染防治 无菌护理,强力抗生素 (二)改善贫血 可输浓缩红细胞,维持Hb >80g/L. (三)出血防治 尽量减少肌肉注射和静脉穿 刺.血小板<10×109/L可输浓缩血小板,保 持血小板>20×109/L.化疗期间还须注意 预防DIC.
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五,染色体及基因检查
M3 CML M2 L3 t(15,17) PML/RARa t(9,22) BCR/ABL t(8,21) AML1-ETO 预后好 t(8,14) MYC-IgH 预后差
诊断 (diaognosis )
一,根据急性白血病的临床表现,血象 及骨髓象等的改变,即可诊断急性白血 病. 二,确定白血病类型以便选择适当治疗 方案.
化疗是白血病治疗的重要手段.急 性白血病治疗可分为两个阶段.即 诱导缓解和缓解后治疗(巩固强化 和维持治疗).
常用之化疗方案
急淋方案
VDLP 长春新碱 1.5 mg/m2Ⅳ,第1,8, 15, 21天;柔红霉素 30-40 mg/m2Ⅳ, 第1-3和第15-17天;强的松 4060mg/m2口服 1―28天;门冬酰胺酶 6000u/m2Ⅳ,第19-28天;28天为1疗程.
早期应用卡介苗,麻疹疫苗,短小棒 状杆菌及白血病瘤苗等.多作为维持 缓解治疗.近来由于免疫学及分子生 物学的进展,已有多种技术开始临床 试用如白介素,干扰素,肿瘤坏死因 子,LAK细胞,CIK细胞,树突状细 胞单克隆抗体及其联物等.
六,造血因子
具有促进造血细胞增殖的作用.粒细 胞集落刺激因子(G-CSF)和粒单集 落刺激因子(GM-CSF)与化疗同时应 用或化疗后应用,可以减轻化疗所致 粒细胞缺乏,缩短粒细胞恢复时间, 提高病人对化疗的耐受性.其剂量 rhG/GM-CSF5-15ug/kg/d.
三,细胞化学(cytochemistry)
三种白血病细胞化学染色比较 细胞化学染色 急粒 急淋 急单 过氧化酶(POX) +++ ± 非特异脂酶(NSE) ± +++(被NaF 抑制) 糖原(PAS) +++ -
四,免疫学检查
CD3 CD7 CD10 CD19 CD13 CD33
B-cell T-cell + AML -
发病机理
白血病的发生并非单一因素,可能是多 种因素综合所引起的,患者可能存在某 种先天性的易感素质,再由于外界因素 的作用,先引起单个细胞突变,继而激 活了癌基因(如ras家族),并使部分抑 癌基因失活(如p53突变或失活)而凋亡 抑制基因(如bcl-2)过度表达,导致突 变细胞凋亡受阻,恶性增值,诱发白血 病的发生.另外,白血病干细胞的存在?
急性白血病
形态学,免疫学,细胞遗传学,分子 生物学( morphology, immunology, cytogenetics, molecular biology, MICM)分型 应用MICM分型可以弥补形态学分型的不 足,使分型更精确,提高诊断符合率, 从而对判断预后和指导更具有实际意义.
临床表现(clinical
支持治疗
(四)防止高尿酸血症 在化疗期间须 注意预防高尿酸肾病(尤以高细胞性患 者),给予充分补液,保证足够尿量, 并口服别嘌呤醇0.1,每日三次. (五)纠正电解质及酸碱平衡 化疗前 及化疗期间定期作电解质检查,及时发 现及时纠正.对高细胞性患者还须警惕 乳酸酸中毒.
二,化疗
(chemotherapy)
(一)肝,脾,淋巴结肿大. (二)骨及关节表现 骨关节疼痛为常见之表 现,胸骨压痛对白血病诊断有一定价值.急性 粒细胞白血病还可在眼眶,肋骨及其他偏平骨 的骨面形成肿瘤,称为粒细胞肉瘤(绿色瘤). (三)其他浸润体征 牙龈可因白血病细胞浸 润而增生.皮肤浸润可出现丘疹或斑块.泪腺, 唾液腺受浸润可出现无痛性肿大.男性睾丸受 累可呈弥漫性肿大,成为白血病复发的原因之 一.
病因
二,辐射损伤 电离辐射致白血病作用已 在动物实验中得到证实,而对人类的致白血 病作用也从以下的事实得到提示:早期不加 防护的放射线工作者,其白血病发病率比一 般医生高8-9倍;日本的广岛和长畸原子弹 爆炸后,遭受辐射地区与末遭辐射地区的居 民之间的白血病发病率相差30倍.
病因
三,化学因素 已知很多化学物质有 致白血病作用,如工业中广泛应用的 苯.药物中的抗癌剂(尤以烷化剂), 氯霉素,保泰松,安定镇静药及杀虫 剂等均可诱发白血病.
四,干细胞移植(HSCT)
HSCT是目前能根治白血病的唯一 方法.异基因干细胞移植可使40 %～65%的患者获得长期缓解或治 愈.患者经抗白血病治疗缓解后,再 以大剂量化疗及全身放疗(TBI)彻底 肃清体内残存之白血病细胞,然后用 HLA相合的正常干细胞移植来重建其造 血功能及免疫功能.
五,免疫治疗
�
发病情况(Epidemiology)
我国白血病发生率2.76/10万.略低于 欧美.我国急性比慢性白血病多见.男 性比女性略高,约1.8/1.成人以急非淋 多见,儿童以急淋白血病多见.
分类(classification)
按自然病程及细胞的成熟度分类 一,急性白血病(acute leukemia) 起病急,病情重,自然病程一般在六 个月以内.骨髓及外周血中主要为异 常的原始细胞和早期幼稚细胞. 二,慢性白血病(chronic leukemia) 起病缓,发展慢,病程一般一年以上, 骨髓和外周血以较成熟的细胞占多数.
急性白血症( leukemia) 急性白血症(Acute leukemia)
原始细胞(blast):所有原始粒细胞, 原始巨核细胞,原始单核及幼稚单核细 胞,原始淋巴及幼稚淋巴细胞(不包括 原始红细胞 )
急性白血症( leukemia) 急性白血症(Acute leukemia)
形态学分型(FAB)
急非淋方案
DA DNR 30-40mg/m2Ⅳ,第1,2,3 天;Ara-C 100-150 mg/m2Ⅳ,第1-7 天;7天为1疗程.
三,诱导分化治疗方案
一,维甲酸治疗急性早幼粒细胞白 血病,其优点为无骨髓抑制,不诱 发DIC,80-100mg/日,分2-3次口 服. 二,三氧化二砷治疗M3,无骨髓抑 制,副反应小,疗效佳.
一,症状
manifestations)
(一)贫血(anemia) 发病的均有贫血, 但轻重不等,随病情的发展而加重.表 现苍白,无力等. (二)出血(hemorrhage) 多数患者在 病程中均有不同程度之出血. (三)发热(fever) 大多数发热为继发 感染引起.
二,体征(physical
signs)
AML
M4即为粒-单核细胞白血病 以原始和早幼粒细胞增生占30%～8 0%,单核细胞占非红系细胞的>20%. M4Eo除上述特征外,有嗜酸颗粒粗大而 园.着色较深的嗜酸性粒细胞,占5-30 % M5 为急性单核细胞白血病, 骨髓中单核细胞占非红系细胞的>80%
AML
7.M6 红白血病 骨髓中幼红系细胞>50%,骨髓非红系 细胞中的原始细胞>30%. 8.M7 巨核细胞白血病 骨髓中原巨核细胞>30%
急性髓性白血病(AML)
M0即急性髓细胞白血病微分化型,骨髓原始
细胞〉30%,
M1即急性粒细胞白血病未分化型,骨髓中原
始粒细胞≥90%(占非红系细胞)
M2即急性粒细胞白血病部分分化型,骨髓中原
粒细胞占非幼红细胞的30-89%,单核细胞 〈20%,其他粒细胞>10%. M3即急性早幼粒细胞白血病,骨髓中以颗粒 增多的异常早幼粒细胞增生为主,占非幼红细 胞的>30%,
实验室检查(laboratory
features)
一,血象(blood smear) 白细胞10-50×109/L,少部分< 5×109/L或>100×109/L.白细胞过 高或过低其预后较差.
laboratory features
二,骨髓象(bone marrow) 骨
髓涂片有核细胞增生明显活跃或极度 活跃,少数为增生减低.增生的细胞 主要是原始细胞和早期幼稚细胞,白 血病细胞(原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ,原 单+幼单或原淋+幼淋)>30%可诊 断为急性白血病.