肺动脉高压病理学
肺动脉高压(1)精品PPT课件
肺动脉高压的 诊断思路 否
肺血管床阻力
肺静脉系统阻力 肺静脉高压？
否
肺动脉和肺小 动脉阻力
是
肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病 低通气：COPD，肥胖病 先天性心脏病（分流） 原发性肺动脉高压
病因与发病机制
• 血栓栓塞：隐匿性血栓栓塞 • 血小板与平滑肌功能缺陷
– PPH患者5-HT浓度增加 – PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷
• 食欲抑制剂 • 血管性因素：雷诺现象 • 过敏因素 • 其他因素：Toxic cooking oil syndrome
肺血管内皮异常、内皮损伤和 功能不全是导致PPH的关键因素。
肺动脉高压
名词与分类
• 肺动脉高压－肺动脉压力超过正常范围 • 分类
– 继发性肺动脉高压（SPH）－病因已明 – 原发性肺动脉高压（PPH）－凭现有手段不
能找到病因
• PPH定义
– 1975年，WHO“ 不能解释或未知原因的肺 动脉高压”
肺循环各部位压力正常值
• 右心房（RAP）：0－6 mmHg • 右心室（RVP）：
– 毛细血管前性 – 高动力性 – 毛细血管后性
肺动脉高压的病因
2003年9月第三次肺动脉高压会议分类
肺动脉性肺动脉高压：
IPAH（PPH） 家族性PAH 某些危险因素或疾病相关性PAH：除 静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤
– 测压 – PAWP – 心腔内含氧量
治疗
• 充分治疗原发病 • 纠正低氧血症
– 休息时PaP2<55mmHg，吸氧>15h/日。
肺动脉高压
肺动脉高压肺动脉高压是由于心脏、肺及肺血管疾病导致的肺动脉压力增高。
可分为原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压。
继发性肺动脉高压远较原发性肺动脉高压为多见。
（1）原发性肺动脉高压是无法解释或原因不明的肺动脉高压。
（2）继发性肺动脉高压是因心脏、血管及呼吸系统疾病导致的肺动脉高压。
肺动脉栓塞：来自体循环静脉及右心腔的各种栓子机械性阻塞肺动脉系统而引发的一组疾病，形成肺动脉高压，主要包括肺动脉血栓栓塞等。
正常肺动脉压力（静息时）（1）收缩压：18~25 mmHg；（2）舒张压：6~10 mmHg；（3）平均压：12~16 mmHg。
肺动脉高压（1）静息时收缩压：>30 mmHg；（2）静息时平均压：>20 mmHg；（3）运动时平均压：>30 mmHg。
【病理解剖】各种导致肺动脉高压的疾病引起的病理改变不同，但均有肺血管中层肥厚、内皮细胞增生、管腔狭窄等病理变化，肺血管张力明显增高和总横截面积明显减少。
原发性肺动脉高压是因动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成。
肺动脉血栓栓塞的栓子可来自上、下腔静脉系统或右心，多源于下肢深静脉；肺动脉血栓栓塞可发生于单一或多部位，并可在局部进一步继发血栓形成；栓塞的动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用和神经体液、低氧血症引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增高、肺动脉高压。
【血流动力学改变】长期肺动脉高压（后负荷增加）使右室壁张力增高、室壁肥厚。
肺动脉高压超过右心代偿能力后，右心排出量下降，右室收缩末期残留血量增加、舒张末压增高，右心扩大，直至右心衰竭。
急性肺动脉高压右室来不及代偿增厚、右室搏出量明显减少、右室舒张末期容量增加，心腔明显扩大，最终收缩功能衰竭。
右室收缩压升高导致右室射血时间延长，致收缩晚期和舒张早期右室压力超过左室压力；同时右心扩大致室间隔左移，左心舒张受限，左心排出量降低。
体循环回心血量减少，体循环静脉淤血。
肺动脉高压分类标准
肺动脉高压分类标准
肺动脉高压的分类标准主要依据病因、病理生理和临床表现等方面进行分类。
根据不同的分类标准，肺动脉高压可以分为以下几类。
1.根据病因分类：
动脉性肺动脉高压：由于肺动脉本身的问题，如肺动脉狭窄、肺动脉栓塞等导致肺动脉压力升高。
左心疾病所致肺动脉高压：由于左心室功能不全或左心瓣膜病等原因，导致左心压力升高，进而引起肺动脉高压。
肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压：由于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等肺部疾病或低氧血症等原因，导致肺动脉高压。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压：由于肺动脉内血栓形成或栓塞，导致肺动脉高压。
多种机制和/或不明机制引起的肺动脉高压：包括一些遗传因素、自身免疫性疾病等原因引起的肺动脉高压。
2.根据病理生理分类：
毛细血管前肺动脉高压：指肺动脉压力升高主要发生在肺小动脉，毛细血管前阻力血管阻力增加，肺循环血流量正常或增加。
毛细血管后肺动脉高压：指肺动脉压力升高主要发生在肺毛细血管后阻力血管，肺循环血流量减少。
3.根据临床表现分类：
有症状肺动脉高压：患者出现与肺动脉高压相关的症状，如呼吸困难、乏力、晕厥等。
无症状肺动脉高压：患者无明显与肺动脉高压相关的症状，但在检查时发现肺动脉压力升高。
需要注意的是，肺动脉高压的分类并不是绝对的，不同的分类标准之间可能存在交叉和重叠。
因此，在诊断肺动脉高压时，需要综合考虑患者的病史、临床表现、检查结果等多个方面，以确定其具体的分类和病因，从而制定相应的治疗方案。
肺高压
2.遗传学说：突破性进展
现已证实某些基因型与肺动脉高压的发生有 关，主要突变基因型有： （1）骨形成蛋白二型受体（BMPR2） （2）苯丙酸诺龙样型激酶（Activin-Like kinase Type-1) （３）５－羟色胺载体 （5-HTT）
(1)骨形成蛋白 Ⅱ型受体（BMPR2） 该基因突变可引起 肺血管平滑肌细胞的 信 号转导异常、诱导调亡、促进肺血管增生。
(3)一氧化氮信号通路 肺动脉高压患者有证据证明NO合酶表达 降低，促使血管收缩和细胞增生，对此可 能有效的干预药物包括增加底物(精氨酸)， NO或硝酸盐、PDE-5抑制剂或钙通道阻滞剂。
(4)5-羟色胺 5－羟色胺机制参与肺动脉高压形成，5 －HTT通过转载5-HT进入血管平滑肌引起细 胞增生。
X线胸片：诊断与鉴别诊断价值， 观 察肺实质，肺间质 ，肺纹理（支气管， 血管—动静脉） ，气管位置，各级高 低，肺容积大小。
肺动脉高压的诊断流程
怀疑存在肺动脉高压
病史（症状 、危险因素 、家族史 ）体检 胸片 心电图
否是Βιβλιοθήκη 无需进一步做有关肺动脉高压的检查 心脏超声
心脏超声
否
三尖瓣返流和右房，右室大小
是
超声造影 否
左心疾病或瓣膜病变引起 是
结缔组织疾病或HIV病毒引起
相关检查治疗
血清学检查
行相关治疗
心脏超声(+)，血清学检查（-）
PTE的相关检查如V/Q显象，CTPA等
否
是
测定肺功能及血气分析
PTE相关治疗
肺功能及血气分析
是
否
肺部疾病、睡眠障碍或低氧血症 特发性肺动脉高压
相关疾病的治疗
六分钟步行试验和右心导管等
肺动脉高压的发生机制、诊断、风险分级及药物治疗
肺动脉高压的发生机制、诊断、风险分级及药物治疗肺动脉高压(PAH)是一种罕见但复杂的肺血管慢性疾病，如果不及时治疗，可导致右心室衰竭并最终死亡。
PAH是肺高压(PH)的一种类型，一般指各种因素引起的肺动脉血压过高。
随着诊疗技术的进展，PAH的五年生存率已上升到60%左右。
随着对PAH的病理学结果、疾病机制、血流动力学特征理解更深入，将PH分为5类。
其中PAH为第1类——毛细血管前PH[平均肺动脉压(mPAP) ≥25 mmHg和肺动脉楔压(PAWP) ≤15 mmHg]和肺血管阻力(PVR) >3Wood单位（表1）。
PAH包括特发性PAH(IPAH)、遗传性PAH(HPAH)、药物/毒素诱导的PAH和疾病继发的PAH四大亚型。
IPAH和APAH分别占所有PAH病例的46%和51%。
APAH中最常见的原发病包括结缔组织疾病、HIV感染、门静脉高压和先天性心脏病。
作为PAH评估的重要部分，PAH的功能分级（functional classification, FC）可预测患者死亡率，也是决定治疗方案的重要因素。
世界卫生组织(WHO)制定的FC是评估疾病影响的最常用工具（表2）。
PAH的发生机制许多复杂的分子和细胞机制引起肺小动脉进行性狭窄，继而肺血管阻力增加、肺动脉压升高，最终导致PAH患者出现右心衰竭和死亡。
肺内皮细胞损伤会引起分子信号通路的失调，包括一氧化氮、内皮素和前列环素通路。
一氧化氮和前列环素生成的下调以及内皮素生成的上调导致血管收缩和血管扩张物质以及生长因子的失衡，有利于血管收缩和重塑。
继而发生以血管张力增加和血管壁增厚以及原位血栓形成为特征的肺血管病变，使管腔变窄，血流阻力增加（图1）。
图1 肺动脉高压的药物治疗靶点PAH的筛查和诊断临床表现最常见的症状包括呼吸困难(83%)、疲乏(27%)、胸痛(20%)、晕厥或接近晕厥(17%)和咳嗽(14%)。
在疾病晚期时，症状与右心衰竭有关，包括心绞痛、劳力性晕厥、外周水肿和腹水。
临床医学专业基础知识：肺动脉高压的分类、病因和临床表现
临床医学专业基础知识: 肺动脉高压的分类、病因和临床表现肺动脉高压是由多种已知或者未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态。
今天帮助大家梳理关于肺动脉高压的分类、病因和临床表现等。
肺动脉高压其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下, 右心导管检测肺动脉平均压25mmHg。
肺动脉高压是一种常见病、多发病, 且致残率和病死率均很高, 应引起人们的高度重视。
肺动脉高压最常见的原发病为COPD。
分类依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类：1.动脉性肺动脉高压;2.左心疾病所致肺动脉高压;3.缺氧和/或肺部疾病引起的肺动脉高压;4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压;5.多种机制和/或不明机制引起的肺动脉高压病因与发病机制特发性肺动脉高压迄今病因不明, 目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管内皮、平滑肌功能障碍等因素有关。
临床表现肺动脉高压的症状是非特异的, 早期可无症状, 随病情进展可有如下表现：1.呼吸困难：最早出现, 也最常见。
表现为活动后呼吸困难, 进行性加重, 以至在静息状态下即感呼吸困难, 与心排出量减少、肺通气/血流比例失衡等因素有关。
2.头晕或晕厥：心排量下降导致脑组织供血不足。
3.心绞痛或胸痛：右心缺血所致, 与右心室肥厚冠状动脉灌流减少, 心肌相对供血不足有关。
多于活动或情绪激动时发生。
5.咯血：肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。
常为小量咯血, 有时也可出现大咯血而致死亡。
6.声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经所致。
(Ortner综合征)7.右心衰的症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛, 双下肢、会阴、腰骶部水肿, 胸腹水, 口唇、指尖、耳廓发绀, 神经系统症状等。
8.某些类型肺动脉高压还会有原发病的症状：如结缔组织病相关性肺动脉高压可有脱发、光敏、口腔溃疡、关节炎等。
肺动脉高压PPT演示课件
心脏再同步治疗
对于部分严重心力衰竭患者，可 考虑心脏再同步治疗，改善心脏
功能。
肺部感染的预防和处理
疫苗接种
接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，降低肺部感染 风险。
避免感染源
避免接触呼吸道感染患者，注意个人卫生和室内 通风。
抗感染治疗
一旦发生肺部感染，应及时使用抗生素等药物进 行抗感染治疗。
血栓栓塞的预防和处理
常规心电图检查
心电图表现
肺动脉高压患者心电图常表现为右心室肥大、右心房扩大等 。
辅助诊断
心电图检查可辅助诊断肺动脉高压，但需要结合其他检查方 法综合判断。
超声心动图检查
超声心动图表现
肺动脉高压患者超声心动图常表现为右心室壁增厚、右心室扩大、肺动脉增宽等 。
评估病情
超声心动图检查可评估肺动脉高压患者的病情严重程度，包括肺动脉压力、心脏 功能等。
03
04
环境舒适
保持室内空气流通，温度适宜 ，避免患者接触烟雾、粉尘等
刺激性物质。
饮食调整
根据患者病情和饮食习惯，调 整饮食结构，保证营养均衡。
按时服药
遵医嘱按时服药，不可随意更 改药物剂量或停药。
预防感染
注意个人卫生，避免去人群密 集的场所，防止感染。
定期随访和评估调整治疗方案
定期随访
按照医生建议定期进行随访检查，包括心电图、超声心动 图等。
病情评估
医生会根据患者的症状、体征和检查结果对病情进行评估 。
治疗方案调整
根据病情评估结果，医生可能会调整治疗方案，包括药物 种类和剂量的调整。
注意事项
在随访期间，患者应向医生详细汇报自己的症状变化和用 药情况，以便医生更好地了解病情并制定合适的治疗方案 。
肺动脉高压的病理机制
肺动脉高压的病理机制摘要】肺动脉高压是包括各种病理组织类型并和各种继发性疾病状态有关的血管病临床综合症，其临床特点是肺血管阻力升高，组织学表现为明显的血管增生，纤维化，重构和血管梗阻。
肺动脉高压的发生发展是一个复杂、多因素的病理生理过程。
由于患者的遗传易感性，加上各种内源性和外源性的刺激，导致动脉壁的各个解剖水平的血管效应物复杂的相互作用，使血管收缩，栓塞，炎症反应，导致血管壁重构，细胞增生，血管梗阻。
本文对肺动脉高压的病理机制进行综述。
【关键词】肺动脉高压病理机制【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2011）24-0336-03肺动脉高压是包括各种病理组织类型并和各种继发性疾病状态有关的血管病临床综合症，其临床特点是肺血管阻力升高，组织学表现为明显的血管增生，纤维化，重构和血梗阻。
肺动脉高压的发生发展是一个复杂、多因素的病理生理过程，现在多用“多次打击学说”解释。
由于患者的遗传易感性，加上各种内源性和外源性的刺激，导致动脉壁的各个解剖水平的血管效应物复杂的相互作用，使血管收缩，栓塞，炎症反应，导致血管壁重构，细胞增生，血管梗阻。
1细胞水平机制肺动脉壁和肺循环的多种类型的细胞参与对损伤的特异反应和血管重构的发展。
血管内皮细胞是各种损伤（如低氧，剪切应力，炎症，毒素）的中心感受器。
下游血管效应物的功能失调会导致血管内皮细胞的损伤和功能障碍。
而外膜成纤维细胞或细胞外基质的改变也会导致肺血管病。
丛样病变中发现了单克隆细胞扩增，使人们推测晚期的肺动脉高压的发展和以细胞周期和细胞凋亡紊乱为首要特征的癌症相似。
炎症细胞和血小板激活在肺动脉高压晚期显得很明显。
血液循环或血管壁中的血管内皮祖细胞也是血管壁损伤和修复的重要因素，血管内皮祖细胞的功能障碍也促进肺动脉高压的发展[1]。
2分子机制2.1遗传因素理解肺动脉高压的遗传易感性机制对于发现肺动脉高压的根本病理机制是很重要的。
肺动脉高压的炎症发病机制
肺动脉高压的炎症发病机制肺动脉高压的炎症发病机制肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种致残率和病死率均很高的临床综合征，呈进行性加重，以肺血管阻力升高为特征，其产生与血管收缩、血管壁重塑及原位血栓形成3种因素的综合作用有关。
肺血管阻力升高引起右心室负荷增加，可导致右心功能障碍[1]。
已有研究表明导致肺动脉高压发生发展的机制是多方面的，与多种发病因素有关，包括炎症机制、遗传基因机制、离子通道机制、血管活性物质失衡机制、增殖或/和凋亡机制等。
本文就肺动脉高压的炎症发病机制做一综述。
一、炎症的病理学与病理生理学证据炎性介质能导致肺血管收缩的的观点已被广泛接受，但炎症可引起肺血管重塑是一个较新的概念。
已有研究表明在重度特发性PAH患者的肺部丛状病变存在炎性细胞浸润。
在丛状病变血管处聚集有T细胞，B细胞和巨噬细胞，而且只浸润于中层管壁的外面部分和外膜。
丛状损害和扩张性病变部分都表现为外膜的炎性浸润。
PAH 时肺动脉还有纤维细胞亚群的浸润，也证实循环中单核细胞缺乏而减轻慢性缺氧导致的肺血管重构。
V oelker 等[2]认为低氧性PAH血管病理血管周围炎症明显，内膜增厚、动脉肌化、内皮细胞功能失调、原位血栓形成、毛细血管和毛细血管前微动脉丧失，血管充血和淤滞，并强调血管内皮生长因子、凋亡及氧化应激在发生机制中的作用。
不少研究发现严重PAH患者循环中炎性因子水平显著升高。
参与炎症过程的细胞因子和生长因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6，血小板源生长因子（PDGF-A）以及巨噬细胞炎性蛋白-1α在特发性PAH患者循环中的表达和合成显著增加[3]。
Balabanian等[4]发现在重度特发性PAH患者血浆中可溶性CD25、可溶性P-选择素、可溶性E-选择素、可溶性细胞黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子（vascular cellular adhesion molecule-1，sVCAM-1）及可溶性IL-6等可溶性炎症标记物均显著高于对照组，支持系统性炎症与特发性PAH发病相关。
肺动脉高压的病理生理与诊断
肺动脉高压的病理生理与诊断一、病理生理肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）是一种以肺血管阻力升高引起的肺动脉压力过高的临床综合征。
其病理生理过程主要包括血管重构、增强内皮反应性及炎症细胞参与等。
1. 血管重构血管壁发生改变是PAH的典型特点之一。
在PAH患者中，肺动脉内皮细胞增生，并形成典型的复层结构，导致血管腔狭窄和阻力增加。
平滑肌细胞也出现异常增殖和迁移，导致肌层肥厚，进一步增加了血管阻力。
2. 增强内皮反应性PAH患者中内皮细胞功能异常，表现为释放大量收缩剂如内皮素-1和5-羟色胺，导致血管收缩和增加通透性。
这些分子使得肺动脉更易被其他生物活性物质如白介素1β、线粒体DNA片段等刺激并损伤。
3. 炎症细胞参与炎症因子和细胞在PAH的发生和发展中起着重要作用。
血管壁内存在多种炎症细胞，包括巨噬细胞、淋巴细胞和树突状细胞等。
它们分泌趋化因子和促纤维化物质，引起肺动脉血管壁损伤，并能够诱导平滑肌增殖。
二、诊断PAH的诊断需要从临床表现、影像学检查、心导管检查及特殊实验室检查多方面进行判断。
1. 临床表现患者主要表现为进行性呼吸困难、乏力、心悸等症状，也可出现右心功能不全的体征如颈静脉压升高、水肿等。
部分患者还会有晕厥发作或过度劳累后出现衰竭。
2. 影像学检查肺动脉造影是确诊PAH最直接有效的方法之一，但其侵入性较大，限制了其应用范围。
超声心动图是常用的无创检查手段，可以显示右心室形态及功能变化，评估肺动脉压力。
3. 心导管检查心导管检查可以直接测量肺动脉压力，并评估右室和左室充盈压力。
此外，通过特殊试验如氧气吸入试验、硝酸甘油试验等，可以进一步确认PAH的诊断。
4. 特殊实验室检查血液学方面，需要排除其他导致肺动脉高压的原因如左心病、呼吸系统疾病等。
NT-proBNP是评估右心功能及预后的重要指标，在PAH患者中常升高。
根据以上临床表现及相关检查结果，结合ESC/ERS指南对PAH分类及分级，可以确立PAH的诊断和分期，并制定合理的治疗方案。
肺动脉高压
肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，可导致右心衰竭甚至死亡，是严重危害人民健康的医疗保健问题。
其中动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）过去被认为是“不治之症”，平均生存期只有2.8年。
近年来，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入以及大量新型药物的研发，使得PAH的治疗进入了多元化时代，以干预PH病理生理过程为目标的内科治疗，不仅使PAH患者临床症状得到控制，同时有效地延长了患者生存期，改变了既往单纯使用扩血管药降低肺动脉压的局面。
目前PH内科治疗主要涉及以下几方面：一、一般治疗是PAH的基础治疗，主要指氧疗、抗凝、利尿和强心等对症支持治疗。
实验研究表明，PAH患者往往存在血液高凝状态，存在肺血栓栓塞症或原位血栓形成的风险，而充分抗凝治疗能够显著提高PAH生存率。
另外氧疗、强心、利尿等对症治疗则可纠正患者低氧血症、右心高负荷状态，从而有效缓解临床症状。
二、靶向药物治疗1.针对前列环素途径的药物前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂，是最早用于PAH靶向治疗的药物，包括依前列醇、曲前列环素、贝前列素及伊洛前列素等。
大量临床试验证实前列环素类药物能够改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离（6MWD）及血流动力学指标。
对于重度PAH，该类药物能够显著提高患者生存率。
2.针对内皮素途径的药物这类药物通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程，起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。
目前应用于临床的药物有波生坦、安立生坦及马西替坦。
多项研究均证实波生坦可以改善PAH患者的生活质量、WHO功能分级、血流动力学状况，并能延迟临床恶化时间。
目前，波生坦和安立生坦均在我国上市。
新近结束的SERAPHIN临床研究表明马西替坦能显著降低PAH患者病情加重及死亡事件的风险。
肺动脉高压的病理基础与临床表现
肺动脉高压的病理基础与临床表现1. 引言肺动脉高压（PAH）是一种致命的心肺疾病，其特征是肺动脉中的血压异常升高。
PAH的发病机制复杂，涉及多种病理基础和临床特征。
本文将探讨肺动脉高压的病理基础和临床表现，以增进对该疾病的理解和认识。
2. 病理基础2.1 肺血管收缩和重塑PAH的病理基础之一是肺血管收缩和重塑。
正常情况下，肺动脉血管平滑肌细胞的收缩和松弛是通过一系列生物信号传导途径调控的。
然而，在PAH患者中，这些信号传导途径发生异常，导致肺血管收缩和重塑。
具体来说，PAH患者中，肺血管收缩因子如内皮素-1（ET-1）的生成增加，肺血管舒张因子如一氧化氮（NO）的生成减少，导致肺血管收缩和重塑。
2.2 血栓形成和血管壁增厚PAH的病理基础之二是肺血管内膜下的血栓形成和血管壁增厚。
PAH患者中，肺血管内膜下的血栓形成是常见的，这可能是由于血管壁内皮细胞损伤和凝血因子激活导致的。
血栓的形成会导致肺血管腔变窄，进一步增加肺动脉的阻力。
此外，PAH患者的肺血管壁也会出现增厚，这主要是由于肺血管平滑肌细胞的增殖和胶原蛋白的沉积。
2.3 肺动脉内膜细胞增殖PAH的病理基础之三是肺动脉内膜细胞增殖。
正常情况下，肺动脉内膜细胞的增殖和凋亡是平衡的，以维持正常的血管功能。
然而，在PAH患者中，肺动脉内膜细胞的增殖明显增加，而凋亡减少，导致内膜细胞层增厚。
这种细胞增殖和内膜细胞层增厚会进一步导致肺动脉阻力的增加。
3. 临床表现PAH的临床表现多样，但其中一些常见的症状和体征包括：3.1 呼吸困难呼吸困难是PAH患者最常见的症状之一。
由于肺动脉的压力升高，右心室负担增加，导致心脏泵血功能减退，肺循环阻力增加，造成肺小动脉狭窄和血流受限，使患者出现呼吸困难。
3.2 心悸和胸痛PAH患者常伴有心悸和胸痛。
心悸是由于右心室负担增加和心排血量减少所致，胸痛则是由于心肌供血不足导致。
3.3 疲劳和体力活动受限由于心脏泵血功能减退和肺动脉阻力增加，PAH患者常伴有疲劳和体力活动受限的症状。
肺动脉高压的病理生理机制及治疗方法
肺动脉高压的病理生理机制及治疗方法肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一种罕见的、慢性进行性的疾病，其主要表现为肺循环阻力增加、肺动脉压力升高和肺动脉发生病理性改变。
肺动脉高压常常难以诊断，它的发病率和预后都非常不乐观，因为缺乏有效治疗而导致的死亡率很高。
本文将探讨肺动脉高压病理生理机制及治疗方法。
一、病理生理机制1. 引发因素肺动脉高压的发病机制与体内的几个物质有关，其中包括一氧化氮、内皮素、前列腺素、血小板源性生长因子、人类等位基因-类风湿因子和血管平滑肌细胞生长因子等。
2. 病理过程在PAH的病理过程中，最开始的改变就是肺动脉内皮细胞的损伤，导致减少一氧化氮的产生，从而引起血管收缩和平滑肌增生。
内皮细胞还会分泌内皮素，这是一种具有强烈的血管收缩作用的肽类激素。
随着内皮细胞受损程度的增加，内皮素的分泌会增加，导致肺动脉内皮细胞的炎症反应加剧，并诱导出一些生长因子，如原癌基因、血小板源性生长因子和血管平滑肌细胞生长因子等。
这些生长因子在血管平滑肌细胞增生方面起到了重要作用，导致血管壁厚度增加，肺动脉压力升高，最终会导致肺动脉壁的完全塌陷，从而形成血栓和菜花状的斑块，严重影响了肺部的正常功能。
3. 发病机制PAH的发病机制较为复杂，其病源最初可能是内皮细胞损伤和细胞排异机制。
然而，PAH的发病与遗传和环境因素的相互影响有关。
最突出的遗传缺陷是布赖特氏综合征，它基于BMPR2基因的突变，该基因编码微小的骨形态发生蛋白-受体的II型，该受体是决定肺血管发育和功能的重要因素之一。
其他基因如ALK1、ENG、SMAD4、EIF2AK4也能导致PAH。
二、治疗方法1. 药物治疗PAH的药物治疗主要有三个方面：减少肺动脉的收缩，控制内皮细胞的增殖，促进血管扩张。
常用的治疗药物有：①血管扩张剂：促进血管扩张，以降低肺动脉压力。
②小分子化合物：Thelin、Sildenafil、Bosentan等，通常都是去除胸腔液体，提高氧气含量和肺循环效率的药物，从而促进肺部血液的正常循环。
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年龄性改变在肺上叶尤为明显。
支气管动脉及体-肺循环吻合
支气管动脉属于体循环系统，来自主动脉或肋间动 脉，具有体循环动脉结构。 管壁较同径肺动脉厚而管腔较小，分布于支气管管 壁、肺动脉壁或胸膜内。 有内弹力板，无完整的外弹力板。
肺循环正常组织结构 肺动脉高压病理学
肺活检技术
肺动脉高压定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1. 出生时，肺动脉干壁厚：主动脉壁厚=1:1。
2. 随着肺膨胀和呼吸，肺动脉血管阻力下降，
主肺动脉变薄，弹力纤维减少、变细、变短，
分布稀疏。
3. 出生后2月肺微细动脉的平滑肌开始消失。
正常成人肺动脉
肺动脉干壁厚约为同体主动脉壁厚度的40%70%，根据管径肺动脉分成以下三种：
1. 弹力型肺动脉（直径0.5-1mm） 2. 肌型肺动脉（直径80-500um） 3. 肺微细动脉（直径<80um)
4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension 5. PH with unclear and/or multifactorial mechanisms 5.1 Haematological disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy. 5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis 5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4 Others: tumoural obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis
C. Smooth muscle cell hypertrophy, with prominent thickening of medial layer (arrow). D. Highlight of medial hypertrophy with smooth muscle α actin immunohistochemistry.
I 级（轻度）指有较多支肺肌型动脉中层肥厚及微细动脉肌型化 (ET+VG, ×200)；
II 级：肺肌型动脉中层肥厚及微细动脉肌型化,内膜细胞性增厚 （HE ×200）
III 级：肺肌型动脉中层肥厚、内膜纤维化、管腔闭塞（HE ×400）
IV 级，丛状病变
IV 级，肺小动脉壁纤维素样坏死，炎细胞浸润（Masson ×400）
肺循环正常组织结构 肺动脉高压病理学
肺活检技术
肺循环正常组织结构
正常胎儿肺动脉
1. 足月胎儿主肺动脉（P）的管壁厚度、组织结构 与同体主动脉（A）相似。
A
P
2. 胎儿肺内动脉较成人肺内动脉管壁厚，肺细小动脉 可见完整的肌层，内皮细胞体积胖大，突向管腔。 外膜较成人厚，纤维性增生。
新生儿肺动脉
肺动脉高压病理分级的意义
I、II级病变为可逆性，心血管畸形矫治术后肺动脉 高压可下降至正常水平。
IV级为不可逆性病变，为手术禁忌症； III级为临界性病变，患者术后有的肺动脉高压持久 性增高，有的可恢复正常。
肺小动脉发育异常引起的肺动脉高压
肺小动脉纤维肌性结构不良 肺动-静脉瘘
肺小动脉纤维肌性结构不良
纤维肌性结构不良（Fibromuscular dysplasia-FMD） 是一种累及中等动脉的非炎症性疾病，文献报道FMD可 累及主动脉根部、弓部及其分支，如肾动脉、冠状动脉、 颈动脉、脊锥动脉、脑动脉等。肺动脉受累罕见。FMD 多见于青壮年，婴儿罕见。本病原因不明，趋向于认为系 先天发育不良。FMD发生于肾动脉时，表现为高血压； 发生在冠状动脉，尤其是供应心脏传导系统的动脉可引起
肺动脉高压是一组由不同疾病引起的肺血管阻力持续
增加为特征的临床-病理生理综合征，诊断标准为静息
状态下右心导管测定肺动脉平均压≧25mmHg。
肺动脉高压分类（2009年ESC和ERS)
1.Pulmonary arterial hypertension (PAH)
1.1 Idiopathic 1.2 Heritable 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (with or without hereditary haemorrhagic telangiectasia) 1.2.3 Unknown 1.3 Drugs and toxins induced 1.4 Associated with (APAH) 1.4.1 Connective tissue diseases 1.4.2 HIV infection 1.4.3 Portal hypertension 1.4.4 Congenital heart disease 1.4.5 Schistosomiasis 1.4.6 Chronic haemolytic anaemia 1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn
肺微细动脉肌化
肺肌型动脉内膜纤维性及细胞性增生
肺肌型动脉内膜纤维性增厚，管腔狭窄（白色箭头），肺小 静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄（黑色箭头）
肺小动脉内膜呈分层状纤维性增厚（似洋葱断面），管腔重度狭窄 （HE ×400)
丛状病变
在特发性肺动脉高压多累及较小（小于外径100µm） 的肺动脉，最小至直径小于79µm的动脉； 在继发性肺动脉高压的丛状病变趋向于在较大的肺 动脉，如在艾森曼格氏综合征，丛状病变可见于 210µm以上的肺小动脉。 可见于下列疾病：特发性肺动脉高压、家族性肺动 脉高压、相关因素或疾病所致的肺动脉高压（先天 性心血管分流，肝硬化、HIV和丙种肝炎病毒感染)。 很少见于胶原血管病和服用某些药物、食用含毒物 质继发的肺动脉高压。
不明原因猝死。累及颈动脉可引起顽固性偏头痛。在肺动
脉FMD可引起不明原因的肺动脉高压、肺心病。
肺肌型动脉中膜显著增厚，有自肌层向动脉腔内异常 生长的肌纤维、胶原及弹力纤维呈乳头状突向管腔， 造成管腔阻塞（ET+VG，×200）
肺动-静脉瘘
肺动脉与肺静脉之间先天性连接异常。
1.组织学可见宽大肥厚的肺肌型动脉，纵切呈多枝状。 2.肺肌型动脉与支气管、细支气管无关系。 3.大小不一的静脉与动脉直接互相沟通，一侧为肥厚 的动脉、有双重弹力板，另一侧为静脉样结构。
1. 动脉型肺动脉高压
共同病理学改变： 肺细小动脉中层肌性肥厚。 肺微细动脉肌型化。 动脉内膜纤维性增生增厚 向心性、偏心性、非板层状及（或）板层状内膜增 生致管腔狭窄、闭塞，可并发新鲜血栓。 重症PAH 肺细小动脉丛状病变及扩张性改变 坏死性动脉炎 微血管瘤样增生
肌型肺动脉中膜肥厚
1' Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary haemangiomatosis
2. Pulmonary hypertension due to left heart disease
2.1 Systolic dysfunction 2.2 Diastolic dysfunction 2.3 Valvular disease
国内常用的分级
阜外医院阮英茆教授等结合尸检及肺活检组织，与心 导管资料、心脏畸形矫正手术效果进行对照分析， 提出四级分法 I 级（轻度）指有较多支肺肌型动脉中层肥厚及微 细动脉肌型化； II 级：肺肌型动脉中层肥厚，1/3以上肺动脉分支 的内膜细胞性增厚或少于1/3支的内膜轻度纤维化； III级：肺肌型中层肥厚及1/3以上分支的肺动脉管 腔被内膜纤维化阻塞或狭窄，或伴有广泛的肺泡间 质纤维化； IV级：肺肌型动脉中层肥厚、内膜纤维化，并出现 肺动脉丛状病变，有或无肺动脉壁局限性纤维素样 坏死、水肿、及（或）炎细胞浸润。
肺小动脉一侧明显不均匀性增厚似弹力型动脉（左下），另一 侧壁薄似静脉（右上），内膜轻度纤维化（ET+VG，×200）
1.4.2 HIV-相关性肺动脉高压
肺动脉高压在HIV感染患者中的发生率为0.5% （2008年资料），是普通人群PH发生率的25倍。
病理学特征是肺小动脉中膜肥厚，内膜增生、纤维 化，丛状病变形成（78%的病例可见），肺血管炎 细胞浸润明显。
弹力型肺动脉
M A
E
肌型肺动脉
内弹力板
A
M
外弹力板
肌型肺动脉
肺微细动脉
肺微细动脉，内弹力板完整，外弹力板不完整（ET+VG ×200）
肺小静脉
左图：肺小静脉，无完整弹力板，中层肌细胞少，胶原纤维比肌型动 脉壁多。（ET+VG ×200）右图：肺肌型动脉
肺动脉老年性改变
弹力型肺动脉内膜可见散在脂斑，内膜胶原及弹力 纤维轻度增多，内膜轻度纤维性增厚（但小于管腔 内径的20%），吸烟者更明显。
HIV－PAH发病机理
Nef
ET-1 凋亡 Gly120 抗凋亡细胞
VEGF
PDGF
1.HIV glyprotein120致内皮功能失调 2.炎症反应致平滑肌增殖或内皮通透性增加 3.Nef抗原被内皮细胞摄取后引起凋亡
3. Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia
3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep-disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6 Chronic exposure to high altitude 3.7 Developmental abnormalities