粒缺伴发热指南解读

需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
最好能在1小时内到达医院 应一开始就住院治疗 必须再次住院，按标准的静脉广谱抗菌 素经验性用药常规进行治疗。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
初始经验性抗菌药物治疗：路径图
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞减少（≤0.5×109/L）
预期中性粒细胞减少≤7天 且病情稳定无内科合并症 门诊应用抗菌药物 如能耐受和吸收，口服药 物 有看护，电话，交通工具 患者和医师共同决定 住院静脉应用抗菌药物 确诊感染需要静脉应用抗菌药 物 胃肠道不耐受 患者和医师共同决定
中外指南都强调：
粒缺伴发热患者，尽早应用经验性抗菌药物治疗
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
对发热伴中性粒细胞缺乏的患者，在出现临床 表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗，因为这 些患者的感染有可能迅速进展。
IDSA指南（2010）
不论场所如何，保持临床警觉和立即治疗是治 疗发热和/或感染中性粒细胞缺乏患者的通用方法
朱骏、等3 （2006）
王秀丽、等4 （2010）
叶芳、等5 （2011）
孙景勇、等6 （2006）
邓琦、等7 （2009）
李春艳、等8 （2008）
吴蓓倩、等9 （2008）
韩冰,邸海峡等. 中华医学杂志. 2006;86(10):664-668 王继军,胡凯等. 中国实验血液学杂志. 2010;18(4):1031-1035 朱骏,丁星等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(1):37-41 王秀丽,吴德沛等. 中华医院感染学杂志. 2010;20(11):1589-1591 叶芳,贾宁 等. 临床医药实践.2011;20(4):243-244.
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
为什么将风险评估作为治疗起点？
──不同患者看似相同，其实不同
患者风险评估：现代医学中常用的方法
在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗” 的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限） 肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min)
低危患者：中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×109/L）预期在7天内消失，无活动性合并症，
同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定
注意：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南强调：不推荐万古霉素（或其他抗G+菌 药物）作为标准初始抗菌治疗
最常见的凝固酶阴性葡萄球菌病 毒力弱，很少引起病情恶化
过度应用可能导致不 必要的不良反应、 肠球菌耐药、金葡 菌敏感性下降
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
高危患者：初始经验性抗菌药物治疗

需要住院治疗 静脉应用覆盖铜绿假单胞菌和其它严重革兰阴性菌的 广谱抗菌素 推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺药物，包括：
−


哌拉西林-他唑巴坦
−
− − −
头孢哌酮-舒巴坦
碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
其他辅助检查
其他微生物学检查 特定情况
腹泻 可疑尿路感染 有咳痰 中段尿培养 痰标本涂片+细菌培养 经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标 本 根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活 检等检查
检查内容
粪便培养、艰难梭菌培养
胸部影像学检查有病因不明浸润 有其它特殊需要
金黄色葡萄球菌（含MRSA）
肠球菌（含VRE） 链球菌属
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
2007-2009 CARES:
血液内科病原谱
回顾性病例分析：全国共14家教学医院参与的院内感染病原菌 耐药监测项目（335株细菌）
如何选择经验性抗菌药物治疗：重要说明
经验 ≠个人臆想
注：应认真分析感染的临床特点，并考虑到所在国家、 地区乃至社区和所在医院的病原流行病学分布规律 和耐药性规律，做出综合判断
我国粒缺伴发热患者的常见病原菌
常见革兰阴性菌
大肠埃希菌
常见革兰阳性菌
凝固酶阴性葡萄球菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估 的基本工作
实验室检查 包括完整血细胞计数（CBC）；血肌酐和尿素氮水平；电解质、肝脏转氨酶 和总胆红素测定等。并应至少每3天进行复查。 微生物学检查 应当重视血培养结果。注意事项：
• 做血培养时推荐至少同时行两套培养检查，如果存在中心静脉置管(CVC)， 一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集； • 如果无CVC，应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。 • 如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热，可以每间隔2d进行1次重复 培养。
高危 & 低危患者定义
高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者
严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天
血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻
新发的神经系统改变或精神症状
血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者 接受门诊治疗的患者 病情加重的患者 不能耐受口服药物治疗或不能保 证病情变化及时到达医院的患者 反复发热或出现新的感染征象的 患者 应接受β内酰胺类药物治疗
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93
初始经验性抗菌药物治疗：基本说明
目标 降低细菌感染所致的严重并发症和病死率
用药原则 • 覆盖可迅速引起严重并发症或威胁其生命的最常见和毒力较强的病 原菌，直至获得准确的病原学培养结果 经验性抗菌药物选择标准 · 具有杀菌活性 · 抗假单胞菌活性 · 良好的安全性
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页
新指南如何指导血液科抗感染临床实践？
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
关于发热定义：注意事项

测量方法：
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中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能 准确地反映核心体温。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于 肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
−

由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要 抗菌药物治疗时起着关键作用。
中国粒缺伴发热指南：制定依据
参考国外指南
• IDSA《发热和中性粒细胞 缺乏患者治疗指南》（2010） • 欧洲ESMO《中性粒细胞缺 乏相关发热临床实践指南》 （2010） • 亚太地区《伴中粒缺乏和 原因不明发热的肿瘤患者临 床管理指南》（2005）
结合国内资料
• 流行病学资料 • 细菌耐药监测 • 抗菌药物临床应用的观察 和经验总结
心脑血管病
• 所有国内外心脑血管病
防治指南一致要求：
哮喘
• 根据新的哮喘治疗指南 （GINA）：
患者风险评估是心 血管危险因素（血压、 血脂）干预的第一步， 以此决定治疗强度及 治疗目标值
wk.baidu.com
哮喘治疗时首先要 评估患者的哮喘控制 水平，然后在阶梯治 疗方案中选择相应的 级别给予个体化治疗
粒缺伴发热患者风险评估的必要性：
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
定义

中性粒细胞缺乏：
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指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计 48h后ANC＜0.5×109/L； 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L
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发热：
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指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》
个体化应用的实践要点及解读
苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 马 骁 孙爱宁 吴德沛
现代医学模式 循证
实践
指南
2012年 中国粒缺伴发热指南发表
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中国中性粒细胞缺乏伴发热 患者抗菌药物临床应用指南
中华医学会血液学分会 中国医师协会血液病医师分会
根据特定的病情，X线摄片和/或培养结果调整抗菌药物。 例如： •万古霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎治疗 •添加氨基糖胺类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血症治疗 •甲硝唑用于腹部感染或疑有艰难梭菌感染的治疗
门诊观察4-24小时，以保证 经验性抗菌药物耐受且患者 病情稳定才能进行门诊治疗
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危
预期中性粒细胞减少＞7天 病情不稳定或有临床合并症
高危
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• 口服环丙沙星联合阿莫西林 /克拉维酸 • 左氧氟沙星
住院静脉应用抗菌药物 经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种） • 哌拉西林/他唑巴坦 • 头孢哌酮/舒巴坦 • 碳青霉烯类 • 头孢吡肟 • 头孢他啶
如有效且满足出院治疗标准
影像学检查
对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
指南实践的核心：遵循诊治流程
患者 风险评估
初始经验 性抗菌 药物治疗
抗菌药物 的调整
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
① 血液动力学不稳定或有其它严重血流感染证据 V ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V
⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染
⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
•
•
1. 2. 3.
在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2
造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 de Naurois J, et al. Annals of Oncology 2010; 21(Supplement 5):v252–v256
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 防 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。 过
度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
−
即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
CARE research data 2010
国内血液病感染以G-菌为主

国内一些中心的研究数据表明：血液病患者致病菌以革兰阴性菌为主1-9。 从上个世纪九十年代末起，G+菌感染率逐渐上升。而近几年来， G+菌感染率未见明显 增加，处于相对稳定状态1-2。
王继军、等2 （2010） 1. 2. 3. 4. 5.