脑梗死相关知识

脑梗死病人护理相关知识脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

（一）从哪些方面对脑梗死病人进行入院的护理评估：

1、病史

（1）起病情况：询问起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。如有无头晕、头痛，有无眩晕、恶心、呕吐等。

（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，既往有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。目前的用药

情况，是否遵医嘱正确服用。

（3）生活方式与饮食习惯：营养摄入是否合理，是否缺乏运动，是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食，有无烟酒嗜好。

（4）心理-社会状况：评估病人及照顾者对疾病的认识程度，家庭条件与经济状况，病人的心理反应，家属对病人的关心程度

和对疾病治疗的支持情况。

2、身体评估

（1）生命体征：T、BP、R、P、SPO2等有无异常。

（2）意识与精神状态：

（3）头颈部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常；有无听力下降或耳鸣，有无饮水呛咳、吞咽困难，有无失语等。

（4）四肢躯干检查：有无肢体活动障碍和感觉缺失；四肢肌力、肌张力状态；皮肤有无水肿多汗或破损。

3、实验室检查：

（1）血液检查：血糖、血脂、血凝等

（2）影像学检查：头部CT和MRI等

（二）脑梗死病人的急性期治疗要点：❖①早期溶栓：发病后6小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶

❖②调整血压：维持在发病前平时稍高的水平，一般不用降压药；

血压过低可致脑血流量不足，使梗死加重。

❖③防止脑水肿：梗死范围过大或发病急骤时可引起脑水肿，应尽早防治。常用20%甘露醇125~250ml快速静滴，2~4次/天，连用7~10天。还可以使用地米、速尿、清蛋白。

❖④抗凝治疗：主要是防止缺血性脑卒中的早期复发、血栓的延长及防止继发血栓的形成，促进侧支循环。低分子肝素钙，出血性梗死禁用。

❖⑧脑保护治疗：降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等

❖⑤血管扩张剂

❖⑥高压氧舱治疗

❖⑦抗血小板聚集：阿司匹林

❖⑨中医治疗：丹参、川穹嗪、葛根素

❖⑩外科治疗：大面积梗死出现颅内高压危险时，可开颅切除坏死组织和去颅骨减压。

（三）常用的护理诊断及问题

1、急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关

2、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

3、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关

4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关

5、有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

6、生活自理缺陷与偏瘫或长期卧床有关

7、焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关

8、营养失调：低于机体需要量与鼻饲流食有关

9、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌过多，粘稠有关

10、自理能力缺陷：与脑梗所致肢体瘫痪有关

11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

12、潜在并发症：感染

13、体温过高：与肌体存在感染有关

14、有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关

15、知识缺乏：缺少脑梗及高血压的相关知识

（四）责任护士对所管床病人的九知道：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、床号、管床医生

2、诊断：

3、病情：入院原因、目前身心状况（主要临床表现、等级护理、饮食、卧位、睡眠、二便、出入量、心理状况）既往史、过敏史、

家族史、阳性指标（实验室检查、辅助检查）

4、治疗：主要药物、特殊检查及治疗：名称、时间、效果

5、护理：护理问题、措施、效果评价

（五）高血压分级标准

类别收缩压舒张压

正常血压≤139 ≤89

1级高血压140~159 90~99

2级高血压160~179 100~109 3级高血压≥180 ≥110

单纯收缩期高血压≥140 ＜90

（六）根据肌力的情况，一般均将肌无力为以下六级：

0 级完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。

Ⅰ级完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移

动。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。

Ⅳ级肢体能做对抗外届阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常，行动自如。

（七）吞咽功能的评估

1、反复唾液试验具体操作步骤：

①被检查者取坐位，卧床患者宜放松体位。②检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。当被检查者口干难以吞咽时，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽。③嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30s内能完成3次吞咽即可。对于有吞咽困难者，即使第一次吞咽动作能够顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者舌骨，喉头尚未充分向上方移动就以下降。

2、饮水试验：

（1）具体操作：患者取坐位，颈部放松。用水杯盛温水30ml，让患者如平常一样喝下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。可分五种情况：①一次喝完无呛咳（按计时可分为：a，5s之内喝完；b，5s以上喝完）；②两次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④两次喝完，有呛咳；⑤呛咳多次发生，不能将水喝完。

（2）吞咽功能判定：正常：①a；可疑：b，②；异常：③④⑤。

（八）意识障碍的评估：

嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）

特殊类型的意识障碍：谵妄、去皮质状态、无动性缄默症

（九）对于痰液较多的病人如何护理：

保持呼吸道通畅做好祛痰工作，使痰液易于咳出，对痰液黏稠不

易咳出者配合超声雾化吸入及化痰药,例如应用盐水加沐舒坦15mg 及糜蛋白酶4000u雾化bid。配合拍背，有效的拍背方法：护士一手扶住病人的肩膀，右手五指并拢，掌屈曲成杯状,拍打时腕部放松,以120-150次/min频率叩击,从肺底开始,自下而上,自两边到中间有节律地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁,每次叩击5-15分钟,叩击时发出啪啪的声音证明拍背有效，以病人不感到疼痛为宜。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，注意观察病人的反应。必要时机械吸引.应用祛痰药物时，注意观察药物的反应和副作用，服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水，胃溃疡患者慎用祛痰药。饮食上，应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、

辛辣刺激，补充足够的水分，如无心肺功能受限，每天至少1500ml。（十）机械吸痰的适用证及注意事项：

适用于无力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困难者。

注意事项：①每次吸引时间<15秒，两次抽吸间隔时间>3分钟。②在每次吸痰前后适当提高吸氧浓度。③严格执行无菌操作，每吸痰一次更换吸痰管。④吸痰动作轻柔，防止呼吸道粘膜损伤。成人压

力300~400mmHg，儿童<300 mmHg。

（十一）氧气雾化吸入法的操作要点：

①使用前检查雾化吸入器连接是否完好，有无漏气②氧气湿化瓶内勿放水，以免稀释药液③氧气流量一般为6~8L/min④指导正确的吸