关节镜手术记录
骨科部分手术与操作记录 (李维科)
一、四肢篇----1）上肢：锁骨骨折一、麻醉成功后，患者取平卧位，左肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以左侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，见：左锁骨中段长斜形骨折，轻度侧方移位，断端少许纤维骨痂生长，并见囊肿形成。
术中直视下骨折复位，长斜形骨折端先以一3.5m m皮质螺钉固定后，选择“8孔S型解剖金属接骨板（康力批号：11060910）”固定，见钢板于骨质贴服良好，逐一钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，术毕活动左肩关节见骨折端及内固定稳定、牢固。
三、冲洗术野，彻底止血，逐层缝合切口，纱布包扎后病人安返病房。
一、麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿。
见：骨折端呈粉碎性改变，明显错位。
骨折直视下复位，取10孔S型锁骨接骨板（浙江广慈产品批号：090703（019））置于锁骨上侧，肩钢板于骨质贴合良好后，逐一钻孔、测深、丝攻，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，术毕被动活动右肩关节见骨折固定稳定、牢靠。
三、冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，留置引流皮片一根，纱布敷贴伤口覆盖固定后病人安返病房。
左锁骨、右股骨粉碎性骨折切开复位内固定术一、麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾单。
二、右下肢：以右股骨达转子上2c m为起点行股骨前外侧切口，约25c m，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，切口扩筋膜，经股外侧肌前方入路，顿性分离肌肉，直达股骨，切口骨膜并稍作剥离，显露股骨骨折区。
术见：右股骨粗隆下严重粉碎性骨折，断端粉碎成多个大小不等蝶形块，骨折线波及股骨颈基底部，小粗隆连同皮质骨劈裂，并向内侧分离移位。
给予直视下复位，选择合适长度的股骨近端解剖锁定板，见于骨质贴合良好后逐一钻孔、测深、丝攻，行内固定。
冲洗切口，留置负压引流管一根，逐层关闭切口。
关节镜术前小结、手术记录
手术记录单手术时间：2018-06-04开始：13:40 结束：14:55手术前诊断：1、右膝关节骨性关节炎手术后诊断：1、右膝关节骨性关节炎2、右膝关节内、外侧半月板损伤手术名称：右膝关节经关节镜检查术+双侧半月板成形术手术者：佟磊助手：赵斌手术护士：徐娈娈巡回护士：李尧麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉者：方耀飞麻醉用药：详见麻醉单手术中用药：详见麻醉单手术所见：1、体位：麻醉成功后，患者取仰卧位，右股部上止血带，常规消毒手术野，置无菌铺巾。
2、取右膝髌韧带两侧旁开约1cm关节间隙纵行切口长约1cm,切开皮肤、皮下组织，分离器分开关节囊，进入关节。
插入关节镜行关节内检查。
见髁间窝、髌上囊内膜增生，清理增生滑膜。
探查见内侧半月板后角斜裂，边缘磨损、毛糙，股骨内髁见大小约0.5*1cm四级软骨损伤，外侧半月板边缘磨损、毛糙，前、交叉韧带完整无断裂。
3、内外侧半月板予以修整、成形。
探钩探查内、外侧半月板无破裂，张力好，松止血带加压包扎。
3、手术顺利，麻醉满意，术中失血少，术闭安返病房。
医师签名：年月日10:00 术前小结姓名：金素贞，性别：女性、年龄：70岁，单位职业：砀山县葛集镇高寨126号职业：农民。
术前诊断：1、双侧膝关节骨性关节炎2、高脂血症3、糖尿病诊断依据：1、双膝关节疼痛10年余,加重伴右膝关节活动受限3月余；发现血糖增高10个月，无药物治疗史；2、查体右下肢行走跛行，双侧膝关节轻度内翻、肿大畸形。
左小腿外侧可见一约12cm切口愈合后瘢痕。
双膝关节髌骨周围压痛以右侧为重，髌股关节活动差，屈伸骨擦感明显。
浮髌试验（-），双侧膝关节内、外翻应力试验（-），麦氏征（+）。
双膝关节活动受限，左膝关节15°-95°；右膝关节10°-90°双下肢皮肤感觉、肢端血循未见明显异常。
3、双膝关节正侧位X检查：（徐州医附院2018-04-28）双膝关节退行性改变。
建议结合临床，MRI检查。
关节镜下左肩袖损伤修复术手术记录模板
手术记录
科室：骨关节科3组住院号：
患者姓名：888性别：男年龄:58岁病室:骨关节科3组床号:32
手术时间：2017-09-10 18:03
术前诊断:1.肩袖损伤（左）2.颈椎病
术中诊断:1.肩袖损伤（左）
冈上肌肌腱断裂
2.颈椎病
3.骨关节炎（左肩）
手术名称:左肩袖损伤修复术麻醉方法:全麻麻醉者：郭蕾麻醉者
手术指导者:手术指导者手术者：闫新峰助手：白正武、孙华强
手术经过、术中发现的情况及处理：
麻醉满意后，患者取半坐位，常规消毒铺巾，于左肩关节后方入路常规置入关节镜，探查见肩关节滑膜轻度增生、水肿，肱骨头和关节盂关节软骨大面积IV度退变，软骨下骨外露，盂肱上中下韧带走行良好，肱二头肌腱附着点未见明显撕裂，冈上肌肌腱可见较大的” U”型撕裂，断端明显回缩，将关节镜置入肩峰下滑囊，外展肩关节见肩峰与肩峰下滑
囊无明显撞击，3枚FAST IN锚定将断端回拉、固定于肱骨大结节，见冈上肌腱明显紧张、张力较大，大量生理盐水冲洗，德宝松、施沛特一支关节腔内注射，依次缝合手术切口，大量无菌敷料加压包扎。
术毕。
左肩关节外展位颈腕吊带外固定。
手术顺利，术中麻醉满意，出血不多，术后病人安返病房。
手术者签名:记录时间：2017-09-10 18:03。
骨科手术记录模板
膝关节查体：膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。
肩关节查体：肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。
疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason 试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien 试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。
手术记录关节镜手术记录：1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，右肩关节前外侧切口长约3cm。
膝关节镜检查+滑膜清理术
术前诊断
右膝类风湿性关节炎
术中诊断
右膝类风湿性关节炎
手术名称
膝关节镜检查+滑膜清理术
手术指导者 金勇
手术者
李胜
助手
金勇
麻醉方式
硬膜外麻醉
麻醉者 王帅
手术经过、术中出现的情况及处理：
患者麻醉实施成功后取仰卧位,右下肢处于可屈膝 90°位.然后常规消毒、铺巾。 右下肢充气止血带充至 3 00mmHg。自右膝关节间隙水平髌韧带两侧旁开 0. 5cm 各开一 0 .8cm 入口直达关节腔。自外侧入口处置入关节镜，依一定次序检查右膝 关节腔，见关节腔内滑膜明显增生，有大量絮状飘浮物，内、外侧半月板均完整。 膝内其余结构尚完整，交叉韧带连续性存在。用滑膜刨刀作关节腔内滑膜刨削。然 后大量生理盐水冲洗。缝合切口后右下肢弹力绑带加压包扎后松止血带。术程顺利， 经麻醉医师观察，患者无不适，推车安返病房。
手术者签名： 2008 年 5 月 27 日 7 时 0 分
பைடு நூலகம்胜利油田中心医院
SHENGLI OILFIELD CENTRAL HOSPITAL
科室 骨关节科
手术记录
门诊号 ____________ 住院号 _ 263934 __
姓名 陈庆华
性别 女
年龄 57 岁
病室 4
床号 11
手术日期 2008 年 4 月 30 日 16 时 0 分至 18 时 15 分 手术时间： 135 分钟
膝关节骨折手术记录
膝关节骨折手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX医保类型：XXX手术目的：本次手术的目的是治疗患者膝关节骨折，恢复患者的正常膝关节功能，减轻疼痛并提高生活质量。
手术过程：1. 麻醉患者进入手术室后，经过全身麻醉后，完成了皮肤消毒和无菌铺垫等准备工作。
2. 切口和骨折复位医生使用医用刀片进行切口，并通过显微镜引导下，对患者的膝关节进行了骨折复位。
3. 钢板固定在骨折复位后，医生使用钢板和螺钉等器械对骨折进行固定，确保骨片正确对位并稳定固定。
4. 关节腔处理在骨折固定后，医生进行了关节腔处理，清除了可能存在的碎骨、软骨碎片和血凝块，确保关节腔干净。
5. 伤口缝合手术结束后，医生进行了伤口缝合。
采用可吸收的线进行皮肤内缝合，并采用敷料保护伤口。
手术结果：经过手术治疗，患者膝关节骨折得到了成功治愈。
经过观察，患者术后恢复良好，骨折处没有明显松动或移位。
麻醉和手术并发症：本次手术过程中，患者经历了全身麻醉，手术并发症的发生率较低。
在手术过程中，医生密切监测患者的生命体征，确保手术的安全。
术后康复：患者将需要进行一段时间的康复训练和物理治疗，帮助恢复膝关节的功能和力量。
医生将根据患者的具体情况，制定个体化的康复计划。
随访计划：患者将定期进行随访，包括复查X光片，了解手术部位的愈合情况，评估康复进展和治疗效果。
结语：膝关节骨折手术是一项复杂的手术过程，需要经验丰富的医生和精密的器械操作。
通过本次手术治疗，患者的膝关节功能有望得到有效恢复，并能够重返正常的生活轨道。
医生将继续关注患者的康复进展，并提供必要的支持和治疗。
膝关节翻修手术记录模板
膝关节翻修手术记录模板姓名：年龄：岁性别：病房：住院号：术前诊断：术后诊断：左膝前后交叉韧带断裂手术日期：手术名称：左膝关节镜下四股半腱肌前交叉韧带重建术六股腘绳肌后交叉韧带重建术手术开始时间：终止时间：术者：助手：洗手护士：麻醉种类和药量：联合麻醉麻醉师：送病理（化验）标本：无手术步骤和经过：麻醉成功后，病人仰卧位，消毒铺巾，气性止血带压力600mmHg手术入路：一、镜下所见及关节面评1、髌上囊滑膜正常髌骨关节面软骨正常股骨滑车软骨正常内侧滑膜皱襞正常2、内侧半月板正常内侧股骨髁软骨退变内侧胫骨平台软骨退变3、外侧半月板退变外侧股骨髁软骨正常外侧胫骨平台软骨正常4、后交叉韧带断裂前交叉韧带断裂二、镜下手术：镜下见右膝前后半交叉韧带断裂。
止血带下，屈膝90°，分别于左膝右膝胫前内侧做4.0cm斜切口，找出半腱肌腱，切取30cm，右膝股薄肌腱22cm.半腱肌腱切断16cm、14cm,股薄肌腱16cm。
两端用2号不吸收线编织16cm长的肌腱，对折后共六股，长8.0cm。
股骨端直径8mm,胫骨端9.0mm,用80N力预牵张，在距股骨端2.2cm处缝一标志线。
通过前外侧入路进股骨定位器做内口直径8mm，长约2.2cm，外口直径4.5mm的股骨隧道。
后内侧路监视下用后交叉定位器做直径9.0mm胫骨隧道，将移植肌腱由胫骨隧道拉入股骨髓道至标志线处，肌腱按计划进入股骨隧道2.0cm，于股骨隧道外口放置缝线钢板并打结固定。
胫骨隧道外口通过2号不吸收线编织线钛质纽扣固定。
用2号不吸收线编织14cm长的肌腱，对折四股，长约7.0cm。
股骨端直径7.0mm,胫骨端7.0mm,用80N力预牵张，用前交叉定位器做直径7.0mm胫骨隧道，通过此隧道做内口直径7.0mm，长约3.0cm,外口直径4.5mm，长约2.4cm股骨隧道，将移植肌腱连带长3.4cm微型钢板。
将钢板由胫骨隧道拉入股骨外侧皮质，肌腱按计划进入股骨隧道隧道2.0cm。
关节镜下冈上肌铆钉修补术手术记录
关节镜下冈上肌铆钉修补术手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：关节镜下冈上肌铆钉修补术手术患者姓名：XXX手术记录：引言：关节镜下冈上肌铆钉修补术是一种常见的肩部手术，适用于冈上肌腱撕裂等肩部软组织损伤的修复。
本手术记录将详细描述手术过程、操作步骤以及术后处理。
第一部分：手术准备1.患者入院后，进行相关临床检查，确定肩部软组织损伤的程度，为手术做出准确的诊断。
2.患者在手术前进行适当的麻醉及消毒处理。
3.术前进行X射线或MRI检查，以确定软组织损伤范围及手术方案。
4.麻醉结束后，将患者转入手术室，进行手术区域覆盖，消毒、铺巾等准备工作。
第二部分：手术操作步骤1.通过关节镜检查肩关节内部，确认软组织损伤情况，并进行必要的清创。
2.切口选择采用前方或侧方，根据患者具体情况综合考虑。
3.使用关节镜，对肩关节进行全面检查，以寻找冈上肌的撕裂或其他损伤。
4.找到损伤后，使用特殊工具将冈上肌的撕裂边缘修整，并清除撕裂区域的碎片和瘢痕组织。
5.使用铆钉将冈上肌的撕裂边缘进行修复，确保其稳定。
6.拉力测试：在修复完成后，进行拉力测试以确保修复的冈上肌能够承受正常的肩关节活动。
第三部分：术后处理1.手术结束后，对手术切口进行缝合，进行适当的止血处理。
2.术后将患者转入恢复室进行观察。
3.给予患者抗生素和止痛药物，以预防感染和缓解术后疼痛。
4.根据医师建议，制定恢复训练计划，包括物理治疗和康复锻炼等。
总结：关节镜下冈上肌铆钉修补术是一种有效的肩部软组织损伤修复手术。
本手术记录详细描述了手术的准备工作、操作步骤以及术后处理。
对于冈上肌腱撕裂等肩部软组织损伤的修复，该手术具有较高的临床疗效和安全性。
患者术后需要积极配合康复训练，保持肩关节的功能恢复。
手术记录-关节镜-右膝关节镜检,镜下外侧半月板部分切除、成形术
医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 腰硬膜外联合麻醉麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：右膝关节痛Pre-operative Diagnosis：Pain of right knee joint.术后诊断：右膝外侧盘状半月板、破裂，半月板囊肿Post-operative Diagnosis：Discoid meniscus with rupture of lateral meniscus and the cyst of right knee. 手术名称：右膝关节镜检，镜下外侧半月板部分切除、成形术Procedure Performed：Arthroscopy, plasty of lateral meniscus of right knee.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：右膝关节内滑膜未见明显增生，外侧半月板呈盘状畸形，伴撕裂，右膝外侧见2*3cm囊壁。
内侧半月板和交叉韧带等结构未见明显损伤，髌骨关节面未及明显损伤。
手术经过Description of Operative Procedure:1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，右下肢处于可屈膝90°位，常规消毒、铺巾。
右下肢充气止血带充至0.075mp a。
2.自右膝关节间隙水平髌韧带两侧旁开0.5cm各开一0.8cm入口，直达关节腔。
自外侧入口处置入关节镜，依一定次序检查右膝关节腔。
所见同上.3.作外侧半月板部分切除，成形，切除囊肿内侧囊壁。
检查右膝被动活动恢复正常。
4.撤除关节镜器械，缝合后右下肢弹力绑带加压包扎后松止血带。
5.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:无失血量Blood Loss:10ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates 手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
关节镜下冈上肌铆钉修补术手术记录
关节镜下冈上肌铆钉修补术手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX医生手术方式：关节镜下冈上肌铆钉修补术手术记录：患者为XX岁，性别为XX，主要症状为肩关节疼痛和功能受限。
经过详细的病史询问和体格检查，结合影像学检查结果，患者被诊断为冈上肌撕裂。
经过与患者充分沟通，并获得患者的知情同意后，决定进行关节镜下冈上肌铆钉修补术。
手术当天，患者被安置在手术床上，进行全身麻醉。
采取无菌操作，对患者的患肩区域进行消毒。
随后，用生理盐水冲洗消毒区域，并盖上无菌巾。
在麻醉师的协助下，对患者进行关节镜下手术。
通过关节镜在肩关节前方切开一个小切口，并插入关节镜来观察肩关节内部情况。
通过关节镜，可以清晰地观察到撕裂的冈上肌。
接下来，使用关节镜器械，清理撕裂的冈上肌区域，并准备进行铆钉修补。
在肩胛骨上方的适当位置钻孔，使得修复材料能够牢固地固定在骨骼上。
然后，将铆钉植入钻孔位置，固定冈上肌。
修复材料的选择根据患者的具体情况来确定，以确保修复的稳定性和持久性。
修复完成后，通过关节镜检查修复结果，确保修补牢固。
随后，将关节镜从切口中取出，对切口进行缝合，完成手术。
手术后，患者被转入恢复室进行观察和护理。
术后，应注意患者的病情变化和手术切口的愈合情况。
术后X天，患者需要进行康复训练，以帮助肩关节恢复功能和力量。
手术风险：关节镜下冈上肌铆钉修补术是一种常见的肩关节手术，但仍存在一定的风险。
可能的并发症包括感染、出血、神经损伤、关节僵硬等。
术前医生已对患者进行了详细的风险解释，并获得了患者的知情同意。
总结：关节镜下冈上肌铆钉修补术是一种有效的治疗冈上肌撕裂的手术方法。
通过关节镜操作，可以清晰地观察和修复冈上肌，帮助患者缓解肩关节疼痛和功能受限。
术后，患者需要积极参与康复训练，以促进肩关节的恢复和功能重建。
在手术过程中，医生需要注意手术操作的细节，以确保手术的安全和成功。
关节镜手术记录
关节镜手术记录
手术记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：
手术日期及时间：年月日时分至时分
术前诊断：1、左膝关节软骨损伤；2、左膝半月板变性、损伤；3、左膝滑膜炎
术中诊断：1、左膝关节软骨损伤；2、左膝半月板变性、损伤；3、左膝滑膜炎
手术名称：关节镜下左膝探查清理+半月板部分切除成形术
手术医师:助手医师:
麻醉方法:
手术经过:1、入麻醉科手术室，建立静脉输液通道，监测生命体征，左膝关节置气囊止血带备用。
活力碘术野常规消毒，铺无菌巾。
2、驱血成功后，止血带充气至75千帕，取左膝关节间隙处髌韧带两侧纵行小切口，膝关节伸直，从胫侧切口插入关节镜直达髌上囊，检查髌股关节，见髌股关节滑膜增生。
膝关节屈曲90度后，关节镜退后进入关节间隙，检查见左膝关节腔内滑膜增生，内侧半月板后角部损伤，内、外侧半月板边缘毛
糙，前、后交叉韧带未见明显异常。
腓侧切口插入刨刀及射频离子刀，直视下清理增生滑膜，半月板予以部分切除成形。
关节腔大量生理盐水冲洗，退出膝关节镜，缝合内外侧两纵切口，无菌敷料、弹力绷带包扎伤口，松止血带。
患者生命体征平稳，术后安返病房。
术中麻醉良好、满意、一般、较差，手术顺利，出血约毫升，未输血,输血成分及数量：输血成分ml，术后病人清醒，安返病房。
术中不测无
手术器械、物品清点情形无缺失
放置引流情况无
手术医师：手签：
第一助手医师签名：。
肩袖损伤手术记录
骨西874310 颜涛男23岁骨西16
2011 11 11 11 30 2011 11 11
右肩关节习惯性脱位
右肩关节习惯性脱位
右肩关节镜下探查+右肩关节囊修复术
王健张来波李会波
全麻安晓华
麻醉成功后，患者左侧卧位。
右上肢外展45°牵引固定，碘伏消毒右肩部及周围区域，铺设无菌巾单。
取肩峰外下角入路进镜，分别建立前上、前下、外侧等通道，见肩胛盂前下方3点到6点处盂唇撕脱至肩胛颈下方并粘连，肩关节囊松弛。
清理肩胛盂前缘至显露新鲜骨面，依次拧入2枚Arthrex带线锚钉，剥离盂唇撕脱处，镜下分别将带线锚钉的缝线的一端缝合前下部的盂唇及关节囊，拉紧缝线并打结固定，剪除多余的缝线。
探查肩关节见肩关节稳定，冲洗切口，清点器械敷料无误，缝合切口，包扎，用肩关节吊带固定。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml，未出血，术毕病人安全返回病房。
签名：。
左膝关节镜手术记录半月板缝合
标本肉眼所见：
签名：日期：2014年05月日
河南亚太骨病医院
手术记录
姓名性别：年龄：岁床号：住院号： 手术日期：
临床诊断：术前：1.左膝关节骨性关节炎；2.左膝关节内侧半月板损伤；
术后：1.左膝关节骨性关节炎；2.左膝关节内侧半月板损伤；
手术名称：经关节镜左膝关节镜探查&##43;经关节镜关节清理术。
手术医师：冷华平施术者：冷华平助手：司械：
手术时间：开始点分结束点分
麻醉方式：硬膜外麻醉医师：输血量：ml
手术经过：
连硬外麻醉成功后，患者取仰卧位，术区常规碘伏消毒后铺无菌巾单。左大腿置止血带，充气加压50Kpa。
首先行左膝关节镜检查术，取左膝关节外侧切口（髌下1.5cm，髌腱旁开1 cm），穿刺针进入关节后，关节内流出约5ml黄色、浑浊液体，进镜观察：按照关节镜检查顺序进行检查，见：髌上囊皱襞增多，有滑膜增生，内外侧隐窝未见游离体，关节内髌下滑膜增生，髌股关节间隙双侧不对称，髌骨外侧倾斜，内侧半月板体部可见边缘撕裂，髌骨、内、外侧股骨髁负重区软骨大部分剥脱，股骨髁间窝狭窄，胫骨平台前交叉韧带前方见骨性隆起，伸直位时影响前交叉韧带活动并产生于股骨髁部发生撞击，外侧半月板退变明显，股胫关节双侧间隙不对称，前后交叉韧带张力可、未见明显异常。
关节镜下刨刀刨除内侧滑膜增生的皱襞及增生滑膜，用蓝钳、刨刀将外侧半月板边缘修整，边缘撕裂部位采用全内缝合技术于内侧半月板体部，采用美国CONMED公司生产，型号为8535缝合线2根，分两部分给予内侧半月板体部进行缝合，缝合固定于内侧；扩大髁间窝，清除髁间窝及胫骨平台骨性隆起；检查见：残留及缝合后半月板平衡、稳定，左膝关节屈伸活动无绞锁、弹响，活动度为伸直0°屈曲140°，冲洗关节，检查见无明显活动性出血，将关节内积液排尽，缝合切口，加压包扎膝关节，松止血带。
骨科手术记录模板之欧阳歌谷创作
膝关节查体：欧阳歌谷（2021.02.01）膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。
肩关节查体：肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。
疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。
手术记录关节镜手术记录：1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，右肩关节前外侧切口长约3cm。
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手术记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：ID号：
手术日期及时间：年月日时分至时分
术前诊断：1、左膝关节软骨损伤；2、左膝半月板变性、损伤；3、左膝滑膜炎
术中诊断：1、左膝关节软骨损伤；2、左膝半月板变性、损伤；3、左膝滑膜炎
手术名称：关节镜下左膝探查清理+半月板部分切除成形术
手术医师: 助手医师:
麻醉方法:
手术经过:1、入麻醉科手术室，建立静脉输液通道，监测生命体征，左膝关节置气囊止血带备用。
活力碘术野常规消毒，铺无菌巾。
2、驱血成功后，止血带充气至75千帕，取左膝关节间隙处髌韧带两侧纵行小切口，膝关节伸直，从胫侧切口插入关节镜直达髌上囊，检查髌股关节，见髌股关节滑膜增生。
膝关节屈曲90度后，关节镜退后进入关节间隙，检查见左膝关节腔内滑膜增生，内侧半月板后角部损伤，内、外侧半月板边缘毛糙，前、后交叉韧带未见明显异常。
腓侧切口插入刨刀及射频离子刀，直视下清理增生滑膜，半月板予以部分切除成形。
关节腔大量生理盐水冲洗，退出膝关节镜，缝合内外侧两纵切口，无菌敷料、弹力绷带包扎伤口，松止血带。
患者生命体征平稳，术后安返病房。
术中麻醉良好、满意、一般、较差，手术顺利，出血约毫升，未输血,输血成分及数量：输血成分ml ，术后病人清醒，安返病房。
术中意外无
手术器械、物品清点情况无缺失
放置引流情况无
手术医师：手签：
第一助手医师签名：
2011-12-10。