疟疾的临床表现与诊断

疟疾的临床表现与诊断

第一节临床表现

疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。

一、一般特点

疟疾的一般发病规律为初起症状较轻，发热亦低，尔后渐趋加重；随患者免疫力的产生，临床表现则由重而轻，甚至可自愈。

（一）前驱期

发作前数天可有轻度的畏寒，低热伴疲乏、头痛、全身不适等。

（二）潜伏期

潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。疟原虫在有免疫力的患者体内不易大量繁殖，潜伏期往往延长，甚至可成为带虫者。婴幼儿等由于缺乏免疫力，则疟原虫繁殖迅速，发作出现较早，病情亦较重。经输血、血制品或受污染的手术器械等感染疟原虫者，由于进入人体的疟原虫无需经肝细胞期发育，因而发作比按蚊叮刺者为早。此外，预防服药或混合感染等亦可影响潜伏期的长短。

（三）发作期

典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫为

10~500个原虫/μl血，恶性疟原虫为500~1 300个原虫/μl血。

1．发冷患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤。面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、肌肉和关节酸痛，恶心、呕吐常见，体温开始迅速上升。常持续数分钟至2小时不等。

2．发热脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸急促，脉宏大，体温常可达40℃以上。儿童、特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此期一般持续2~4小时。

3．出汗始为面颊部和双手微汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速下降，甚至有降至35℃者。发热时的各种症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏力疲劳，常安然入睡。

此期一般持续2~4小时。

初发患者症状较轻，发作2、3次后症状趋重，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。整个发作历时6~10小时。发作多见于午后和傍晚。

（四）间歇期

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前一次发作结束至后一次发作开始之间为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫完成1次裂体增殖周期所需时间。此外，双重或多重感染、患者的免疫力等亦可影响间歇期的长短。间歇期患者自感良好，体温常在正常范围内，偶见低热者。

（五）再燃

患者在经一定的治疗或机体免疫力等因素作用下，发作停止，惟体内尚存少量红细胞内期疟原虫，在并无新感染且条件适宜时，残存的疟原虫再次大量增殖，一俟原虫数量超过发热阈值，又可出现疟疾发作，称为再燃。感染人体的4种疟原虫均可出现再燃。

（六）复发

患者在适当治疗后，停止发作，症状消失，外周血中已检不出原虫，在无新感染的情况下，肝细胞内迟发性子孢子经过一段休眠后复苏，进行裂体增殖，产生的肝期裂殖子侵入红细胞大量繁殖，达发热阈值后，再次出现疟疾发作，称为复发。复发见于间日疟、卵形疟患者，恶性疟、三日症患者无复发。

二、4种疟疾的特点

感染人体的疟原虫有恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫等4种。分别引起相应的疟疾。

（一）间日疟

1．潜伏期根据所感染的间日疟原虫株的不同，潜伏期长短不一。目前认为，间日疟的潜伏期可分为3种类型：I型，潜伏期短，为12~30天，以溪桑株为代表，在氯喹控制急性发作后，随之出现潜隐期甚短的频繁复发，近期或远期复发界限不清，主要分布于热带地区，如东南亚诸国；II型，潜伏期短，为12~30天，以朝鲜株和伊丽莎白株为代表，在急性发作控制后无频繁复发，近期复发和远期复发界限清晰，初发后3个月内出现近期复发者约占8%，初发后

8~10个月出现远期复发者约占90%以上；III型，潜伏期长，为6~9个月，以北欧株为代表，在延迟出现的初发后，可出现短潜隐期的数次复发，在经过较长的潜隐期后可再次复发。有的研究者认为我国3种类型间日疟均存在。

2．发作与发作周期初次发作的患者仅感轻微发冷，发热亦不明显，但在其后的发作可出现寒战、高热等典型症状。发作多见于中午前后，少有夜间发作者。根据患者发作的体温曲线，间日疟的热型大抵可分为2种：间日热型和每日热型转为间日热型，且呈下次发作在时间上往往比前一次提前1~2小时。

3．预后经适当治疗后，预后颇佳。在整个病程中，由于间日疟原虫虫株不同的生物学特性，一些患者复发频繁，惟复发的病情一般较轻，发作持续的时间亦短。

（二）恶性疟

1．潜伏期9~14天，平均约为12天，在感染大量恶性疟原虫子孢子时，潜伏期趋短。

2．发作与发作周期

（1）发作：初期常见发冷，寒颤可不明显。发热热型欠规则，但发热数天后趋规律。

发热时间较长，皮肤干燥、潮红，结膜充血，酷似重症流行性感冒。出汗常见，惟欠规律。

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在发热不明显或低热时，出汗往往呈持续性。发热呈周期性时，出汗较多。时可见高热患者出汗反而不明显者。

（2）发作周期：一般为36~48小时。由于恶性疟原虫红内期发育不同步，因而发作周期不如其他3种疟疾有规律，在间歇期，患者的体温可不回复正常，呈稽留型或双峰型。

3．预后恶性疟原虫红内期的发育、增殖较迅速，红细胞感染率高，破坏亦严重，这是患者在短时期内出现中毒症状和贫血的重要原因之一。感染红细胞可粘附于微血管内，使局部血流阻塞，造成多器官损害。婴幼儿或无免疫力人群，如未及时治疗或治疗不当易发展为重症疟疾，甚至脑型疟而死亡。但对于多次、反复感染的流行区居民或经适当治疗的无免疫力患者，预后一般均理想。

（三）卵形疟

主要流行于西非，我国海南、云南曾有个别病例报道。卵形疟原虫的裂体增殖周期与间日疟原虫相似，卵形疟的临床表现亦酷似间日疟者。

（四）三日疟

在我国疟疾流行区，三日疟病例呈散在分布，多见与其他疟原虫双重或多重感染,主要发病季节为秋末、冬初。近年已少见。

三、重症疟疾

凡出现严重并发症，并需住院治疗的疟疾患者为重症疟疾。其中，脑型疟多见。

（一）脑型疟