疼痛科常用药物

阿片类药物的副作用-恶心呕吐
• 阿片类物质导致恶心呕吐的发生率10%-40%，但短期内可耐 受，渐增剂量方法可以减少呕吐的发生 • 临床应用的抗呕吐药物
– 5-HT3受体拮抗剂：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、达拉斯琼、托 比西酮。似乎没有一种药物比另一种药物防治效果更好，但恩丹西酮 16mg的作用好于8mg 的作用。 – 多巴胺D2受体拮抗药：氟哌定、氟哌利多 – 抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、赛克力嗪（cyclizine：抗H1药） – 肾上腺皮质激素 – 抗胆碱药：东莨菪碱 – 苯甲酰胺类及其拟似药：胃复安，吗叮琳 – 噻嗪类，氯丙嗪 – 甲基纳曲酮 ：口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐、瘙痒、皮肤潮红 – 联合应用止吐药物常可收到更好的效果
– 高血压 – 充血性心力衰竭 – 绞痛
1Brooks 2Girgis
P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S. L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain . 1998:23-50.
阿片类药物的副作用-谵妄
• 常伴有意识模糊，并可导致精神紊乱 • 在肾衰和长时间使用大剂量阿片类药物的病人，合并 脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意 • 药物的脂溶性高及给药途径是药物能够迅速占领受体 ，容易导致谵妄 • 治疗方法包括：氟哌定是治疗激动性谵妄的首选药物 ，氯普马嗪可用于镇静病人，安定类药物也可使用， 但也可能导致加剧兴奋状态
阿片类药物的副作用-肌阵挛
• 服用抗抑郁药、抗呕吐药或非甾类消炎药易触 发肌阵挛 • 吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高， 或M3G/M6G增大，可能对疼痛异常和肌阵挛 的发生有促进作用 • 羟考酮的肝酶诱导也可能增加吗啡、芬太尼的 代谢产物至中毒水平 • 治疗：安定类药物或者苯妥因，丙泊酚，或减 低药物剂量
阿片类药物的副作用-肌阵挛
• 任何阿片类药物偶尔都可导致肌阵挛，原因未完全明 了 • 肌阵挛通常是轻度和自限的，偶有持续全身发作，在 困倦和轻度睡眠中更容易发作 • 停止用药，减低剂量、安定类药物抗惊厥药物、骨骼 肌松弛药（丹屈若林，dantrolene）及更换阿片类 药物均可能使发作停止 • 肌阵挛发生最常见于使用哌替啶的病人（代谢产物去 甲哌替啶蓄积所致），但12篇研究涉及到药物包括 ：吗啡（9篇）、Diamorphin(1篇）、 Hydromorphone （3篇）、题
2 Power
I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.
3 Atcheson
阿片类药物的副作用-镇静
• 常见于阿片类药物治疗之初和大幅度增加剂量时 • 常伴有困倦和认知功能减退 • 合并使用镇静性药物将加强镇静作用和延长镇静时间 ，同时使用抗组胺药物、抗抑郁药、抗焦虑药可能减 低阿片类药物代谢，加强镇静作用 • 应注意排除合并代谢性脑病、颅内疾病等病理状态 • 治疗包括：警告病人避免酒精和驾车，告知镇静常在 几天内自然消失，降低阿片类药物剂量或rotation,精 神兴奋剂（右旋苯丙胺、咖啡因、哌醋甲酯）
对糖的利用；糖耐量减退
类固醇性糖尿病
2.对蛋白质代谢的影响
• 肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取 减少 —— 抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮 负平衡 • 增加尿钙排泻

低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、 儿童生长发育障碍、骨质疏松
3．对脂肪代谢的影响
• 动员脂库中脂肪分解 • 阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成 • 血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪 合成；
丙酸类 萘普生 布洛芬（芬必得）
双氯芬酸（扶他林）
COX-2抑制剂 （选择性NSAIDs）
传统NSAIDs (非选择性NSAIDs)
Physiology of Chronic Pain
传统NSAIDs的机制
花生四烯酸
COX-1
(基础酶) (–)
胃肠道 肾脏 血小板 传统NSAIDs
COX-2
(诱导酶)
阻断疼痛传导
适应症：
– 急性疼痛 – 癌痛 – 慢性疼痛，特别是骨关节痛，背痛，带状疱疹后 遗痛，血管性疼痛，神经源性疼痛
阿片类药物治疗慢性疼痛原则
• 处方原则：
– 选择合适药物 – 确定最佳疗效剂量 – 防治不良反应 – 治疗效果不佳应考虑合并或更换药物 – 了解成瘾知识，鉴别异常行为 – 指导患者陪护人员 – 遵循4A原则：Analgesia, Activities of daily living, Adverse event,Aberrant
1Lichtenstein,
应用NSAIDs的常见问题
胃肠道反应1,2
出血倾向3 心肾毒性1
• 消化道溃疡; 出血 • 食道炎和食道狭窄 • 大小不等的消化道溃疡病灶 • 抑制血小板凝集 • 增加出血倾向
• • • • • • 可逆性急性肾功能衰竭 水电解质平衡紊乱/水肿 慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化 间质性肾炎 肾病综合征 使下列疾病及症状恶化
对肾脏的不良影响5,6 – 高血压 – 水肿
et al. Arthritis Rheum. 1995;38:5–18; 2FDA Drug Bull. 1989;19:3–4; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527–532; 4Schafer. J Clin Pharmacol. 1995;35:209–219; 5Brooks, Day. N Engl J Med. 1991;324:1716–1725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588–598.
二、麻醉性止痛药
• 又称为阿片类镇痛药，是最常见的镇痛药，临 床上主要有吗啡和芬太尼等，通过对中枢的阿 片受体结合产生镇痛作用，分为以下三种：
阿片类作用机制
内源性或外源性阿片受体激动物质与阿片受体结合 激活G蛋白
抑制腺苷酸环化酶 降低细胞内cAMP
激活K+通道，阻断 电压敏感钙通道，阻 断递质释放
–H2受体拮抗剂：西咪替丁-雷尼替丁-法莫替丁 –质子泵抑制剂：奥美拉唑-兰索拉唑-雷诺拉唑
• 预防溃疡复发2
• 用Cox-2抑制剂
1. Scheiman. Curr Treatment Options Gastroenterol. 1999;2:205–213;
2. Wolfe, et al. N Engl J Med. 1999;340:1888–1899.
阿片类药物的副作用-恶心呕吐
• 中枢化学感受器触发带，延脑极后区，内脏和 前庭迷路的感受器激动是导致恶心呕吐的原因 • 在中枢呕吐化学感受器触发带和外周感受器， 许多介质和受体参与了恶心呕吐的发生，包括 ：多巴胺D2受体，5-HT3 5-HT4胆碱能受体 ，组胺受体，肾上腺素能α 2受体，阿片受体， 神经激肽受体（NK1R）和大麻酯受体。
阿片类药物的副作用-瘙痒
• 瘙痒是阿片类药物偶见副作用，但常见于硬膜外和鞘 内给药时 • 机制未完全明了，但脊髓阿片受体激动可能与之有关 ；机制还可能涉及组胺释放，阿片受体亚型刺激或其 他原因。巨噬细胞释放组胺见于使用吗啡的病人，但 芬太尼不引起组胺释放，也导致瘙痒 • 治疗方法包括：抗组胺药，苯海拉明是一线药物，但 导致镇静是其缺点；羟嗪和赛庚啶 （ cyproheptadine）少有镇静作用；纳洛酮需认真滴 定剂量；其他方法包括：丙泊酚减低阿片类药物剂量 20%或更换阿片类药物
疼痛科常用药物及使用原则
深圳市第六人民医院疼痛科 罗曼丽
用药原则
• 根据WHO的三阶梯用药原则（原指癌性疼痛） • 先无创后有创的给药途径 • 权衡利弊，安全第一，疗效第二
常用药物
• 止痛药物 • 甾体类消炎药物 • 辅助类药物：神经、精神类药物
一、止痛类药物
止痛药的分类
止痛药
非麻醉性止痛药 （Non-Narcotic Analgesics) 泰诺（对乙酰胺基酚）
阿片类药物的副作用-呼吸抑制
• 是潜在最严重的副作用，但数天到数周可耐受 ，长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物，发 生需要治疗的呼吸抑制（呼吸率<8次/分） • 治疗包括：使用纳洛酮、吸氧、强刺激等。使 用纳洛酮需注意剂量滴定和纳洛酮作用时间短 ，通常首剂0.2-0.4mg，继之5-10μ g/kg/h。
NSAIDs与胃肠道损伤
减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略
• 改进服药方法
–与食物同时或餐后服用 –与水同时服用 –直立位服用
• 改变剂型（肠溶）或给药途径（肌肉注射、直 肠给药）
–不能减少溃疡及其并发症发生的危险性
NSAIDs与胃肠道损伤
减少NSAIDs胃肠道损害的策略
• 停用NSAIDs，或降低NSAIDs剂量 • 应用抑酸剂治疗溃疡1,2
麻醉性止痛药 （Narcotic Analgesics) • 阿片类、弱阿片类 芬太尼 吗啡 美施康定、奇曼丁 可待因 美沙酮 多瑞吉
非甾体类抗炎镇痛药(NSAID) •选择性NSAIDs、非选择性NSAIDs 芬必得（布洛芬） 扶他林、戴芬、英太青（双氯芬酸） 莫比可（美洛昔康） 瑞力芬（萘丁美酮） 尼美舒利
炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞
Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.
NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用
胃肠道 – 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1 – 胃镜下的溃疡发生率: 10~20%1 – 有症状的溃疡或合并症: 2~4% / 年2 – 60－80％的病人出血前并无先兆症状3 血小板 – 影响凝血机制、增加出血4