综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗
E-焦虑抑郁情绪的快速诊断与治疗
焦虑抑郁障碍临床表现
抑郁症与抑郁障碍
抑郁症：重性抑郁障碍（MDD) 心境恶劣障碍（Dysthymia)
抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍)
（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到 时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发 躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）
1.对CYP酶2D6同功酶抑制作用弱 2.多酶代谢，不易阻断其生物转化
2019 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2019)517-538
小结
情绪障碍存在于综合医院各科 新医学模式是通科医生临床实践的思维方式 综合医院医师能够提供有效的治疗 合并使用抗抑郁剂时注意药物相互作用
治疗评估
急性期
诊断 开始治疗 每1-2周检查 6周后评价
明显好转
没有好转
6周评估：明显好转
继续治疗3月
完全缓解？
是
继续治疗6-9月 考虑维持治疗
没有
增加剂量 或换药
或专家咨询
抗抑郁治疗注意事项 药物相互作用
CYP450酶和药物相互作用
CYP450酶和药物相互作用
由CYP2D6酶代谢的药物
躯体共病
焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍： – 甲状腺机能亢进 – 糖尿病 – CAD，心绞痛，心律失常 – COPD – 胃肠道疾病
CAD=coronary artery disease冠状动脉疾病; COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病;
病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)
(Tylee et al 1993; Tylee et al 2019; Burack & Carpenter 1983)
综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择
• 事实：
– – – – 慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍 药物治疗有效 情绪好转有利于躯体疾病的治疗 对症性抗抑郁治疗绝非可有可无
误区2. 抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治 疗，药物治疗效果不好
12
• 事实：
– 抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改 变 – 对于原发性抑郁症，药物治疗属首选 – 对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的 – 药物治疗＋心理治疗效果更佳 – 药物治疗是容易施行，应作为首选
综合医院抑郁障碍 的识别与治疗选择
青岛大学医学院附属医院神经内科 赵仁亮
2
• 抑郁症是一种非常常见的精神疾患； • 抑郁症的终生患病率高达17%； • 抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患 者会出现2次以上的抑郁发作； • 抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济 负担； • 抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治 疗抑郁症的直接医疗费用
25
抑郁症的检查与询问
5. 注 意 观 察
详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程 中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心 的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、 流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表 现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口 头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生 缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询 问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至 于被漏诊或误诊。
30
抑郁障碍：治疗的目标
治疗
减少/清除症 状、体征 恢复角色 功能
减少复发/再 发的风险
抗抑郁剂种类
• 三环类
– 氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平 – 丙咪嗪
焦虑(综合医院非精神科医生对焦虑状态诊断与治疗)
综合医院非精神专科医生 易忽视患者存在的焦虑障碍
我国精神专科医师与非精神专科医师对焦虑障碍的诊疗现状
0%
20%
40%
60%
80%
100%
了解焦虑障碍诊断标准 了解焦虑障碍亚型诊断标准
51.3% 30.3%
98.5%
精神专科医师 非精神专科医师 94.2%
该问卷调查以自制的调查表，对16个省市的三级综合医院和专科医院各20所的医师进 行调查和比较。对569名医师完成调查，其中，精神科医师394名，内专科医院261名， 综合医院133名；非精神科医院152名。 结果显示，非精神专科医师对焦虑障碍的诊断标准知晓率远低于专科医生。
吴文源. 焦虑障碍防治指南
焦虑症状的持续存在 会进一步增加躯体疾病风险
自杀风险
焦虑症状持续存在，不仅增加患其他疾病的风险，而且显著增 加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素，焦 虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗 死、心脏骤停)有显著预测效应1。
焦虑情绪的治疗与躯体疾病和症状密切相关
焦虑
通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应， 多数不需要医学处理
中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.
使用工具较为简单的初筛焦虑症状
焦虑包括三方面的症状
运动症状 情感症状 躯体症状
焦虑症状的简易筛查
问题
阳性
你认为你是一个容易焦虑 是(了解是否有焦虑性人
或紧张的人吗？
格或特质)
最近一段时间，你是否比 平时更感到焦虑或忐忑不 安?
中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.
面对如上的特殊客观情况，综合医院 非精神科医生如何进行焦虑状态的识 别和描述？
综合医院常见精神科问题的处理
疲乏 83％
喉头及胸部缩窄感 75％
胃纳失常 71％
便秘 67％
体重减轻 63％
头痛 42％
颈、背部疼痛 42％
胃肠症状 36％
心血管症状 25％
*
抑郁症病人就诊途径分析ห้องสมุดไป่ตู้
约90%的病人首诊于非精神科，就诊过程中仅20%的抑郁症被检出；
3%用过气功、迷信治疗；
7%已接受各种非抗抑郁剂治疗；
有效率均在60％-79％；一年复发率13％-26％
特点：抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便
服药方法：常在早餐后服药，如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量
*
SSRI的作用机制
Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000)
WHO推荐：单次发作（？）、症状轻、间歇期≥5年，可不维持服药 多数意见： 首次发作维持治疗6～8个月 2次以上（尤其近5年内）应维持治疗2－3年 多次发作者应长期维持治疗 青少年起病，伴精神病性症状，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗 维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状
机制：乙酰胆碱合成减少假说
易患人群：老年、儿童、脑损伤史、酒依赖者多发
原因：感染、脑缺氧、代谢紊乱、电解质紊乱、手术创伤、药物、充血、水肿
*
谵妄（3）
处理
寻找引起谵妄的原因
积极处理原发病
3
对症、支持治疗
4
镇静剂的应用 小剂量、短期：氟哌啶醇，新型抗精神病药物，苯二氮卓类药物（慎用）
护理：注意环境护理，防意外
03
综合医院抑郁焦虑问题
the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) JAMA, 20医0学3;2p8p9t (23):3095-105.
22
抑郁、焦虑与躯体疾病互为因果
抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果 抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病 躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现 抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状
2001.2-2002.12，全美≥18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其 中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD
60
50
40
30
20
10
0
终生共病
焦虑 物质滥用 冲动控制
12月共病
Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder: results from
27
焦虑通常以躯体症状主诉为主
Bridge等调查显示，84%的焦虑或抑郁病人是以躯体不适为主诉， 只有17%的焦虑或抑郁病人是以心理症状为主诉。（500例综合医 院病人）
Kroenke等人研究比较了1000例综合医院病人中躯体症状与心理障 碍之间的关系，发现焦虑障碍病人伴有9项以上躯体症状者为48%， 伴6-8项者为30%，伴4-5项者为13%，伴2-3项者为7%，伴0-1项者 仅为1%
• 有1项研究表明，高达20%的病人在过去6个月里曾接受过苯二氮 卓类治疗4。
医学ppt
26
综合医院病人为什么会出现焦虑症状
对健康的过分关注 疑病、疑医 慢性病程 对死亡或残疾的担忧 器质性原因 内分泌异常 社会压力 - 耻病感、污名化，比如性病、精神障碍 经济负担 人格因素
焦虑抑郁的识别与治疗-心理科
情绪症状 行为症状 躯体症状
• “抑郁症”疾病诊断 • 显著且持久的心境低落为主要临床特征 • 症状显著而持久，影响社会功能 • 一般需要治疗
“焦虑”和“抑郁”术语主要是指焦虑状态 和抑郁状态
◦ 严重程度达中等或以上 ◦ 超出患者所能承受的程度或自我调整能力 ◦ 对其生活和社会功能造成影响 ◦ 不一定达到精神障碍的具体诊断标准
躯体性焦虑症状 精神性焦虑症状 运动性焦虑症状
•"焦虑症" 疾病诊断 •症状持续、痛苦 •导致行为异常，严重影响功能 •需要治疗
广泛性焦虑 惊恐障碍 恐惧障碍
抑郁
抑郁 状态
抑郁 障碍
• 一种负性情绪 • 主要表现为情绪低落，兴趣降低 • 一般为正常心理反应，持续时问短 • 多数不需要医学处理
• 一组症状综合征 • 显著抑郁心境，丧失兴趣或愉快感 • 一般为病理性，持续时间略长 • 需要医学处理
（一）焦虑症状及简易筛查
3．运动症状：“坐卧不宁”
患者动作多，难以安静落座、经常变换姿位 躯干四肢震颤、发抖 深长呼吸、过度换气或经常叹气 捶打胸口，甚至搓手顿足 感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松
（一）焦虑症状及简易筛查
“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状
如果回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需进一步做精神检查
◦ 老年住院患者半数有严重焦虑症状，仅8％被诊断焦虑障碍
焦虑、抑郁识别率低，治疗率更低
2、治疗率低
焦虑和抑郁的治疗率：约10％ 在社区中检出符合诊断标准的居民，只有6％曾去医院就诊，即
使到医院看病，半数以上也是到非精神科就诊 80％的患者未做任何针对性处理，合适治疗率更低
为何综合医院心理障碍识别率和治疗率如此低？ 1、症状识别困难
抑郁症和焦虑症的识别和处理课件
抑郁症/焦虑症药物治疗基本疗程
缓解
恢复
疾病复发
症状复发
症状复发
反应
无症状
症状
综合征
急性期 6－8周
巩固期 3－6月
维持期 长短酌情
时间
严 重 程度
治疗相
X
X
急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发
*
急性期药物治疗
达到临床治愈
建议
足够疗程 6--8周
足够剂量:２０－６０ｍｇ／ｄａｙ
漏诊和误诊原因
病人不认为自己有精神障碍,不来找医生;
就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应; 当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成误诊。
*
治疗的误区-1
认为“心病要用心药医”,担心药物有 副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝长期服药巩固;
没有明显的心理的或躯体的原因而有 持续较久的情绪低落(2 周以上) 紧张不安(6个月以上) 反复发生短暂的惊慌恐惧;
下述情况则应想到 ———抑郁症或焦虑症
下述情况则应想到
———抑郁症或焦虑症
有诱因(心理或躯体),但引起的 抑郁或焦虑情绪严重而持久
特别是诱因已经消失,而情感障 碍并无好转,甚至更加严重时
2
通常起病急骤，迅速终止，一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。
3
发作期间相对正常, 有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。
*
抑郁与焦虑合并
% 以上的抑郁症+焦虑症状
新综合医院快速诊断抑郁焦虑的方法
卒中后抑郁症可增加医疗开支、住院天数和死亡率，拖延工 作能力的恢复。对91例卒中病人随访10年，10年后死亡率为53%。 其中当初诊断为抑郁症的是无抑郁症者的倍。因此，抑郁症可增 加卒中的继发死亡率。
脑血管意外（2）
（iii）容易发生抑郁症的卒中病人与其病灶所处 位置的关系
导致依从性不佳的原因大致有以 下5个：
起效时间大多需2周，起效之前，不良反应 却可能发生了。
患者需长期服药
有效率约70%。 经费较贵
部分患者对“知情权”和“选择权”的误 解。
二、依从性的影响因素
1. 医生方面
▪ 专业水平和临床经验，以及在此基础上建
立起来的自信心；
▪ 与患者的沟通、交流能力； ▪ 医嘱和医疗方案的复杂性和执行难度；
帕金森氏病伴发抑郁，癫痫，多 发性硬化伴发抑郁（40-70％）
老年性痴呆及血管性痴呆伴发抑 郁
AD的抑郁发病率17-30％ AD引起抑郁？ 抑郁是AD的危险因素之一？
内分泌病房—甲亢，糖尿病伴发抑郁
心内科病房—心脏神经症，(抑郁焦虑) 肾内，免疫科—伴发抑郁状态
精神障碍—在综合医院门诊的表现
需加大诊断的力度
简明筛查方法：
在综合医院要问所有的患者 总应询问以下问题
1）上周喜欢看电视吗？ 2）睡眠好不好？ 3）上周您是否感到悲伤，不快或心情低落？ 4）如果是这样，每天平均一半以上时间都如此
吗
察颜观色
测血压，脉搏 器质性疾病不能遗漏，器质性疾病诊断在
前面，情感障碍性疾病在后面。 症状相似的疾病，（如真性与假性痴呆的
如何提高依从性?
一、 问题的提出
▪ 依从性（compliance）：在治疗和预防 各类疾病或障碍过程中，患者的行为与 医务人员的要求（处方和医嘱）相符合 的程度。依从性往往对疗效和转归起着 决定性作用。
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识（2012)要点神经内科教研室张冲焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题。
绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院等医疗机构就诊。
临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源。
定义焦虑、焦虑状态、焦虑障碍焦虑通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需要医学处理。
焦虑状态：是一组症状综合征，包括下文要提及的躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。
属病理性，一般需要医学处理。
焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。
焦虑障碍又可按其主要临床表现分为若干类别，如广泛性焦虑、惊恐障碍、恐惧障碍等。
二、抑郁、抑郁状态、抑郁障碍抑郁：是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低。
一般为正常心理反应，持续时问短，多数不需要医学处理。
抑郁状态：是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。
抑郁障碍：即抑郁症，是一类疾病诊断。
由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。
本共识中所用“焦虑”和“抑郁”术语主要是指焦虑和抑郁状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受的程度或自我调整能力，对其生活和社会功能造成影响，但这种焦虑、抑郁并不一定达到或符合精神障碍的具体诊断标准。
流行病学一、综合性医院就诊患者中常见焦虑、抑郁1．心血管疾病：心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床上很常见。
2．神经系统疾病：神经系统疾病伴发焦虑、抑郁同样多见。
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识资料
综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识（2012)要点神经内科教研室张冲焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题。
绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院等医疗机构就诊。
临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源。
定义焦虑、焦虑状态、焦虑障碍焦虑通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，表现为内心紧张不安、预感到似乎要发生某种不利情况，属于人体防御性的心理反应，多数不需要医学处理。
焦虑状态：是一组症状综合征，包括下文要提及的躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。
属病理性，一般需要医学处理。
焦虑障碍：即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。
焦虑障碍又可按其主要临床表现分为若干类别，如广泛性焦虑、惊恐障碍、恐惧障碍等。
二、抑郁、抑郁状态、抑郁障碍抑郁：是一种负性情绪，以情绪低落为主要表现，对平时感到愉快的活动兴趣降低。
一般为正常心理反应，持续时问短，多数不需要医学处理。
抑郁状态：是一组症状综合征，以显著抑郁心境为主要特征，丧失兴趣或愉快感，表现有情绪、行为和躯体症状，一般为病理性，持续时间略长，需要医学处理。
抑郁障碍：即抑郁症，是一类疾病诊断。
由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍，影响社会功能，一般需要治疗。
本共识中所用“焦虑”和“抑郁”术语主要是指焦虑和抑郁状态，即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受的程度或自我调整能力，对其生活和社会功能造成影响，但这种焦虑、抑郁并不一定达到或符合精神障碍的具体诊断标准。
流行病学一、综合性医院就诊患者中常见焦虑、抑郁 1．心血管疾病：心血管疾病合并焦虑、抑郁等心理问题在临床上很常见。
综合医院病人常见心理问题及其心理干预的对策
综合医院病⼈常见⼼理问题及其⼼理⼲预的对策综合医院病⼈常见⼼理问题及其⼼理⼲预的对策发表者：刘晓东918⼈已访问综合医院病⼈常见的⼼理问题有焦虑、抑郁、失眠、慢性疼痛、疑病、⼈格适应不良等，部分病⼈甚⾄会出现⾃杀或伴发急性精神障碍。
⼀般来说，不同器官疾病的病⼈同患⼼理障碍的发⽣率不完全⼀样，其中以神经科病⼈发⽣⼼理问题的⽐例为最⾼（50%~70%），⽽普通内科门诊病⼈同患⼼理障碍的⽐例约为10~20%，以焦虑和抑郁常见。
下⾯就综合医院病⼈中焦虑、抑郁、失眠、疼痛和⾃杀这5个常见问题的⾏为⼲预作⼀介绍。
常见⼼理问题⼀焦虑：焦虑是⼀种紧张、恐惧害怕的情绪体验，治疗的基本原则是反复练习和应⽤系统和逐步脱敏的⽅法来减轻焦虑和拮抗回避⾏为；提⾼⾃控能⼒（如应⽤放松技术、学会认知应对技巧等）；强调⾃我练习和指导的重要性。
常见的焦虑处置过程包括：A．⽣物⼼理社会学评估（2~3次）①围绕症状的认知⾏为交谈（SOCBI）；②内科病史会谈及精神检查；③焦虑问卷检查（如SAS、BAI、HAD、HAMA等）；④诊断、鉴别诊断、制订针对问题的处理⽅案。
B. 治疗⼲预（10~15次）①给予适量的抗焦虑药物；②焦虑认识过程训练；③评估有关兴趣爱好、体育活动、睡眠卫⽣等；④开始系统放松训练（SRT）；⑤⾃我监察和脱敏；⑥选择和应⽤⾏为⼲预；⑦选择和应⽤认知—⾏为⼲预；⑧认识、澄清和转变（ACT）⽅法应⽤；⑨读书疗法（Bibliotherapy）；⑩酌情减药；(11)复发预防训练，包括社会⽀持；(12)长期随访—健康⾏为的维持监察。
⼆疼痛：传统观念认为慢性疼痛是⼀种躯体疾病、⽣理问题，很少认为这是⼼理问题。
实际上，相当⼀部分慢性疼痛病⼈（如腰背痛、头痛等）是与⼼理社会因素相关的。
因此在国外的⾏为医学临床⼯作中，慢性疼痛处理是⼀个重要领域。
其基本的⾏为⼲预过程为：A. ⽣物⼼理社会学评估（2~3次）①围绕症状史会谈和精神检查；②内科病史会谈和精神检查；③疼痛问卷检查；诊断、鉴别诊断、制订针对问题的处理⽅案。
综合性医院患者常见的心理问题及心理护理对策课件
合理康复训练 促进身心康复
病人康复期，应该合理安排其生活制度和康复计划 可加速 病人对医院环境的适应和心理康复。 鼓励病人适当康复活动，既可消除因肌肉紧张而引起的情 绪反应，又可增强病人战胜疾病的信心。 安排适当的娱乐、阅读等，分散病人对疾病的注意力。
开设心理门诊 为广大人群提供咨询
➢综合医院应开设心理门诊，为非精神病性心理障碍病人提供了 倾诉内心痛苦的机会，有效地帮助病人解决心理问题。 ➢综合性医院心理门诊侧重躯体疾病相关精神障碍、普通心理障 碍的预防和干预。 ➢综合性医院心理门诊能大大减少盲目检查和不合理医药治疗， 降低了医药资源的消耗，减轻了国家和病家负担。
加强会诊联络，充分发挥精神病医院的作用
➢以联络会诊的方式充分发挥精神专科医院以及精神病学、 心理学专家的作用，与其他临床各科之间的联合和协作，向 各科医师推广临床心理和精神卫生学知识，为患者提供符合 生理、心理、社会综合模式的全面医疗服务。 ➢积极拓展会诊-联络精神医学这一领域，聘请精神科医师在 综合性医院开展医疗、教学和科研工作。重点研究综合性医 院躯体疾病和精神障碍之间的关系。
❖ 暗示、 放松 ❖ 音乐治疗
8、特殊情况下的心理护理
❖ 病人发怒时 ❖ 病人哭泣时 ❖ 对感觉有缺陷的病人 ❖ 恐惧 ❖ 焦虑 ❖ 抑郁 ❖ 疼痛
综合措施应用
就诊流程科学 提供人性化医疗服务
1、就诊途径优化 (1)门诊接诊形式多样化：
（2）挂号多渠道多样化： （3）急诊急救一站式标准化： 2、诊疗处置优化 （1）诊疗环节优质：（2）医技检查及时：（3）检查结果互 认： 3、辅助项目优化 (1)住院手续便捷 ： (2) 服务贯穿全程：
综合医院常见心理问题的诊断及治疗
功能性躯体症状：精神科诊断
抑郁障碍：抑郁发作、恶劣心境 焦虑症：惊恐发作、广泛焦虑障碍 恐怖症：场所恐怖症、社交恐怖症等 强迫症：强迫思维／行为／表象／冲动 躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症等 适应性障碍：与紧张刺激和心理压力有关
临床上所见功能性躯体症状， 多为抑郁－焦虑障碍！
日本：压力与身体不适的关系
最近身体不适与压力的关系
无回答 5
1000人
最近无身体不适 346
最近感到身体不适
649
身体不适与压力的关系
无回答 1
与压力有关
420
与压力无关
218
最近身体（腹痛、腹泻、头痛、肩酸等） 的人当中三分之二（66.3%)回答称与压力
有关
至今所患疾病与压力的关系
1000人
无回答 9
通科医师对心理障碍的识别率
据90年代我国综合性医院的调查，在 1673例连续内科门诊病人中，抑郁和 焦虑等心理障碍的发生率达9.7%，就诊 的理由90%以上是躯体症状；内科医师 对心理障碍的识别率为15.9%，有 84.1%被诊断为躯体疾病。漏诊的主要 原因是内科医师缺少心理训练，而美国 的内科医师的识别能力达到60%（ 2000年）。
综合医院心理行为问题
A.躯体疾病38%
C.心理行为问题30%
B.心身疾病32%
WHO要：心善理于行为从问功题能的处性理躯至少体耗症费状了全中球， 发年卫现生心资理源的行30为%问。 题的线索！
Sartorius，1986
抑郁焦虑障碍时躯体症状的伴发率
睡眠障碍
98%
疲乏
83%
食欲不振75%Fra bibliotek胸闷、心慌、气急 75%
功能性躯体症状：心理症状
综合医院神经科焦虑、抑郁障碍的识别与治疗
综合医院神经科焦虑、抑郁障碍的识别与治疗随着生活水平的不断提高，生活压力的增大，各类系统慢性终身性疾病的发病率逐年升高。
许多精神疾病的患者因长期的精神应激，继发内分泌功能紊乱，通常就诊于内分泌科而。
有调查发现在综合医院非手术科室中，精神科的联络会诊率内分泌科排名第三。
这在我国综合医院的神经科、心血管科等科室也非常常见。
基于此，本文将着重分析探讨综合医院神经科焦虑、抑郁障碍的识别与治疗方法，以期能为以后的实际工作起到一定的借鉴作用。
标签：综合医院；神经科；焦虑抑郁；治疗Identification and treatment of anxiety and depression in general hospitalZHUANG Huan-xia1，WANG Bing2（1. People’s Hospital of Gaotang County，Shandong Province，Shandong Liaocheng 252800，China；2. Gaotang County，Shandong Province Hospital of traditional Chinese Medicine，Shandong Liaocheng 252800，China）【Abstract】With the continuous improvement of living standards，life pressure increases，the incidence of chronic lifelong disease in various types of systems increased year by year. Many patients with mental disorders due to long-term mental stress，secondary endocrine disorders，usually in the Department of Endocrinology and. The survey found that in the General Hospital of non surgical departments，psychiatric consultation rate Department of Endocrinology ranked third. At present，most of the Department of Endocrinology doctors to identify and lack of ability to identify depression and anxiety disorders，easily lead to missed diagnosis and treatment delay. It is also very common in the Department of Neurology，cardiovascular department and other departments in the General Hospital of our country. Based on this，this paper will focus on analysis and Discussion on the identification and treatment of anxiety and depression in general hospital，with a view to a certain reference for the future work.【Key words】General Hospital；Department of Neurology；Anxiety and depression；Treatment1 資料与方法1.1 一般资料我们随机的选取了一个工作日，并选取某第一医院和人民医院的心内科和消化内科以及妇科治疗的患者1709例为研究对象。
综合医院常见心理问题的诊断及治疗
心理治疗需要专业心理医生或心理咨 询师进行，治疗过程中需要建立良好 的医患关系，鼓励患者积极参与并保 持耐心。
常用的心理治疗方法包括认知行为疗 法、暴露疗法、支持性心理治疗等， 根据患者的具体情况选择合适的治疗 方法。
生活方式的调整
生活方式的调整是针对心理问题的辅 助治疗手段，通过改善睡眠、饮食、 运动等方面来缓解心理压力和焦虑等 情绪问题。
心理测试
利用标准化心理测试工具， 评估患者的认知、情感和 行为等方面。
生理检查
身体检查
进行全面的身体检查，排 除其他器质性疾病对心理 状况的影响。
生化检查
检测血液、尿液等生物样 本中的生化指标，了解患 者的生理状况。
神经影像学检查
利用影像学技术，如MRI、 CT等，检查脑结构和功能， 了解神经系统的状况。
诊断方法
医生通常会询问患者的睡眠习 惯、病史和生活方式，并可能 进行必要的身体检查和心理测 试。
治疗建议
治疗睡眠障碍的方法包括调整 睡眠习惯、药物治疗和心理治
疗等。
创伤后应激障碍
总结词
创伤后应激障碍是一种由严重创伤事 件引起的心理障碍。
详细描述
创伤后应激障碍患者常常出现噩梦、 闪回、回避和过度警觉等症状，可能 导致情绪波动、焦虑和抑郁。
05 预防与康复
预防措施与策略
建立心理健康教育机制
通过开展心理健康教育活动，提高公众对心理健康的认识和重视 程度。
早期筛查与干预
对有潜在心理问题的患者进行早期筛查，并提供及时的干预措施。
建立心理危机干预机制
对处于心理危机状态的患者提供及时的干预和救助措施。
康复计划与实施
制定个性化康复计划
根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括心理治疗、药 物治疗和社会支持等。
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鉴于此
联络精神医学得到长足发展； 非专科医生对精神医学兴趣十足； 专科医生进入综合医院； 神经、精神科重新整合； 精神专科医院综合化；综合医院设心理科。
综合医院抑郁/焦虑患者特点
• 重视躯体症状叙述，忽视或不主动叙述 情绪症状；
• 多见主诉为睡眠问题、疲乏及不确定位 置的躯体疼痛、各种躯体不适症状；
• 症状易与原发疾病相互影响。
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
综合性医院医生对抑郁的识别率相当低1
WHO多中心合作资料显示：
15个国家或地区的内科医生 对抑郁的识别率
55.6%
中国上海的内科医生 对抑郁的识别率
21%
1. 肖泽萍等. 中华医学杂志 1999;79 (5):329-31
焦虑抑郁的典型表现
焦虑：包括广泛性焦虑和惊恐发作。表现 为无端恐惧，坐立不安伴植物神经症状或 濒死感。
抑郁：思维抑制、情感低落，活动减少 抑郁还有其它方面的症状如躯体形式症状、
生理功能症状、焦虑症状、精神病性症状 及植物神经症状。
不易识别的抑郁
淡漠突出的抑郁： 伴精神病症状的抑郁： 焦虑症状突出的抑郁： 躯体症状突出的抑郁： 心因突出的抑郁： 躯体疾病掩盖下的抑郁：
抑郁症的检查与询问
2. 你这段时间的情绪（精神状态）如何？
虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症 状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后， 应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少 会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病 人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过， 如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自 己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛 苦和流泪。
•研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大 约是一般人口的9倍
•抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯 体疾病治疗效果, 损害其生活质量
抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低， 对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复
抑郁导致躯体疾病 的死亡率上升1
自杀8%
因病死亡 65%
存活 27%
[30-4症状？
美国每年有 31万人自杀 ,列死亡原因的第 8位。 其中发生在综合性医院自杀行为的平均比率为每 1 0万人中 5～ 1 5例 ，专家称我国已成高自杀率 国家 ，25%被调查学生想过自杀 ；
,医院内没有精神病房及受过精神专科训练的医护 人员,病人的潜在自杀行为或倾向容易被忽略 ；
不易诊断的焦虑
患者对焦虑症状的忽略： 医生对焦虑症状的忽略： 躯体疾病对焦虑症状的掩盖： 心理因素对焦虑症状的掩盖： 睡眠障碍突出的焦虑：
在临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发 抑郁情绪时，推荐从下列三个方面询问患者是否存在抑 郁症状：
最近心情如何？ 精力如何？易疲劳吗？ 对事有兴趣吗？过去感兴趣的事还有兴趣吗？
焦虑抑郁临床表现
问诊时病人常有的症状
•过度警觉 •各种恐怖
焦 •强迫性观念 虑 症
睡眠障碍
激越 坐立不安 注意力减退 惊恐发作 慢性疼痛 胃肠道症状 心胸症状 植物神经症状 过度担心、紧张
•抑郁情绪 •缺乏快感 •体重增加或减少 •兴趣减退
抑
郁
症
临床上,抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠, 它们是”姐妹”症状
综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗
山东省精神卫生中心主任医师 山东大学教授 冯永平
概述
躯体疾病本身可以产生焦虑抑郁，也可以做为心 因导致焦虑抑郁。因此焦虑抑郁是综合医院常见 的综合征。也是易忽视但影响广泛的病症。即见 于功能性精神障碍又见于器质性精神障碍。及时 识别及处理对于原发病的治疗转归意义重大。临 床上对焦虑抑郁症状的识别远大于焦虑抑郁疾病 的诊断，因为无论何种病因，就抗焦虑抑郁治疗 都是相同的，只是剂量与特别注意点不同。
但病人往往做的很隐秘，如糖尿病患者悄悄停用胰岛 素，心脏病人停用硝酸甘油，停药后因凶险的并发症 死亡而看起来是疾病的进展死亡，有的成为手术或治 疗后的“找麻烦者”，如明明支架放的很成功，病人 天天诉说胸闷气短、心前区疼痛纠缠着做各种检查。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯 体症状，反复求诊于临床各科室，成为基 层医疗资源的高频率使用者
抑郁症的检查与询问
自杀高危群体在综合性医院实施自杀行为的病人 有两类群体 :精神疾病和非精神疾病患者。精神疾 病患者如精神分裂症、抑郁症等。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
有研究显示：30％的糖尿病患者、40％的中风后患者、 50％的癌症病人、60％的心梗患者符合各类抑郁性障 碍的诊断标准。
继发于躯体疾病的抑郁症或者是对躯体疾病的心理反 应，或者可能是躯体疾病引发大脑某种病理改变的结 果。无论哪种原因，躯体疾病伴发抑郁障碍都会令患 者雪上加霜，使对躯体疾病的治疗依从性更差，康复 期更长，出现医患冲突的可能性更高，医疗花费更多， 病人要承受更多的痛苦，这样病人很容易陷入绝望， 伴发抑郁的躯体疾病患者有更高的自杀率。
因病死亡
34%
存活66%
躯体疾病伴抑郁(182例)
躯体疾病不伴抑郁(109例)
1. Winokur G et al. The lowa 500: Sucicide in mania, depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651
以下方法有助于抑郁识别
Zung抑郁自评量表：是综合性医院最常 用的抑郁筛查量表 通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗*
表中有20条文字，仔细阅读每一条，把 意思弄明白
然后根据最近一星期的实际情况选择适 当的选项
最后计算出总分
抑郁症的检查与询问
1． 你有早醒吗？
许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠 的主要表现——是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒， 还是早醒（凌晨 2～3 点便醒来，再入睡困难）。入 睡困难是焦虑的常见症状之一，早醒往往是抑郁症 病人的特征性症状之一。