综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗
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综合医院常见的焦虑抑郁识别与诊疗
山东省精神卫生中心主任医师 山东大学教授 冯永平
概述
躯体疾病本身可以产生焦虑抑郁，也可以做为心 因导致焦虑抑郁。因此焦虑抑郁是综合医院常见 的综合征。也是易忽视但影响广泛的病症。即见 于功能性精神障碍又见于器质性精神障碍。及时 识别及处理对于原发病的治疗转归意义重大。临 床上对焦虑抑郁症状的识别远大于焦虑抑郁疾病 的诊断，因为无论何种病因，就抗焦虑抑郁治疗 都是相同的，只是剂量与特别注意点不同。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
美国每年有 31万人自杀 ,列死亡原因的第 8位。 其中发生在综合性医院自杀行为的平均比率为每 1 0万人中 5～ 1 5例 ，专家称我国已成高自杀率 国家 ，25%被调查学生想过自杀 ；
,医院内没有精神病房及受过精神专科训练的医护 人员,病人的潜在自杀行为或倾向容易被忽略 ；
焦虑抑郁临床表现
问诊时病人常有的症状
百度文库
•过度警觉 •各种恐怖
焦 •强迫性观念 虑 症
睡眠障碍
激越 坐立不安 注意力减退 惊恐发作 慢性疼痛 胃肠道症状 心胸症状 植物神经症状 过度担心、紧张
•抑郁情绪 •缺乏快感 •体重增加或减少 •兴趣减退
抑
郁
症
临床上,抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠, 它们是”姐妹”症状
焦虑抑郁的典型表现
焦虑：包括广泛性焦虑和惊恐发作。表现 为无端恐惧，坐立不安伴植物神经症状或 濒死感。
抑郁：思维抑制、情感低落，活动减少 抑郁还有其它方面的症状如躯体形式症状、
生理功能症状、焦虑症状、精神病性症状 及植物神经症状。
不易识别的抑郁
淡漠突出的抑郁： 伴精神病症状的抑郁： 焦虑症状突出的抑郁： 躯体症状突出的抑郁： 心因突出的抑郁： 躯体疾病掩盖下的抑郁：
但病人往往做的很隐秘，如糖尿病患者悄悄停用胰岛 素，心脏病人停用硝酸甘油，停药后因凶险的并发症 死亡而看起来是疾病的进展死亡，有的成为手术或治 疗后的“找麻烦者”，如明明支架放的很成功，病人 天天诉说胸闷气短、心前区疼痛纠缠着做各种检查。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯 体症状，反复求诊于临床各科室，成为基 层医疗资源的高频率使用者
• 症状易与原发疾病相互影响。
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
综合性医院医生对抑郁的识别率相当低1
WHO多中心合作资料显示：
15个国家或地区的内科医生 对抑郁的识别率
55.6%
中国上海的内科医生 对抑郁的识别率
21%
1. 肖泽萍等. 中华医学杂志 1999;79 (5):329-31
不易诊断的焦虑
患者对焦虑症状的忽略： 医生对焦虑症状的忽略： 躯体疾病对焦虑症状的掩盖： 心理因素对焦虑症状的掩盖： 睡眠障碍突出的焦虑：
在临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发 抑郁情绪时，推荐从下列三个方面询问患者是否存在抑 郁症状：
最近心情如何？ 精力如何？易疲劳吗？ 对事有兴趣吗？过去感兴趣的事还有兴趣吗？
因病死亡
34%
存活66%
躯体疾病伴抑郁(182例)
躯体疾病不伴抑郁(109例)
1. Winokur G et al. The lowa 500: Sucicide in mania, depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651
抑郁症的检查与询问
2. 你这段时间的情绪（精神状态）如何？
虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症 状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后， 应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少 会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病 人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过， 如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自 己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛 苦和流泪。
抑郁症的检查与询问
以下方法有助于抑郁识别
Zung抑郁自评量表：是综合性医院最常 用的抑郁筛查量表 通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗*
表中有20条文字，仔细阅读每一条，把 意思弄明白
然后根据最近一星期的实际情况选择适 当的选项
最后计算出总分
抑郁症的检查与询问
1． 你有早醒吗？
许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠 的主要表现——是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒， 还是早醒（凌晨 2～3 点便醒来，再入睡困难）。入 睡困难是焦虑的常见症状之一，早醒往往是抑郁症 病人的特征性症状之一。
鉴于此
联络精神医学得到长足发展； 非专科医生对精神医学兴趣十足； 专科医生进入综合医院； 神经、精神科重新整合； 精神专科医院综合化；综合医院设心理科。
综合医院抑郁/焦虑患者特点
• 重视躯体症状叙述，忽视或不主动叙述 情绪症状；
• 多见主诉为睡眠问题、疲乏及不确定位 置的躯体疼痛、各种躯体不适症状；
•研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大 约是一般人口的9倍
•抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯 体疾病治疗效果, 损害其生活质量
抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低， 对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复
抑郁导致躯体疾病 的死亡率上升1
自杀8%
因病死亡 65%
存活 27%
[30-40年的随访研究]
自杀高危群体在综合性医院实施自杀行为的病人 有两类群体 :精神疾病和非精神疾病患者。精神疾 病患者如精神分裂症、抑郁症等。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
有研究显示：30％的糖尿病患者、40％的中风后患者、 50％的癌症病人、60％的心梗患者符合各类抑郁性障 碍的诊断标准。
继发于躯体疾病的抑郁症或者是对躯体疾病的心理反 应，或者可能是躯体疾病引发大脑某种病理改变的结 果。无论哪种原因，躯体疾病伴发抑郁障碍都会令患 者雪上加霜，使对躯体疾病的治疗依从性更差，康复 期更长，出现医患冲突的可能性更高，医疗花费更多， 病人要承受更多的痛苦，这样病人很容易陷入绝望， 伴发抑郁的躯体疾病患者有更高的自杀率。
山东省精神卫生中心主任医师 山东大学教授 冯永平
概述
躯体疾病本身可以产生焦虑抑郁，也可以做为心 因导致焦虑抑郁。因此焦虑抑郁是综合医院常见 的综合征。也是易忽视但影响广泛的病症。即见 于功能性精神障碍又见于器质性精神障碍。及时 识别及处理对于原发病的治疗转归意义重大。临 床上对焦虑抑郁症状的识别远大于焦虑抑郁疾病 的诊断，因为无论何种病因，就抗焦虑抑郁治疗 都是相同的，只是剂量与特别注意点不同。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
美国每年有 31万人自杀 ,列死亡原因的第 8位。 其中发生在综合性医院自杀行为的平均比率为每 1 0万人中 5～ 1 5例 ，专家称我国已成高自杀率 国家 ，25%被调查学生想过自杀 ；
,医院内没有精神病房及受过精神专科训练的医护 人员,病人的潜在自杀行为或倾向容易被忽略 ；
焦虑抑郁临床表现
问诊时病人常有的症状
百度文库
•过度警觉 •各种恐怖
焦 •强迫性观念 虑 症
睡眠障碍
激越 坐立不安 注意力减退 惊恐发作 慢性疼痛 胃肠道症状 心胸症状 植物神经症状 过度担心、紧张
•抑郁情绪 •缺乏快感 •体重增加或减少 •兴趣减退
抑
郁
症
临床上,抑郁症与焦虑症的症状有大量重叠, 它们是”姐妹”症状
焦虑抑郁的典型表现
焦虑：包括广泛性焦虑和惊恐发作。表现 为无端恐惧，坐立不安伴植物神经症状或 濒死感。
抑郁：思维抑制、情感低落，活动减少 抑郁还有其它方面的症状如躯体形式症状、
生理功能症状、焦虑症状、精神病性症状 及植物神经症状。
不易识别的抑郁
淡漠突出的抑郁： 伴精神病症状的抑郁： 焦虑症状突出的抑郁： 躯体症状突出的抑郁： 心因突出的抑郁： 躯体疾病掩盖下的抑郁：
但病人往往做的很隐秘，如糖尿病患者悄悄停用胰岛 素，心脏病人停用硝酸甘油，停药后因凶险的并发症 死亡而看起来是疾病的进展死亡，有的成为手术或治 疗后的“找麻烦者”，如明明支架放的很成功，病人 天天诉说胸闷气短、心前区疼痛纠缠着做各种检查。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
抑郁/焦虑障碍患者常因各种情绪相关性躯 体症状，反复求诊于临床各科室，成为基 层医疗资源的高频率使用者
• 症状易与原发疾病相互影响。
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
综合性医院医生对抑郁的识别率相当低1
WHO多中心合作资料显示：
15个国家或地区的内科医生 对抑郁的识别率
55.6%
中国上海的内科医生 对抑郁的识别率
21%
1. 肖泽萍等. 中华医学杂志 1999;79 (5):329-31
不易诊断的焦虑
患者对焦虑症状的忽略： 医生对焦虑症状的忽略： 躯体疾病对焦虑症状的掩盖： 心理因素对焦虑症状的掩盖： 睡眠障碍突出的焦虑：
在临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发 抑郁情绪时，推荐从下列三个方面询问患者是否存在抑 郁症状：
最近心情如何？ 精力如何？易疲劳吗？ 对事有兴趣吗？过去感兴趣的事还有兴趣吗？
因病死亡
34%
存活66%
躯体疾病伴抑郁(182例)
躯体疾病不伴抑郁(109例)
1. Winokur G et al. The lowa 500: Sucicide in mania, depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651
抑郁症的检查与询问
2. 你这段时间的情绪（精神状态）如何？
虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症 状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后， 应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少 会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病 人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过， 如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自 己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛 苦和流泪。
抑郁症的检查与询问
以下方法有助于抑郁识别
Zung抑郁自评量表：是综合性医院最常 用的抑郁筛查量表 通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗*
表中有20条文字，仔细阅读每一条，把 意思弄明白
然后根据最近一星期的实际情况选择适 当的选项
最后计算出总分
抑郁症的检查与询问
1． 你有早醒吗？
许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠 的主要表现——是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒， 还是早醒（凌晨 2～3 点便醒来，再入睡困难）。入 睡困难是焦虑的常见症状之一，早醒往往是抑郁症 病人的特征性症状之一。
鉴于此
联络精神医学得到长足发展； 非专科医生对精神医学兴趣十足； 专科医生进入综合医院； 神经、精神科重新整合； 精神专科医院综合化；综合医院设心理科。
综合医院抑郁/焦虑患者特点
• 重视躯体症状叙述，忽视或不主动叙述 情绪症状；
• 多见主诉为睡眠问题、疲乏及不确定位 置的躯体疼痛、各种躯体不适症状；
•研究发现抑郁/焦虑障碍所花的医疗费用大 约是一般人口的9倍
•抑郁/焦虑状态的持续存在将影响患者的躯 体疾病治疗效果, 损害其生活质量
抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低， 对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复
抑郁导致躯体疾病 的死亡率上升1
自杀8%
因病死亡 65%
存活 27%
[30-40年的随访研究]
自杀高危群体在综合性医院实施自杀行为的病人 有两类群体 :精神疾病和非精神疾病患者。精神疾 病患者如精神分裂症、抑郁症等。
综合医院医生为何应当重视焦虑抑郁症状？
有研究显示：30％的糖尿病患者、40％的中风后患者、 50％的癌症病人、60％的心梗患者符合各类抑郁性障 碍的诊断标准。
继发于躯体疾病的抑郁症或者是对躯体疾病的心理反 应，或者可能是躯体疾病引发大脑某种病理改变的结 果。无论哪种原因，躯体疾病伴发抑郁障碍都会令患 者雪上加霜，使对躯体疾病的治疗依从性更差，康复 期更长，出现医患冲突的可能性更高，医疗花费更多， 病人要承受更多的痛苦，这样病人很容易陷入绝望， 伴发抑郁的躯体疾病患者有更高的自杀率。