哈尔滨铁路局申请异地就医审批表

参保人员异地就医申请表

参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年月日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。

哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知

哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知
一、保险范围
二、医疗服务点
异地居住人员可以选择定点医疗机构就医，也可以自行选择非定点医疗机构就医，但自行选择非定点医疗机构就医时，报销比例会有所降低。

定点医疗机构的选择可以根据自身情况选择，可以根据定点医疗机构的医疗水平、设备设施等因素进行选择。

三、就医费用报销
1.异地居住人员在异地就医时，可以先自行垫付全部医疗费用，然后凭借医院提供的相关票据到当地社保机构进行报销。

报销比例为90%。

2.异地居住人员也可以选择自费结算，即在就医时选择先支付一部分费用，剩下的费用由社保机构直接支付给定点医疗机构。

四、就医流程
2.到达就医地后，可以根据自身情况选择合适的定点医疗机构就医。

4.就医结束后，凭借医院提供的相关票据到当地社保机构进行报销或者直接与医院进行自费结算。

五、特殊情况处理
2.在就医过程中，如果遇到医疗机构违规行为或者服务质量等问题，可以及时向社保机构进行投诉举报。

六、健康管理
七、补充说明
以上就医须知仅为基本要求，具体操作以当地社保机构的相关规定为准。

异地居住人员在异地就医时，建议提前了解目的地的医疗服务情况，做好相关准备工作，以保障自己的就医权益。

事项样表：异地居住就医申请确认

工伤职工异地居住就医申请表
单位名称：中国中铁四局二分局（盖公章）
单位汇总编号：00103602
单位下属编号：00103636
姓名
刘XX 个人编号
联系人
刘XX
电话
工伤时间 1988.07.06 工伤诊断
7987870 138……
身份证号码
450104…………
地址
河南省郑州市中原区中原路220号国贸校小区×栋×单元×号
矽肺二期
伤残等级
护理等级
申请异地居住就医
原因
异地医疗机构情况及就医原因
异地医疗机构名称
退休后随儿子居住
申请人：
时间：
1.河南省人民医院，郑州市XX路X号；2.河南省郑州市中医院，郑州市 XX路X号
申请就医原因
备注经办人：
因矽肺造呼吸困难、肺部感染需要到ＸＸＸＸＸＸＸ医院住院。
申请人：年
月日
负责人：

特殊群体人员异地居住就医登记表

本人（代办人）签字：
年月日
参保地医疗保险经办机构意见
（盖章）
年月日
备注：本表一式两份，本地医疗保险经办机构、个人各执一份。
特殊群体人员异地居住就医登记表
姓名
性别
身份证号
驻异地原因
驻异地地址
省市区（县）街道（乡、镇）
参保地联系人
联系电话
异地联系人
与本人关系
联系电话
应阅知的重要事项：
1.特殊群体人员选择1－3家居住地医疗保险协议管理的医院，作为异地就医定点医院。
2.异地就医定点医院自本地医疗保险经办机构审批之日起，一年内不得变更。一年后异地居住就医登记信息需变更的，应重新填报《特殊群体人员异地居住就医登记表》。
异地就医定点医院：
医院全称：级别；
医院全称：级别；
医院全称：级别。
3.住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；门诊报销需提供门诊病历、原始票据、处方、检查检验报告单等对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。

统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表

赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表定点医院名称：转诊转院审批表编号：No. 职工□居民□
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊连续放化疗或器官移植配型，不需再办理转诊转院手续）。

3、医药费用先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料（医院出具资料每页加盖医院专用章），赣州市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科按我市医保政策审核报销，“异地委托”参保职工交至赣州市医保局按我市医保政策审核报销。

4、未办理转诊审批手续，直接转往外医院治疗产生的医药费用，均不予报销。

5、符合条件转南昌联网医院就医人员必须携带医保证、卡、转院审批表到参保地医保局申领江西省异地就医卡，实行刷卡结算。

6、县至外转诊转院的审批备案时，需提供转院前就医的入院记录、出院小结。

黑龙江省慢特病异地医疗备案流程

黑龙江省慢特病异地医疗备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知-劳社部发[1999]20号

劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知（劳社部发〔１９９９〕２０号）各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局），铁道部部属各单位：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），做好铁路系统各用人单位及其职工参加统筹地区基本医疗保险的有关工作，现将有关事项通知如下：一、铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，统一执行所参保统筹地区的基本医疗保险政策。

基本医疗保险基金由所参保统筹地区社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。

铁路系统各机关、事业单位、工厂、高校及其职工，要直接参加所在统筹地区的基本医疗保险；跨地区、生产流动性较大的运输、施工企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

二、各运输企业一般以铁路分局（总公司）、直管站段的铁路局为单位，集中参加分局、路局注册所在统筹地区的基本医疗保险；中国铁路工程总公司与中国铁路建筑总公司下属的跨地区、生产流动性较大的施工企业一般以工程处为单位参加工程处机关所在统筹地区的基本医疗保险。

三、各有关统筹地区劳动保障部门要在征求以相对集中方式参保的各单位意见基础上，制定异地参保人员的就医管理办法。

要充分发挥铁路系统现有医疗资源的作用，方便参保人员就医与管理。

符合条件的铁路系统医疗机构均可向所在地劳动保障部门申请定点资格。

对取得定点资格的铁路系统医疗机构，允许所在统筹地区所有参保人员选择。

医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。

四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。

哈尔滨医保异地急诊医保报销流程

哈尔滨医保异地急诊医保报销流程医保异地就医是社会保障机构为长期在同一异地生活或滞留的参保人员所设定医保待遇，其目的是让参保人在异地生活，同样可以获得应有的医疗保障。

小编给大家整理了关于哈尔滨医保异地急诊医保报销流程，希望你们喜欢!哈尔滨医保异地急诊医保报销流程一、参保职工在国内出差、探亲、旅游、外出等因急诊需要立即住院的，可以在当地非定点医院进行急求，要求在入院后3个工作日内向医疗保险机构报告。

出院后携带住院的相关资料递交到医保办，经医保办组织专家组鉴定符合急诊急救条件的，可以给予报销。

二、如果是长期须异地居住，可以由用人单位统一办理异地居住备案、变更手续，每年办理一次，办理时间为每年9月份。

备案需持《医疗保险证》、《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险异地安置审批表》和居住地户口或暂住证复印件等材料办理。

异地居住人员可就近选择3家经当地劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的就医医院，并报医疗保险机构备案。

哈尔滨医保在异地看病如何结算异地转诊、急诊、已办理异地就医的在异地发生医疗费用结算，由本人或代办人携带医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件(病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结)，除以上材料外，转诊患者须提供《异地转诊申请表》或转院证明，急诊患者须提供急诊证明，到哈尔滨市医保中心送交报销材料。

经审核后，将《医疗费报销审核凭证》交予本人或代办人，费用结算后，本人或代办人持《医疗费报销审核凭证》和身份证原件到市医保中心领取《医疗费支付凭证》，凭《医疗费支付凭证》到财务部门领取所报销医疗费用。

长期异地居住人员就医须知一、申请长期异地居住就医要求：1、申请人群：达到法定退休年龄并长期居住异地的参保人员。

2、申请材料：①填写完整并由定点医院盖章的《哈尔滨市基本医疗保险长期异地居住定点医疗机构备案表》(一式二份); ②社会保障卡原件及复印件; ③申请人的异地居住证原件及复印件，无法提供异地居住证的，可提供长期异地居住的相关证明。

异地就医回乌登记备案表

3.办理备案时直接备案到就医地（兵直、师）。参保人员根据病情、交通等情况自主选择就医地的定点医疗机构就医。
4.未按规定办理备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地规定办理。
本人 (被委托人）签名
填表日期
经办机构：十一师社会保险事业管理局
经办人:
经办日期:
异地就医回乌登记备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.居民医保
社会保障号码
登记类别
1.新增 2.变1
联系电话2
参保地（兵直、师）
就医地（兵直、师）
温馨提示
1.办理兵团内异地就医备案的参保人可在就医地定点医疗机构持社会保障卡直接结算医疗费用。
2.兵团内异地就医执行参保地报销政策。

异地医疗

返回铁路网络电报签发：徐明达核稿：王晶拟稿人：王晶电话：42487电报等级发送时间电报号发报人一般2014-08-20 14:45医保网电(2014)第7号宋嫔茹主送单位:管内各单位(含工程单位）,局内各部、委、处、室,佳医保办,牡医保办,海医保办,中铁22局哈建集团,中铁23局二公司,集装箱公司,铁通黑龙江分公司,中铁快运,中铁22局集团哈尔滨电务工程分公司,中铁22局6公司,中铁特货哈尔滨营业部,中铁哈建集团五公司抄送单位:离退休管理处报文:关于进行2014年医疗保险异地居住人员申报、审批工作的通知一、异地居住人员需要具备的条件：异地居住人员是指参保单位中退休或离岗休养人员在异地（不含境外）生活一年以上，由原单位进行管理，并已取得居住地户口或暂住证的参保人员。

二、异地居住人员备案手续的办理：1、办理时间：每年9月1日至30日间的工作日。

2、办理程序：①参保人员可在居住地选择3家经当地劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点就医医院，并填写《就诊医院信息登记表》（每家医院填写1份，共3份，详见附表）；②填写《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险异地安置审批表》（一式三份，详见附表）；③将以上《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险异地安置审批表》、《就诊医院信息登记表》交给本单位医保代办员，同时还需要提供居住地户口或暂住证的复印件、原件，医疗保险证；三、办理备案手续后，异地安置人员的门诊、住院就医限定在本人选定的3家定点医院。

异地居住人员在医保办备案后，其医疗保险证、卡在参保地不能使用。

原持有《特殊门诊慢性病医疗证》的参保人员，除肾病透析、恶性肿瘤放化疗及免疫疗法、器官移植术后抗排异检查治疗以及帕金森氏病等四种疾病外，其他病种在办理异地居住备案手续后，其慢性病待遇自动取消。

四、异地居住待遇的取消与变更：参保人员办理异地居住手续后，因居住地改变等原因，需要取消或变更的，需按以下规定办理：1、因病情需要，需要在新的医保年度变更定点医院的，可于每年9月份，重新填写《就诊医院信息登记表》，交单位代办员统一办理；2、需要变更居住地的，应按照《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（哈铁劳卫【2009】62号）规定，在欲变更的居住地居住生活一年以上，并取得户口或暂住证，变更时按照本电报第二条规定办理；3、取消异地居住手续，需持个人申请、办理异地居住手续时个人和单位留存的《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险异地安置审批表》，交单位代办员统一办理，取消异地居住手续后，二年内不得重新办理。

异地定点就医审批表

黑龙江省牡丹江林区参加城镇职工基本医疗保险人员异地定点就医审批表
姓名性别身份证号联系电话医院电话医院电话居住详细地址选定医院(1) 选定医院(2) 参保人员类别居住辖区派出所名称电话
兹证明同志在我辖区长期居住此人在我单位参加城镇居民基本医疗保险，长期在居住，属于所在异地居住一年以上就医人员。居住人：单位盖章经办人：负责人：派出所盖章意见年月日年月日
定点医疗机构意见盖章年月日林区社会保险事业管理局审批意见：
定点医疗机构意见盖章年月日
业务经办人：
稽核人员：审批时间：
主管局长：年月日
说明：１、参保人员异地选择定点医院应是国家公立县级以上医院，可选择两家医院。２、已确定的定点医院必须按基本医疗保险规定为其参保人员就医和提供服务。３、参保人员（家属）报销时须持有复式处方、完整住院病历复印件、消费清单、出院证明、有效票据及本审批表复印件，交由参保人员管理单位到林业社会保险局办理结算核销。４、报销标准及范围按黑龙江省森工系统基本医疗保险有关规定执行。５、参保人员住院３天内须申报林业社会保险事业局，电话0453-3300480 说明：１、参保人员必须在所批准医院就医，若有变更需及时申报，否则费用自理。
2、在牡丹江和哈尔滨居住的参保人员，定点医院指定为牡丹江林管局医院和森工总局医院
注：此表一式二份，一联林业社保局留存，二联职工报销凭证。

工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表模版

XX市工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表
填表说明：
1、本表适用于用人单位进行职工工伤异地就医报备、一至六级工伤职工异地就医报备。

2、用人单位职工异地就医报备医院应当是二级以上当地工伤保险协议医疗机构；一至六级工伤
职工异地就医报备医院应当是当地二级以上医疗保险协议机构。

3、用人单位或工伤职工应当准确填写本表并报所属的市或区社保经办机构核准。

4、工伤职工在报备医院就医发生的符合XX市工伤保险三项目录的费用，由工伤保险基金支付。

5、“异地工伤或医疗保险经办机构意见”一栏，由异地工伤或医疗保险经办机构，对所申报的
工伤、医疗机构是否属当地工伤、医疗协议机构进行确认或证明。

6、用人单位报备多人异地就医的，可另行提供附件。

7、本表一式一份，作为工伤保险待遇核定依据。

异地医疗说明

哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知一、申请异地居住就医要求：1、申请办理异地居住定点医疗机构就医需携带：《哈尔滨市基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请表》（一式二份）、社会保障卡原件及复印件、异地户口或异地暂住证或异地房产证等原件及复印件。

2、申请办理异地居住人员可在居住地选择两所综合医院和一所专科医院做为本人就医定点医院，（并经所选择医院确认盖章）。

异地定点医院一经确定，一年内不予变更，异地就医手续办理满一年后可变更城市或变更医院，在非定点医院发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

3、申请办理异地居住人员需到退休单位或异地居住地社区（街道办事处）进行盖章确认。

4、国家法定退休年龄前的参保人员，不能办理异地居住就医手续。

5、异地居住人员返回我市居住后，应及时办理取消异地就医手续，取消后一年可再次申请办理。

6、参保人在办理完本项手续后，方可入院治疗，未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费，医疗保险基金不予支付。

二、住院医疗费管理：1、异地居住人员在居住地发生的住院医疗费，按哈尔滨市基本医疗保险有关规定执行。

2、参保人患病需在异地定点医院住院治疗时，应在入院起五个工作日内（节假日顺延）登记备案（电话：12333、87383555、网址：）.备案的内容包括：患者的基本情况，治疗医院及联系电话。

3、异地居住人员发生的住院医疗费用先由患者垫付，治疗终结后一年内，携带下列材料到市医疗保险管理中心报销：医疗费报销票据、费用明细（含具体诊疗项目、药品费用、数量和单价并加盖医院专用章）、病历复印件（包括病历首页、病程记录和出院小结等并加盖医院专用章）、患者本人或代办人的哈尔滨银行存折（卡）及身份证原件和复印件、《哈尔滨市基本医疗保险异地居住定点医疗机构申请表》复印件（报送材料一律不退）。

三、个人账户管理：1、本人持身份证和社会保障卡到哈尔滨银行更改社会保障卡上的哈尔滨银行账户的密码（初始密码000 000）。

XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表

附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表
定点医院名称：转诊转院审批表编号：No.
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页脚内容2
注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份。

2、医药费用先先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。

3、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。

委托书
页脚内容3
委托人：身份证号：
被委托人：身份证号：
委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批》委托权限(请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限：自年月日至年月日
委托人（签字、手印）：
被委托人（签字、手印）：
委托日期：年月日
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