一例心衰患者的护理查房

治疗经过
2019.10.23—入院 予患者心电监护，并
完善相关检查
2019.10.27—病情 变化
突发心衰
2019.10.23-27—治 疗
予患者输血治疗
2019.10.29—转院 转入外院治疗
辅助检查
项目
Hb BNP 白蛋白
入院
40 1953
入院第2天 入院第4天 入院第5天
参考范围
49
67
71
45
护理措施：
气体交换受损
措施： （1）休息与体位 （2）给氧:2 – 4 L/min （3）使用血管扩张剂 （4）减少机体耗氧 （5）呼吸状况监测
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体液过多
措施：（1）水肿的评估 （2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维 生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜 过饱。钠盐应低于5g。 （3）使用利尿剂的护理 （4）输液护理: 15-30 gtt/min为宜 （5）皮肤护理
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中毒的处理：
1、立即停用洋地黄； 2、停排钾利尿剂； 3、补充钾盐； 4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠； 5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。
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护理诊断：
气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症 洋地黄中毒
饮水呛咳
1.引起口咽部吞咽障碍原因
（1）中枢神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、 痴呆等 （2）颅神经病变:见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等 （3）口咽部器质性疾病:舌炎、扁桃体炎、咽喉炎等感染性疾病:甲状腺肿;口腔及头颈部 恶性肿瘤或赞生物;口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后。
2.引起食管性吞咽障碍的疾病
①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。 ②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。 ③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）
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ACEI：治疗心衰的基石和首选药物
作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后。 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等。 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终 生应用。 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl,高血钾；低血压 不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经 性水肿等。
强心 利尿 扩血管
休息 限钠 防感染
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常用药物
• 1、利尿剂 • 2、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ) • 3、洋地黄类药物 • 4、磷酸二酯酶抑制剂 • 5、β受体阻滞剂
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用药注意事项：
➢ ①严格遵医嘱用药； ②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰 等病人，易中毒，需慎用，并严密观察； ③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等 联合应用，增加毒性； ④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察 心率和心律变化； ⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。
症状：
▲ 劳 力 性 呼 吸 困 难 ---- 早 期 症
左心衰：肺淤血＋心排量状▲降夜低间阵发性呼吸困难----典
1.呼吸困难
型表现 ▲端坐呼吸----反映心衰程度
2.咳嗽、咯痰、咯血（痰多为白色浆液性泡沫
样、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂导致大
咯血。）
3.心排量不足：（乏力、疲倦、嗜睡少尿等）
①神经肌肉疾病:如贲门失迟缓症胃食管反流病、食管憩室等 ②食管器质性病变:食管瘤等
饮水呛咳
3.衰老
住院老年患者常因急性病入院，身体处于应激状态，加上自理能力较差，全身状况不佳， 容易发生吞咽障碍。从而引起医务人员对老年人吞咽问题的重视
洼田饮水试验
嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，并按不同咽下的呛咳情况
115-150（g/L）
865
893
1460
5-100(pgl/L)
35.3
35.2
40-55（g/L）
➢ 心超检查：左右心房及左室增大，二尖瓣中度，三尖瓣中度关闭不全，中度 肺动脉高压，左心功能减退。
入院后尿量
2500
2000
1500
1000
1000
600 500
0 10-23(10h)
10月24日
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洋地黄制剂的选择
药物 地高辛
毛花苷丙 毒毛花苷K
用药剂量及方式
特点
维持量0.25mg qd
（＞70y或肾功能受损者 0.125mg qd/qod）
中度心衰的维持治疗
0.2～0.4mg 稀释后缓慢静注
0.25mg 稀释后缓慢静注
适用于AHF或CHF加重 （尤伴快速房颤者）
适用于急性心力衰竭
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中毒反应：
800 500
10月25日
系列1
10月26日
2250 10月27日
1820 10月28日
风险评估
项目
Barthel指数 Braden评分 Morse评分
DVT评分
入院
80分 （轻度依赖）
22分
20分 （低度风险）
3分 （高危）
病情变化后
30分 （重度依赖）
15分 （低危）
60分 （高度风险）
3分 （高危）
量、心脏指数及中心静脉压。 • 尿钠肽（BNP） • 冠脉造影（CAG）
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治疗要点：
治疗目标：
1.缓解症状 2.提高生活质量 3.阻断神经内分泌激活和心室重塑 4. 降低心衰死亡率和住院率，延 长病人寿命
治疗原则：
1.积极治疗原发病 2.控制诱因 3.减轻心脏负荷 4.增强心肌收缩力
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治疗原则
49
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活动无耐力
措施： （1）评估心功能状态 （2）制定活动目标计划
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利尿剂：治疗心衰最常用药物 机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓ →静脉回流、肺淤血↓ → 前负荷↓ 适应症：所有心衰伴液体潴留者 常用制剂：
类别
名称
排钾类 噻嗪类
速尿 保钾类 螺内酯
作用部位 远曲小管近端
Henle袢升支 远曲小管远端
每天剂量 25-100mg
20-100mg 20-100mg
心力衰竭 临床表现
护理措施
治疗措施
分级与 检查
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心力衰竭 定义： 各种心脏病
心肌收缩力下降 心排血量减少
肺循环淤血 体循环淤血
是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础
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心衰分类：
急性心力衰竭主要是指由于急 性心脏病变引起心排血量显著、 急骤降低导致组织器官灌注不 足和急性瘀血综合征。临床上 以急性左心衰较常见，主要表 现为急性肺水肿，重者伴心源
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左心衰竭—肺 淤血、组织灌 注不足
以“喘”为主
右心衰竭—体循 环淤血
以“肿”为主
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心功能分级
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
体力活动 不受限
轻度受限 明显受限
丧失
静息状态 症状（疲劳、心悸、气 喘或心绞痛等）
无症状 无症状 无症状 有症状
一般体力活动不引起 心功能 代偿期
日常体力活动引起 Ⅰ度或 轻度心衰
遵医嘱急诊查BNP及血气分析，并请呼吸内科及心内科急会诊，同 时给予速尿利尿、安定镇静，多索茶碱等解痉平喘,予患者留置导尿，密 切观察生命体征。
血气分析组套:PH:7.27 二氧化碳分压:65mHg（O2：2L/min） B型尿钠肽:1460pg/mL;
病情变化
呼吸科会诊意见考虑心衰。 心内科会诊意见考虑心衰合并呼衰。
性休克。
急性心衰
按起病急缓 慢性心衰：最终归宿，主要死因
按发生部位
左心衰 右心衰 全心衰
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慢性心力衰竭
原发心肌损害
基本病因
心脏负荷过重
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重
压力负荷（后负荷）过重
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慢性心力衰竭
诱因：
感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂 等
转归：给予多索茶碱等解痉平喘，半小时后患者情绪逐渐稳定，精神转好，引流 600ml左右澄清小便，症状缓解。
思考
诱发心衰的原因是呛咳还是输血过多？
诱发心衰的原因有哪些？
01 感染：最常见（呼吸道感染） 02 心律失常：各种心律失常均可诱发，尤其心房颤动 03 血容量增加：钠盐摄入过多，输液量过多、速度过快 04 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神紧张 05 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 06 妊娠和分娩：使心脏负荷加重
感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。
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慢性心力衰竭
左心衰：肺淤血＋心排量降低 右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高 全心衰：左＋右
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左心衰发病机理
左心压力增高
肺循环瘀血 心排血量减少
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心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出
急性肺水肿
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体格检查：患者皮肤黏膜苍白，右乳房缺失，见陈旧性手术瘢痕,腹稍平软，全腹 未及明显包块，全腹无压痛、无反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征 (-)，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，移动性浊音(-)，肛门指检可在距肛门 约5cm触及肿块，质地较硬，占据肠腔约1/4周，边界欠清，指套无血染，双下 肢轻度水肿。
低于日常体力活动引起 Ⅱ度或 中度心衰
任何体力活动均加重 Ⅲ度或 重度心衰
按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。